6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко

Представляют интерес и выводы комиссии экспертов, касаю­ щиеся правильности лечения Ш. При их изложении эксперты вновь вступают в противоречие с другими ими же сформулиро­ ванными выводами, подтверждая правильность диагноза врача о наличии у Ш. «теплового удара». Приводим выдержки из этих выводов: «...В условиях медицинского пункта диагноз «удар сол­ нечный, тепловой, тепловое обезвоживание» был установлен Ш. правильно. Это состояние сопровождалось значительным угнете­ нием деятельности сердечно-сосудистой системы и резким паде­ нием артериального давления. Проведенное в медицинском пункте лечение было направлено на восстановление сердечной деятельности и повышение артериального давления с последую­ щей эвакуацией Ш. в стационар. Оказанную на этом этапе меди­ цинскую помощь Ш. следует признать правильной. Диагноз «злокачественная гипертермия, отек мозга, вторичная печеночнопочечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сер­ дечно-сосудистая недостаточность» в условиях стационара был установлен Ш. на основании достаточно полного клинического обследования правильно. Лечение в условиях стационара соот­ ветствовало установленному диагнозу, было адекватным и пра­ вильным. Один из сопутствующих диагнозов «субдуральная ге­ матома» в стационаре Ш. был установлен ошибочно в связи с наличием у него симптомов поражения центральной нервной системы, что объясняется тяжестью течения основного патологи­ ческого процесса. Это, однако, не повлияло на объем и правиль­ ность лечения...».

Мы не останавливаемся более подробно на решении вопросов о правильности оказания медицинской помощи лицам, постра­ давшим от гипертермии. В каждом конкретном случае имеются свои особенности, обусловленные своевременностью и правиль­ ностью установления диагноза, квалификацией медицинских работников, тяжестью состояния пострадавшего, возможностями лечебного учреждения, куда доставляется больной, и многими другими обстоятельствами.

Наряду с термином «перегревание организма» мы употребля­ ем и такие понятия как «тепловая травма», «гипертермия», подра­ зумевая, что они - синонимы. Вместе с тем, терминология имеет глубокий судебно-медицинский смысл, ввиду того, что одним из

131

наиболее частых вопросов, который ставится на разрешение экс­ пертизы, является вопрос о тяжести вреда здоровью, причиняе­ мой «перегреванием организма».

Естественно возникает вопрос - правомерно ли «перегревание организма» относить к телесным повреждениям. Определение «повреждения» дано в «Правилах судебно-медицинской экспер­ тизы тяжести вреда здоровью» (М., 1997). С медицинской точки зрения под телесными повреждениями понимается «нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологиче­ ских функций, возникающих в результате воздействия различных факторов внешней среды». «Перегревание организма» полностью отвечает положениям приведенного определения. Поэтому пра­ вомерно и понятие «тепловая травма». Но «тепловая травма» - более широкое понятие.

Травма и повреждение несут разную смысловую нагрузку и синонимами не являются. Следует полностью согласиться с мне­ нием Нечаева Э.А. и соавторов (1994) о том, что травма - родо­ вое понятие. Травма - одна, а повреждений может быть несколь­ ко. Указанные авторы в специальной таблице дают смысловое содержание терминов «травма» и «повреждение», которую мы представляем полностью, ввиду их важности и для экспертов (табл. 4). Исходя из изложенного, перегревание организма можно рассматривать и как травму, если брать весь процесс, все условия его развития, последствия в виде клинических симптомокомплексов и исхода. Вместе с тем, это и повреждение - результат чрезмерного теплового воздействия агрессивного фактора на организм при определенных неблагоприятных условиях.

Перегревание организма с тяжелым течением является тяжким вредом здоровью по признаку повреждений, опасных для жизни, которые по своему характеру создают угрозу жизни потерпевше­ го. В случае смерти потерпевшего от перегревания организма, судебно-медицинский эксперт, производивший исследование трупа погибшего, в своем заключении в соответствии с п. 25 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоро­ вью» (1997) указывает, что оно оценивается как тяжкий вред здо­ ровью. При этом соответствующую оценку должно получить оказание больному медицинской помощи. Комиссионно с уча­ стием клиницистов следует установить, не связано ли ухудшение

132

состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказа­ ния медицинской помощи (п.п. 19, 20 Правил).

На разрешение судебно-медицинской экспертизы ставятся и другие вопросы, которые обычно не вызывают особых затрудне­ ний, поэтому мы на них не останавливаемся.

Таблица 4

Смысловое содержание терминов «травма» н «повреждение»

(по Э.А. Нечаеву и соавт., 1994)

2.Результаты взаимодействия 2. Нарушение целостности како­

133

травмы лицами молодого возраста, но разное клиническое тече­ ние гипертермии, что, прежде всего, связано с индивидуальными особенностями организма. В первой группе пострадало 6 человек (двое из них умерли), во второй - 19 (двое из них умерли).

В августе в Московской области проводилось спортивное ме­ роприятие - кросс на 6 км, в котором участвовали юноши 18-20 лет. Температура воздуха достигала +26° С, относительная влаж­ ность - 56-64%, безветрие, температура почвы +27° С. Шесть человек во время кросса потеряли сознание и были доставлены в стационар. Двое из них скончались от последствий тяжелой теп­ ловой травмы (один - на третий день после получения травмы, второй - на пятый день).

Четверо из этой группы пострадавших находились на стацио­ нарном лечении в течение различного времени и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Состояние пострадавших было различной степени тяжести. Во время кросса у них появилась слабость, головная боль, голово­ кружение, тошнота, затем они потеряли сознание. При поступле­ нии в стационар пострадавшие предъявляли жалобы на общее недомогание, слабость, озноб, тошноту, боль в грудных и икро­ ножных мышцах.

Острое перегревание организма у гр-на В., 20 лет, клинически протекало с умеренно выраженной симптоматикой. В больницу поступил с жалобами на головокружение, головную боль, озноб, тошноту, боль в икроножных мышцах. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 72 уд/мин. При клиническом обследовании диагностиро­ ваны приглушенность тонов сердца, признаки дистрофии мио­ карда, симптомы нарушения гемодинамики на уровне микроцир­ куляции, умеренные нарушения функции печени и почек. На 18-е сутки выписан из стационара.

Судебно-медицинский эксперт, производивший экспертизу по этому случаю, острое перегревание организма у В. отнес к лег­ ким телесным повреждениям, повлекшим за собой кратковре­ менное расстройство здоровья продолжительностью более шести суток, но не свыше трех недель (квалификация по Правилам 1978г. выпуска).

У гр-на Ф., 19 лет, состояние при поступлении в стационар, по сравнению с другими, было легче, но тяжелее, чем у В. В стацио-

135

Значительно тяжелее протекало тепловое перегревание у гр-на А., 20 лет, пострадавшего вместе с другими во время кросса. В стационар его доставили без сознания. Состояние тяжелое. Реак­ ция зрачков на свет вялая, судорожные подергивания лица, ко­ нечностей, кожа лица гиперемирована. Неоднократная рвота. Непроизвольная дефекация. Пульс - 148 уд/мин, АД - 100/55 мм рт.ст. Отмечается гипертонус мышц конечностей. Сознание вос­ становилось через 1 час после поступления в стационар. На во­ просы отвечал заторможено. Рвота с примесью желчи. Выражен­ ные гемодинамические расстройства, адинамия. В анализе мочи - белок (3,3 гр/л). На основании результатов биохимических ис­ следований диагностировано нарушение функции печени и по­ чек. В последующие дни состояние расценивалось как тяжелое. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. В соедини­ тельных оболочках глаз - кровоизлияния, внутрикожные гемор­ рагии. Тоны сердца приглушены. Через 10 дней с начала заболе­ вания состояние А., после проведения целенаправленного лече­ ния, постепенно стало улучшаться. Исчезла желтушность склер и кожи. Длительное время отмечал слабость, покалывание в облас­ ти сердца, сердцебиения, боль в правом подреберье. Сохранялась печеночная недостаточность, что подтверждалось биохимиче­ скими анализами. Выписан из стационара через 2 месяца 23 суток с предоставлением отпуска по болезни. Окончательный клиниче­ ский диагноз: «Тепловой удар на фоне физической перегрузки, эндотоксический капилляротоксикоз с множественными геморрагиями, эндотоксическая дистрофия паренхиматозных органов с нарушением их функции».

Судебно-медицинский эксперт, производивший экспертизу, не выявил признаков опасности для жизни «теплового удара» у А. и квалифицировал его по длительности расстройства здоровья.

Показателем значения индивидуальных свойств организма в развитии тепловой травмы различной степени тяжести является вторая группа анализируемых случаев, которые произошли при одних и тех же обстоятельствах. Одновременно от гипертермии пострадало 19 человек. Двое из них умерли. У остальных заболе­ вание завершилось выздоровлением после лечения в условиях стационара. Тепловое поражение произошло при следующих обстоятел ьствах.

137

В Новосибирской области в июне в училище проводилось спортивное мероприятие. Группе курсантов предстояло преодо­ леть бегом дистанцию в 10 км. Стояла безветренная, солнечная погода. Температура воздуха - 23,4° С, влажность - 61%. Во вре­ мя кросса курсанты один за другим стали терять сознание. Двое из участников кросса погибли от тепловой травмы, 17 - достав­ лены в стационар.

14 человек анализируемой группы получили острое перегре­ вание организма легкой степени и их лечение ограничилось пре­ быванием в стационаре не более 11 суток с последующим осво­ бождением от работы на трое суток. Все они были доставлены в один и тот же стационар без сознания. После проведенных ле­ чебных мероприятий сознание у них восстановилось в пределах от 10 мин до 1,5 часов. Клинические проявления перегревания организма у этих лиц были, в основном, однотипными, за исклю­ чением отдельных симптомов. Например, не у всех была четко выраженной неврологическая симптоматика. У отдельных по­ страдавших отмечалось психомоторное возбуждение. У некото­ рых из них - горизонтальный нистагм. Пострадавшие предъявля­ ли жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту. Кожные покровы бледные. Выяв­ лялось снижение АД (до 70/40 мм рт.ст) и учащение пульса (до 102 уд/мин). Пульс слабого наполнения, до нитевидного. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - синусовая аритмия. Явления вегетативной дистонии. Рвота с примесью желчи. Температура тела до +37,5° С. При осмотре глазного дна - слабое венозное полнокровие.

Вся эта симптоматика носила преимущественно функцио­ нальный характер, в результате лечения состояние больных бы­ стро стабилизировалось и они выписывались из стационара без каких-либо клинических проявлений тепловой травмы и небла­ гоприятных последствий.

У троих пострадавших из второй группы наблюдений пере­ гревание организма протекало тяжелее, с более выраженной сим­ птоматикой этой патологии, что потребовало длительного лече­ ния.

В стационар они были доставлены в бессознательном состоя­ нии, в котором находились до двух часов. У одного из этих по­ страдавших тепловая травма протекала с преобладанием мозго-

138

вой симптоматики. Больной находился без сознания около 2-х часов. В течение суток у него сохранялась амнезия на случив­ шееся с ним. Придя в сознание, жаловался на головную боль, слабость, тошноту. При осмотре выявлены горизонтальный нис­ тагм при взгляде вправо, вегетативные расстройства, сглажен­ ность правой носогубной складки, легкое ослабление конверген­ ции. Астенизирован, вял, эмоционально лабилен. Невропатолог диагностировал «дисциркуляторную энцефалопатию, обуслов­ ленную перегреванием организма». Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - «неполная атрио-вентрикулярная блокада II степени с пе­ риодами Семенова-Венкебаха». Нарушения со стороны сердца врачи связали с основным заболеванием. После выписки из ста­ ционара было рекомендовано поликлинике взять больного под амбулаторное динамическое наблюдение.

Гр-на В., 19 лет, пытались в лазарете привести в сознание ме­ дикаментозными средствами. Сделать это не удалось и постра­ давший был доставлен в квалифицированное лечебное учрежде­ ние. У больного гипертермия (38,2° С), непроизвольная дефека­ ция, рвота. С трудом восстановилось сознание. На вопросы отве­ чал односложно, периодически засыпал. Реакция зрачков вялая. Взгляд фиксирует плохо, команды не выполняет. Симптомы Оппенгейма, Бабинского положительные с обеих сторон. Горизон­ тальный нистагм при взгляде вправо, легкая недостаточность VII и XII черепномозговых нервов по центральному типу. Речевое и двигательное возбуждение. Кожные покровы бледные, периоди­ чески возникала рвота. Непроизвольная дефекация. АД - 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации урчит, кишечная перистальтика усилена. При осмотре окулистом - диски зрительных нервов отечные, границы их смазаны, вены полнокровные. На четвертый день пребывания в стационаре в легких прослушивались рассе­ янные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - «диф­ фузные мышечные изменения». В анализе мочи - белок. В тече­ ние нескольких дней в неврологическом статусе сохранялась рассеянная органическая симптоматика. Постепенно состояние больного улучшалось, гемодинамические показатели стабилизи­ ровались. Выписан из стационара через 16 суток. Рекомендовано находиться под динамическим наблюдением врача и воздержи­ ваться от физических нагрузок и пребывания на солнце в течение

139