6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко

Среди прочих инфекционных заболеваний вместо перегрева­ ния организма ошибочно диагностировался и лептоспироз, осно­ ванием для диагностики которого был прежде всего геморраги­ ческий синдром.

Гр-н Ш., 20 лет, во время кросса, при жаркой безветренной погоде потерял сознание. Осмотрен врачом. Пульс - 150 уд/мин. АД - 110/70 мм рт.ст., затем упало до 85/60 мм рт.ст. Температу­ ра тела 40° С. В бессознательном состоянии транспортирован в стационар, где через 40 минут пришел в сознание. Катетером моча не получена. Нарастали явления геморрагического синдро­ ма - множественные геморрагии на коже голени, кровоизлияния в склерах, рвотные массы с прожилками крови и «кофейной гу­ щи», жидкий стул красно-коричневого цвета. Нарастала субэктеричность кожных покровов. Из катетера - по каплям моча крас­ ного цвета. Клинический диагноз: лептоспироз иктеро-гемор- рагическая форма, осложнившийся надпочечниковой, почечной и печеночной недостаточностью; острая сердечно-сосудистая не­ достаточность. Состояние оставалось крайне тяжелым. Вял, сон­ лив, астеничен. На коже груди, нижних конечностях - точечные и сливные, неправильной формы, кровоизлияния. Положитель­ ный симптом «щипка». Печень увеличена в размерах, выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Хоботковый рефлекс. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Температура тела - 39-40° С. Выра­ женный тромбогеморрагический синдром, выраженная постге­ моррагическая анемия, печеночно-почечная недостаточность. Проведен дифференциальный диагноз с лептоспирозом - микро­ агглютинация с лептоспирозными антигенами отрицательная. Это позволило исключить диагноз лептоспироза и выставить новый диагноз на четвертые сутки после начала заболевания: тепловой удар, тяжелая форма, острая печеночно-почечная не­ достаточность, уремия, анемия, ДВС-синдром, миоглобинурийный нефроз, острая двусторонняя очаговая пневмония. На фоне прогрессирования острой почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома, на 11-е сутки после начала заболева­ ния, наступила смерть. По данным судебно-медицинской экспер­ тизы основной диагноз - тепловой удар с выраженным ДВСсиндромом.

61

У некоторых лиц, получивших тепловую травму, среди прочей клинической симптоматики острого перегревания организма, с самого начала отмечались частый жидкий стул, непроизвольная дефекация, что приводило к ошибочной диагностике дизентерии.

Гр-н И., 18 лет, во время занятий в противогазе при темпера­ туре воздуха 34° С потерял сознание. Присутствовавшие при этом отнесли его в тень, стали обливать ему лицо водой, давали ню­ хать нашатырный спирт. Прибывший на место происшествия фельдшер обнаружил рядом с пострадавшим «много каловых масс». Сознание спутанное. Пульс - 120 уд/мин. А Д - 130/75 мм рт.ст. Тонические судороги. Во время доставки в стационар - непроизвольная дефекация. При поступлении в стационар кож­ ные покровы сухие, горячие на ощупь. Непроизвольные мочеис­ пускание и дефекация. Стул жидкий, с примесью крови и слизи. Моча буро-красного цвета, мутная. По заключению невропатоло­ га у больного - интоксикационная энцефалопатия на фоне остро­ го теплового поражения, нельзя исключить острую кишечную инфекцию. Анализы крови: гемоглобин - 166 г/л, лейкоциты - 74x1012, выраженный палочкоядерный сдвиг. Стул по типу «рек­ тальных плевков» с примесью алой крови. Реаниматолог, оказы­ вавший помощь больному, высказал мнение о наличии у него тяжелой дизентерии, которая на фоне перегревания организма привела к развитию бактериального и гиповолемического шока. В реанимационном отделении продолжалось проведение интен­ сивной терапии. Состояние несколько улучшилось. Стал отвечать на вопросы. В частности, сообщил, что тяжело переносил жару, в течение нескольких дней у него был частый жидкий стул (до 1012 раз в сутки) с кровью. К врачу по этому поводу не обращался. Выставлен клинический диагноз: тяжелая дизентерия; тепловое поражение с обезвоживанием; гиповолемический шок; синдром острой полиорганной недостаточности - энцефалопатия, пневмопатия, миокардиодистрофия, гепато-ренопатия, острая печеноч­ ная недостаточность, острая почечная недостаточность в фазе олигоанурии, уремия; ДВС-синдром в фазе коагулопатии потреб­ ления. Состояние резко ухудшилось. Консилиум врачей принял решение провести лапароскопию для исключения внутрибрюшного кровотечения и перфорации полого органа. Отмечено по­ ступление крови по дренажу из брюшной полости. При эндоско-

62

пии обнаружен эрозивный геморрагический гастроэнтерит. На второй день пребывания в стационаре наступила смерть. Из кли­ нического эпикриза видно, что у врачей на первом месте стоял диагноз дизентерии. Патологоанатомический диагноз: общее перегревание организма - острая почечная недостаточность; отек головного мозга, легких; очаговый токсический некроз печени; серозный отек сердца; неспецифический язвенный колит. Бакте­ риологическим исследованием получены отрицательные резуль­ таты на дизентерийную группу. Салмонеллы не выявлены.

Приводим еще одно наблюдение, наглядно демонстрирующее к каким тяжелым последствиям приводит неправильно установлен­ ный диагноз «дизентерии» при остром перегревании организма.

Гр-н Г., 18 лет, прибыв летом в район с жарким климатом, тя­ жело переносил жару. Жаловался на слабость, головную боль, общее недомогание, боль в области пупка, жажду. Отмечалось повышение температуры тела до 40,2° С. 13 июля поступил в стационар. Температура тела 39° С. Пульс - 102 уд/мин. Гипере­ мия щек. Язык обложен белым налетом. В легких прослушива­ ются единичные сухие хрипы. Живот болезнен при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника урчание. Посевы на дезгруппу отрицательные. 27 июля с диагнозом «ост­ рая дизентерия, легкая форма» выписан из стационара. Через неделю доставлен санитарным транспортом в стационар в тяже­ лом состоянии, без сознания. По пути в стационар изо рта шла кровь. В стационар доставлен уже в агональном состоянии. Ренимация - без успеха. Патологический диагноз: тепловой удар, почечный блок, отек головного мозга и легких, мелкоочаговые кровоизлияния под плеврой легких, в слизистой оболочке желуд­ ка, парез тонкого кишечника, кровь в желудке (400 мл), дистро­ фические изменения канальцев почек и паренхимы печени.

В ряде случаев яркая симптоматика со стороны органов пище­ варения вызывала необходимость в диагностическом лапароцентезе или лапаротомии, которые усугубляли состояние больных и оказывались ненужными.

Например, у больного 3., 19 лет, с четким анамнезом, указы­ вавшим на гипертермию (потерял сознание во время маршаброска в летний период при высокой температуре воздуха), отме­ чались рвота, напряжение передней брюшной стенки, вялая пе-

63

роль в неблагоприятном исходе. Налицо низкая квалификация вра­ чей, обследовавших больного на догоспитальном периоде.

Известно, что при перегревании организма происходят опре­ деленные изменения в поджелудочной железе и, в частности, дегрануляция клеток островков Лангерганса (Тюков А.И., 1970). Секреторная функция поджелудочной железы угнетается. Эти нарушения соответствующим образом отражаются на клинике тепловой травмы. При неквалифицированной оценке этих прояв­ лений может быть установлен неправильный диагноз. Примером тому может быть следующее наблюдение.

Гр-н Д., 22 лет, находясь временно в июле в Поволжье, плохо переносил жару. 16 июля почувствовал резкое ухудшение со­ стояния здоровья. Температура тела повысилась до 37,6° С. Поя­ вилась слабость. Стало трудно ходить. На следующий день обра­ тился к врачу. Предварительный диагноз: ОРЗ. Помещен в лаза­ рет. У больного нарастала слабость. Появились сухость слизи­ стых оболочек губ и полости рта, осиплость голоса. Потемнела моча. Иктеричность склер. Тоны сердца приглушены, тахикардия (до 102 уд/мин). В крови лейкоцитоз, С О Э - 30. В анализе мочи - белок, следы сахара. В анализе крови содержание сахара -134 мг %. Больной проконсультирован терапевтом, который диагности­ ровал у него сахарный диабет легкой формы. Больному ввели инсулин. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния, помещен в стационар. При поступлении моча цвета мясных по­ моев. В анализе крови 150 мг % сахара. Клинический диагноз: сахарный диабет; острое отравление; острая почечная недоста­ точность; уремия. В состоянии сопора доставлен в отделение искусственной почки. Гемодиализ. 22 июля скончался. Судебномедицинской экспертизой установлено острое перегревание ор­ ганизма. Неправильно диагностированный в первые дни сахар­ ный диабет не позволил своевременно провести интенсивную терапию по поводу тяжелого течения перегревания организма.

Преобладание в клинике тепловой травмы печеночной недос­ таточности наводило иногда врачей на мысль о пищевом отрав­ лении грибами. Массивный некроз паренхимы печени вводил в

заблуждение и судебно-медицинских экспертов, производивших исследование трупов. Например, представляет интерес следую­ щее наблюдение.

65

К., 22 лет, студент, во время кросса в г. Казани при температу­ ре воздуха 30° С, при безветренной погоде, на 4 км внезапно по­ терял сознание. Срочно был доставлен в стационар. В коматоз­ ном состоянии, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 130 уд/мин. Дыхание прерывистое, 28 - в мин. Акроцианоз. Предварительный диагноз: тепловой удар и острая кишечная интоксикация, гиповолемический шок. В последующем темпера­ тура тела до 40,5° С. Рвота. Тоническое напряжение в мышцах нижних конечностей. Ангиоспазм сетчатки глаз. Коагулопатия. Желтуха. На третий день с начала заболевания наступила смерть. Окончательный клинический диагноз: тепловой удар, злокачест­ венная гипертермия; диффузный отек головного мозга; ДВСсиндром; аспирационная пневмония; внутричерепное кровоиз­ лияние. Патологоанатомический диагноз: острая токсическая дистрофия печени с массивным некрозом паренхимы; ДВСсиндром с микротромбозами и кровоизлияниями во многих орга­ нах и тканях; развивающийся некротический нефроз; отек голов­ ного мозга, легких; катарально-геморрагический энтерит. Ука­ занную патологию, в частности некрозы печени, судебномедицинский эксперт в вероятной форме объяснил отравлением бледной поганкой. Повторная судебно-медицинская экспертиза вывод эксперта об отравлении К. грибами не подтвердила. По заключению комиссии экспертов смерть К. наступила от послед­ ствий острого перегревания организма. Некрозы в печени непо­ средственно связаны с гипертермией организма и являются со­ ставной частью ее патогенеза.

Показателем сложности клинической диагностики и лечения тепловой травмы, обусловленной многоплановостью ее клиники, может быть и следующее наблюдение.

Гр-н 3., 19 лет, участвовал в кроссе на 5 км в июле в Свердлов­ ской области. Почувствовал себя плохо после дистанции в 2 км. Состояние резко ухудшилось после возвращения на спортивную базу. Потерял сознание. Пена изо рта. Пульс - 140 уд/мин. АД по­ степенно падало. Язык прикушен, челюсти плотно сжаты. Созна­ ние было восстановлено врачами машины реанимационной помо­ щи. При поступлении в стационар предъявлял жалобы на голов­ ную боль, слабость, с трудом отвечал на вопросы. Кожные покро­ вы сухие, гиперемированы. Боль в животе. Сильная жажда (почти

66

без перерыва выпил 1,5 л чая). Заключение врачей: «Больной не­ ясен, исключить отравление неизвестным ядом (группа атропина); тепловой удар?» Состояние не улучшалось. Рвота «коричневым содержимым». Анурия. Гипогликемическое состояние. На третий день пребывания в стационаре проведена лапаротомия - выпота в брюшной полости не обнаружено. Сахар в крови по результатам анализа - 5,5 ммоль/л, умеренный лейкоцитоз. На четвертый день с начала заболевания наступила смерть. Клинический диагноз: ост­ рое отравление неизвестным нефро-гепатоксическим ядом с разви­ тием острой печеночно-почечной недостаточности; не исключает­ ся острый панкреатит с развитием острой печеночно-почечной недостаточности, сахарного диабета, латентнопротекающего, с развитием диабетической комы. Патологоанатомический диагноз: общее перегревание организма (тепловой удар) на фоне физи­ ческого перенапряжения; прогрессирующий массивный некроз печени; геморрагический синдром; нефронекроз; ожирение II-III ст.; мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Диагнозы отрав­ ления и сахарного диабета не подтверждены.

В некоторых случаях диагностику затрудняла выраженная мозговая симптоматика, которая является неотъемлемой частью патогенеза острого перегревания организма.

Гр-н Г., 18 лет, потерял сознание во время кросса, пробежав при температуре воздуха 30° С 2,5 км. Сознание потерял в 12.00 часов. При осмотре врачом на месте происшествия, лицо гиперемировано, на губах следы «прокусывания». Дыхание - 28 в мин. Изо рта выделяется кровянистая пена. Пульс - 106 уд/мин. АД - 80/30 мм рт.ст. Зрачки сужены, на свет реагируют. В бессозна­ тельном состоянии доставлен в стационар, где, не приходя в соз­ нание, в 18.20 часов скончался. Вначале был выставлен следую­ щий клинический диагноз: тепловой удар с острой сердечно­ сосудистой и дыхательной недостаточностью, мозговая кома. Однако окончательный клинический диагноз был сформулирован иначе: Острый менинго-энцефалит молниеносное течение. Теп­ ловой удар в качестве основной патологии уже не фигурировал.

В некоторых случаях диагноз «менингит» ставился с самого начала и не снимался до летального исхода. Этому способствова­ ло преобладание в клинике мозговой симптоматики. По поводу основной патологии - теплового удара - лечение практически не

67

осуществлялось и этот диагноз на протяжении всего пребывания больного в стационаре игнорировался.

Гр-н Б., 19 лет, во время занятий под открытым солнцем при температуре воздуха 30° С почувствовал недомогание, слабость. Некоторое время находился в тени. В связи с ухудшением со­ стояния помещен в лазарет, где особого внимания больному не уделялось. Лишь с резким ухудшением общего состояния на 4-й день после начала заболевания был помещен в палату интенсив­ ной терапии стационара. Состояние тяжелое. Пульс - 140 уд/мин. Рвота. Частый жидкий стул. Тоны сердца глухие. Цианоз губ, ушных раковин. Температура тела до 38,7° С. На лице и верхней части туловища - папулезная сыпь. Глубокие рефлексы снижены. Грубый симптом Маринеску. Ригидность затылочных мышц. Двусторонний симптом Кернига под углом 120°. При проверке симптома Ласега и при сгибании ног в коленных суставах - кри­ чал от боли. Ночью видел устрашающие сны, отчего кричал во сне. Первые порции взятого при спинномозговой пункции ликвора - с примесью крови. Диагноз: острый рассеянный энцефало­ миелит? Острый серозный менингоэнцефалит, острая вирусная инфекция. На 10-е сутки госпитализации скончался. Заключи­ тельный клинический диагноз прежний. По заключению судебномедицинской экспертизы, основное заболевание - тепловой удар. Микроскопическим исследованием гистопрепаратов головного мозга выявлены изменения, характерные для острого серозного менингоэнцефалита.

Среди прочих ошибочно установленных диагнозов невроло­ гического профиля фигурирует «эпилепсия».

Гр-н П., 19 лет, во время трехкилометрового кросса при жаре 33е С почувствовал себя плохо. Присел на обочине дороги, по­ бледнел, самостоятельно идти не мог. Его понесли и через неко­ торое время он потерял сознание. Изо рта выделялась пена. АД - 50/20 мм рт.ст. Оказана первая медицинская помощь, после чего доставлен в районную больницу. Без сознания. Холодный пот. Температура тела 40,9° С. Тоны сердца аритмичные, приглуше­ ны. Непроизвольное мочеиспускание. Судороги. Одышка. Рвота. Клинический диагноз: Эпилептический статус. Состояние не улучшалось и на второй день после начала заболевания наступи­ ла смерть. Окончательный клинический диагноз: эпилепсия, эпи-

68

лептический статус, токсический миокардит, гепатит, нефрит. По заключению судебно-медицинской экспертизы у П. имелось теп­ ловое перегревание организма тяжелой степени с гипертерми­ ческим шоком, отеком головного мозга, с сердечно-сосудистой недостаточностью. В больнице диагноз перегревания организма установлен не был, что комиссия судебно-медицинских экспер­ тов объяснила крайне тяжелым состоянием больного и редко­ стью патологии в практике врачей больницы (случай имел место в Свердловской области). Вместе с тем, анамнез происшедшего врачами не был учтен.

Сопутствовавшие гипертермии патологические изменения со стороны головного мозга, почек, легких в некоторых случаях были основанием для неправильного вывода клиницистов о на­ личии у больных субарахноидального кровоизлияния травмати­ ческого происхождения, ушиба почек (например, у одного из больных с целью исключения повреждения почки проводилась ретроградная урография), легких. У части больных врачи не ис­ ключали спонтанный разрыв аневризмы сосудов головного мозга с массивным субарахноидальным кровотечением. Приводим пример из практики.

Гр-н Г., 19 лет, во время марш-броска при высокой температу­ ре воздуха потерял сознание. Доставлен в стационар в состоянии глубокой комы. Непроизвольная дефекация. Катетером выведено 5 мл мочи. Тонус мышц повышен. Ригидность мышц затылочной области. Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Ликвор интенсивно окрашен кровью, вытекает частыми каплями. Блокады ликворных путей нет. По заключению клиницистов - «у больного имеется спонтанное субарахноидальное кровотечение, не исключено вследствие разрыва артериальной аневризмы, на фоне тяжелого перегревания организма, острая почечная недос­ таточность, анурия». У больного появилась рвота с кровью. При эзофагогастродуоденофиброскопии уже на 3-й день заболевания диагностированы эрозивно-геморрагический эзофагит, гастрит, дуоденит с продолжающимся капиллярным кровотечением. На 9-е сутки больной скончался.

При судебно-медицинском исследовании трупа диагноз раз­ рыва аневризмы сосудов головного мозга и массивного субарах­ ноидального кровоизлияния не подтвердился. Гистологическим

69

исследованием обнаружено резко выраженное полнокровие мяг­ ких мозговых оболочек с пердиапедезными кровоизлияниями. Диагностированы тепловая травма тяжелой степени с резко выра­ женными гемодинамическими нарушениями в виде полнокровия внутренних органов и кровоизлияний в них; нефронекроз, отек головного мозга и легких, двусторонняя очаговая пневмония.

При остром перегревании организма нередко с самого начала заболевания возникают изменения со стороны психики, выра­ жающиеся в неадекватном поведении пострадавшего. Поэтому ряд недостатков оказания медицинской помощи непосредственно связан с этими клиническими проявлениями заболевания. Неква­ лифицированная оценка расстройств со стороны нервной систе­ мы и психики больного приводила к неправильной диагностике основного заболевания, отсрочке госпитализации и лечения с соответствующими неблагоприятными последствиями. Демонст­ ративно следующее наблюдение.

Гр-н С, 20 лет, на 3-й день пребывания в районе с жарким климатом, где температура воздуха постоянно держалась в пре­ делах 37-39° С, стал предъявлять жалобы на слабость, головную боль, головокружение, общее недомогание. Вначале ограничивал себе питьевой режим, боясь заразиться инфекционным гепатитом при употреблении сырой воды. Затем чрезмерно много пил. Час­ то были кратковременные потери сознания. За медицинской по­ мощью обратился лишь через несколько дней после начала забо­ левания. При осмотре пульс - 150 уд/мин. АД - 80/40 мм рт.ст. Дыхание затруднено. Говорил возбужденным голосом: «Теперь я знаю, почему мне стало плохо, мне надо много есть, а я не ел уже 5 дней. Ставьте мне систему, мой организм обуглен». Стал тре­ бовать, чтобы его отвезли в больницу. Стонал, метался, говорил, что ему жарко. Много пил воды. Температура тела 37,5° С. Глаза блестят. В этот же день доставлен в стационар с диагнозом «от­ равление форсфорорганическим веществом (дихлофосом)». При поступлении в больницу - возбужден. Постоянно повторял: «Де­ вушка, я пьяный». В отделении носил с собой постоянно воду в различных емкостях, часто мылся в душе. Появились сыпь на коже, кровянистые выделения изо рта с пеной. Рвота. Чувство нехватки воздуха. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Миоз обоих глаз. Осмотрен невропатологом: в сознании, ориен-

70