6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко
.pdfСоседко Юлий Иванович
C У Д Е Б Н О - М Е Д И Ц И Н С К А Я Э К С П Е Р Т И З А ПРИ ПЕРЕГРЕВАНИИ ОРГАНИЗМА
Издательство «Юрлитинформ» Москва - 2002
УДК 340.6:616.001.17(075.8) ББК 58я73
С66
Автор: |
Соседко Ю.И. - доктор медицинских наук, профессор, |
|
Заслуженный врач Российской Федерации. |
Рецензент: |
Томилин В.В. - заслуженный деятель науки Российской |
|
Федерации, доктор медицинских наук, профессор, глав |
|
ный судебно-медицинский эксперт Минздрава Россий |
|
ской Федерации. |
Соседко Ю . И .
С66 Судебно-медицинская экспертиза при перегревании организма. М.: О О О Издательство«Юрлитинформ», 2002. 152с.
ISBN 5-93295-043-9
Монография посвящена одной из актуальных и недостаточно изученных проблем судебной медицины - судебно-медицинской диагностике перегре вания организма. В работе рассматривается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе тепловой травмы. По результатам исследования 142 наблюдений из экспертной практики (121 из них - с летальным исхо дом) прослежены обстоятельства возникновения перегревания организма. Представлены материалы клинических проявлений при этом виде травмы с анализом дефектов медицинской помощи. Отдельная глава посвящена мор фологическим изменениям при перегревании организма.
Специальное внимание в работе уделено возможностям судебно-меди цинской диагностики тепловой травмы у живых лиц и при смертельном ис ходе. Предложены методические рекомендации по производств}' этого вида экспертизы.
Монография предназначена судебно-медицинским экспертам, патолого анатомам, работникам правоохранительных органов.
УДК 340.6:616.001.17(075.8)
|
ББК 58я73 |
© Соседко Ю.И., 2002 |
|
ISBN 5-93295-043-9 |
© О О О Издательство «Юрлитинформ», 2002 |
Посвящаю Соседко Людмиле Петровне - жене и единомышленнику
ПРЕДИСЛОВИЕ
Среди причин смерти от несчастных случаев определенное место занимает тепловая травма. Различают три разновидности гипертермии: экзогенная гипертермия, злокачественная и пирогеналовая лихорадка (Павлова Т.В., 1995).
Основными видами гипертермии являются перегревание орга низма и лихорадка. Перегревание наступает при чрезмерном по ступлении в организм тепла или избыточном его накоплении в организме в результате резкого увеличения теплопродукции или искусственного уменьшения теплоотдачи. Лихорадка - эволюционно сложившийся патологический процесс повышения темпера туры тела как реакция на действие пирогенных веществ с пере ходом терморегуляции на другой уровень функционирования (Спорыхина Т. Д., 1990).
Повышение температуры тела наблюдается при выполнении физической работы, эмоциональном напряжении, введении неко торых фармакологических веществ. Анестезиологам известна «злокачественная гипертермия» при наркозе (Бритт Б.А., 1985).
Неблагоприятное воздействие на организм человека высокой температуры окружающей среды возможно при различных об стоятельствах. Прежде всего - это естественные природноклиматические факторы, особенно в летнее время, когда темпе ратура воздуха в различных регионах страны может повышаться до высоких цифр. В условиях жаркого климата температура воз духа достигает 45° С и выше. Такая температура характерна для зон пустынь и субтропиков. Здесь отмечается не только высокая температура воздуха (до 47° С), но и почвы - до 70° С, интенсив-
3
ная солнечная радиация - до 200 ВТ/м2 при малой влажности воздуха - 5-15%. Однако резкое повышение температуры воздуха (до 30° С) в летнее время наблюдается и в средней полосе России, на Дальнем Востоке. Высокая температура внешней среды дейст вует на человека и на многих производствах. Прежде всего - это горячие цеха заводов и предприятий, котельные, шахты; работа пожарных, горноспасателей, поваров. Подвержены тепловому воздействию и военнослужащие во время учебных занятий и при выполнении боевых заданий, в трюмах и в машинных отделениях кораблей, в танках и в другой боевой технике, при несении де журств (Буйнов П.В., Береговкин А.В., 1966). Возможно неблаго приятное воздействие теплового фактора и на людей, исследую щих космическое пространство (Козлов Н.Б., 1990). Перегрева ние организма может наступить в сауне, теплице, во время тури стического похода.
Поэтому не случаен интерес к вопросам профилактики, диаг ностики и лечения гипертермии со стороны специалистов раз личного профиля. К ним относятся и судебно-медицинские экс перты, которые обязаны по заданию правоохранительных орга нов решать вопросы, связанные с отрицательными последствия ми воздействия на организм высокой температуры. Проведенные к настоящему времени научные исследования по судебно-меди цинской экспертизе и патоморфологии тепловой травмы лишь частично восполняют потребности экспертной практики (Корча гина А.А., 1977; Пугачев М.К., 1977; Павлова Т.В., 1995). Требу ют дальнейшей научной разработки вопросы экспертной оценки гипертермии, методики производства судебно-медицинской экс пертизы, клинико-морфологического анализа этого вида патоло гии и дефектов в оказании медицинской помощи.
Изучение изложенных вопросов, на наш взгляд, возможно пу тем всестороннего исследования материалов судебно-медицинских экспертиз. Нами проведен детальный анализ заключений экспер тов по 121 случаю смерти лиц, преимущественно молодого воз раста, от острого перегревания организма. Исследованные за ключения экспертов содержат достаточно полную информацию об обстоятельствах возникновения тепловой травмы, ее клиниче ском течении, методах диагностики и лечения, о морфологиче ской картине. В них имеются данные о недостатках оказания
4
медицинской помощи, ответы экспертов на вопросы органов следствия. Дополнительно были запрошены с мест и исследова ны гистологические препараты, часть из которых вновь изготов лена из имевшегося гистологического архива и окрашена необ ходимыми методиками окраски. Автор неоднократно участвовал в производстве повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз по случаям смерти от перегревания организма. Все это позволило изучить многие аспекты тепловой травмы с момента
еевозникновения и до летального исхода.
Вотдельной главе представлены результаты анализа перегре вания организма у 21 пострадавшего с благоприятным исходом. Эти наблюдения своеобразны по обстоятельствам возникновения теплового поражения и анализ их дополняет полученные сведе ния при изучении случаев со смертельным исходом.
Полагаем, что монография будет полезной не только судеб ным медикам, но и врачам других специальностей, юристам.
Глава 1. Патогенез перегревания организма
Организму человека для нормальной жизнедеятельности не обходимо поддерживать постоянство температуры внутренней среды с помощью специальных систем. Непрерывно функциони руют механизмы, регулирующие образование в организме тепла и его отдачу в окружающую среду. В результате обменных про цессов в организме образуется «эндогенное» тепло. Поступает тепло в организм и извне.
Вырабатываемое в организме тепло отдается в окружающую среду путем излучения с поверхности тела (радиационный спо соб); путем передачи тепла окружающему воздуху (конвекцион ный способ); путем перехода тепла к соприкасающимся с телом предметам (кондукционный способ), испарением влаги с поверх ности тела и во время дыхания. Тепловое равновесие в организме возможно при условии равенства теплообразования теплоотдаче. При тепловом равновесии (температура воздуха - 20° С) отдача тепла конвекцией составляет - 30-38%, излучением - 40-46%, испарением - 20-25% (Кощеев B.C., 1981).
Процесс теплообразования и его интенсивность зависят от по ла, возраста, физической подготовки индивидуума, состояния окружающей среды и других факторов. В состоянии покоя при нормальной температуре окружающей среды отмечаются наибо лее низкие показатели выработки тепла в организме.
Л.Г. Головкин и А.Д. Логунов (1986) структуру теплообмена человека с внешней средой представили в виде уравнения: (М - W ) ± C ± P ± K - E ± S = 0, где М - общие энергозатраты орга низма, Вт; W - затраты энергии на выполнение внешней механи ческой работы (разница М - W составляет теплопродукцию орга низма), Вт; ± С - поступление или отдача тепла конвенцией, Вт;
± Р - поступление или отдача тепла излучением, Вт; ± К — посту пление или отдача тепла проведением (кондукция), Вт; Е - отда ча тепла испарением, Вт; ± S - изменение теплосодержания орга низма Вт • ч.
Повышение температуры внешней среды нарушает нормаль ное течение терморегуляции. В определенных пределах это со стояние компенсируется. Включаются защитные механизмы. На
б
первом этапе избыточное поступление в организм тепла извне компенсируется увеличением теплоотдачи путем более интен сивного кровотока (минутного объема кровотока и его перерас пределения), что влечет за собой увеличение объема циркули рующей крови (ОЦК) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Из внеклеточного пространства дополнительно извлекается жид кость. Спланхнический кровоток уменьшается в среднем с 1,3 до 0,9 л/мин.
Расширение сосудов кожи, входящее в комплекс механизма терморегуляции, сопровождается увеличением испарения воды с поверхности тела (усиленное потоотделение). При дальнейшем повышении температуры воздуха этот механизм теплоотдачи становится превалирующим, а теплоотдача радиационным, кон векционным и кондукционным способами уменьшается. Отдача тепла указанными способами практически прекращается при температуре воздуха 33° С и происходит путем потоотделения и выделения влаги через дыхательные пути.
При температуре окружающей среды 35° С и средней влажно сти человек выделяет до 2-3 л пота в час с соответствующим рез ким возрастанием теплоотдачи.
Организм человека при высокой температуре внешней среды получает большое количество тепла, которое может достичь кри тической величины. Например, в условиях пустыни человек мо жет получить более 300 ккал/ч. Предельный уровень чрезмерного накопления в организме тепла составляет 65-100 ккал и связан с рядом индивидуальных факторов (Ажаев А.Н., 1979; Волович В.Г., 1986).
Тепловые поражения Ажаев А.Н. (1986) рассматривает как следствие двух взаимосвязанных процессов - перегревание и дегидратация организма. По его определению перегревание (ги пертермия) - нарушение теплового баланса, повышение теплосо держания организма. Дегидратация (обезвоживание) - уменьше ние общего содержания воды в организме с повышением потери ее над поступлением и эндогенным образованием. На 99% пот состоит из воды и около 1% приходится на органические и неор ганические вещества. Водно-солевой обмен - один из ведущих факторов в поддержании теплового баланса организма.
Теплообмен организма находится в зависимости от темпера туры окружающей среды, скорости перемещения воздуха, его
7
влажности, атмосферного давления, индивидуальных особенно стей организма.
Факторы, способствующие перегреванию организма, делятся на внешние и внутренние. К внешним относятся: высокая темпе ратура окружающей среды, высокая влажность воздуха, неболь шая скорость ветра (безветрие), нерациональная одежда. Внут ренними факторами являются: физическая нагрузка; функцио нальное состояние организма; индивидуальные особенности ор ганизма; сопутствующие заболевания; ограниченный прием жид кости в условиях высокой температуры внешней среды.
Прежде всего, перегреванию способствуют любые условия*, затрудняющие теплоотдачу: высокая влажность воздуха, непод вижность воздуха, непроницаемая для паров воды одежда. Теп лопродукцию повышают усиленное питание, выполнение мы шечной работы. К числу неспецифических факторов, оказываю щих влияние на развитие перегревания организма, относятся стрессорные реакции.
Одним из ведущих факторов, способствующих тепловому по ражению организма, является высокая влажность воздуха. При температуре воздуха 28-30° С и 100% влажности может насту пить перегревание даже при небольшой физической нагрузке.
При 100% относительной влажности воздуха теплоотдача ис парением фактически прекращается, в то время как при низкой влажности воздуха (20-25%) может длительное время сохранять ся жизнедеятельность даже при 60-65° С (Тилис А.Ю., 1973). 14 случаев смерти от теплового удара описал А.Т. Pearson (1955). Смерть наступила во время сильной жары в Австралии после ливневых дождей. Наблюдается обратнопропорциональная зави симость между высокой температурой воздуха и его влажностью. Смерть пострадавшего может наступить при более низкой темпе ратуре воздуха и более высокой влажности и наоборот.
Дополнительным источником тепла становится нагревающая ся под непосредственным воздействием солнечных лучей одеж да. Вместе с тем, в жаркое время снимать одежду не рекоменду ется, т.к. она защищает кожу человека от прямой и отраженной солнечной радиации и препятствует высушивающему и перегре вающему действию горячего воздуха (Волович В.Г., 1986).
При температуре окружающего воздуха выше 40° С ветер, не охлаждая организм, увеличивает конвективное поступление в организм тепла.
Большую роль при перегревании играют индивидуальные осо бенности организма. В частности, от функциональных свойств организма зависят адаптивные способности человека. В этом пла не в нашей стране были проведены специальные научные иссле дования над различными категориями профессий - шахтерами, летчиками, военнослужащими, добровольцами. Известны работы и зарубежных авторов.
Оказалось, что существенное значение имеет постепенная акклиматизация к высокой температуре. Адаптивные возможно сти организма, безусловно, не беспредельны, но достаточно велики.
Люди, проживающие в странах с жарким климатом, более приспособлены к нему. У них совершеннее система потоотделе ния. Защитным свойством обладает пигментированная кожа. Не все одинаково быстро запускают механизмы терморегуляции для поддержания нормального теплообмена и постоянства темпера туры тела.
Существует понятие о тепловой устойчивости организма че ловека, которое рассматривается как способность организма про тиводействовать перегреванию и способность переносить насту пившее перегревание (Коваленко В.П., Скорняков В.В., 1991).
Тепловая устойчивость человека индивидуальна. Среди инди видуальных факторов, влияющих на тепловую устойчивость, приводятся многие: возраст, пол, физическая подготовка, потреб ление алкоголя, предшествующие перегревания организма (сни жающие устойчивость) и др. Важны акклиматизация, количество потребляемой в условиях жары воды. По данным CD . Henry (1984), в условиях боевых действий на территориях с жарким климатом, военнослужащий должен получать не менее 11 л воды в день.
Показано, что физическая тренированность повышает устой чивость человека к высокой температуре (Зимкин Н.В., 1978; Озолинь П.П., 1984). Устойчивость неадаптированного организма к высокой температуре может быть повышена физической трени ровкой на 20-30%. Тренированные осуществляют более рацио нальные движения, обеспечивающие снижение энергозатрат и
9
теплопродукции. У них более эффективная регуляция сосудистого тонуса, потоотделения и других адаптивных механизмов.
Уровень теплообмена неодинаков у тренированных и нетре нированных лиц. Изучение водно-солевого обмена у них показа ло, что при высокой температуре у физически нетренированных людей уровень натрия и калия в крови понижался, а у трениро ванных - повышался. Значительное снижение электролитов у нетренированных лиц (на 21,1-25,4%) происходит при субмакси мальных физических нагрузках. У тренированных меньше выде ляется натрия и калия, жидкости потовыми железами и через почки (Турсунов З.Т., Турсунова М.А.,1982).
Накоплен большой практический и экспериментальный мате риал, свидетельствующий о положительной роли акклиматизации (адаптации) к высокой температуре окружающего воздуха.
Новожилов Г.Н. и соавт. (1983) проводили исследования теп ловой адаптации в климатической камере и установили, что пре бывание в камере ежедневно по 2 часа в течение 7 дней повыша ло работоспособность физически тренированных людей при тем пературе воздуха 42° С на 80%.
В процессе тренировки вырабатываются наиболее оптималь ные режимы теплорегуляции: активнее функционирует потоот деление (сокращается латентный период, увеличивается количе ство выделяемого пота, интенсивность его испарения), усилива ются обменные процессы в органах теплоотдачи и снижаются - в органах теплопродукции (Агарков Ф.Т., 1962; Соломко П.А., 1965;КарлыевК.М, 1986).
Плахов Н.Н. и Тепина Л.Г. (1988) изучали адаптацию моряков при плавании в низких широтах, которое продолжается от не скольких недель до нескольких месяцев. Исследование проводи лось с целью выявления возможностей по сокращению сроков формирования приспособительной реакции организма моряков. Первая группа работала и отдыхала в судовых помещениях, обо рудованных системами кондиционирования воздуха (СКВ), вто рая группа несла верхнюю вахту и отдыхала в помещениях, обо рудованных СКВ, третья - несла верхнюю вахту и отдыхала в помещениях без СКВ с температурой воздуха 31-35° С и влажно стью 60-90%. В качестве показателя сроков формирования пер вичной приспособительной реакции организма использовалась
10