6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко
.pdfночной недостаточности, фибринолиз с кровотечением и кровоиз лияниями в органы и ткани. Приводим соответствующие примеры.
Гр-н Т., 20 лет, во время занятий в противогазе и средствах индивидуальной защиты при высокой температуре окружающего воздуха потерял сознание. Доставлен в стационар, где к концу первых суток скончался. Поступил в предагональном состоянии. Кожные покровы сухие, бледные. Лицо синюшно-багровое. Ды хание типа Чейн-Стокса. В легких на всем протяжении прослу шиваются сухие и влажные хрипы. АД - 80/50 мм рт.ст. Пульс - 160 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Рвота. Зрачки узкие, с вялой реакцией. Непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Периодически генерализо ванные тонические и клонические судороги. Клинический диаг ноз: тепловой удар, гипертермический шок Ш ст.; гипоксическая мозговая кома; острое нарушение сердечно-сосудистой деятель ности и общего кровообращения; острая печеночно-почечная недостаточность; отек головного мозга и легких. Патологоанатомический диагноз: тепловой удар - резкое полнокровие и отек го ловного мозга; застойное полнокровие внутренних органов; очаго вая эмфизема и отек легких; кровоизлияния под плевру легких и под эпикард, диапедезные кровоизлияния в миокарде; очаговые кровоизлияния в надпочечниках; желтушность кожных покровов.
Гр-н Б., 18 лет, 19 июля в 14.00 часов при температуре воздуха 24,8° С во время занятий по гражданской обороне подвергся ги пертермии. Потерял сознание и в таком состоянии доставлен в стационар. Температура тела 40,3° С. Профузный холодный пот. Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Зрачки широ кие, на свет не реагируют. Сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют. Частота дыханий - 60 в мин. Пульс - 200 уд/мин. АД - 60/0 мм рт.ст. Клонические и тонические судороги. В моче примесь крови. Желудочным зондом из полости желудка извле чена геморрагическая жидкость. В легких прослушивались влаж ные, мелкопузырчатые хрипы. Тотальная арефлексия. Снизился диурез. 20 июля в 4.35 часов скончался (жил 14,5 часов). Клини ческий диагноз: общее перегревание организма; острая дыха тельная и сердечно-сосудистая недостаточность; гипоксия голов ного мозга; церебральная кома; фибринолиз с кровотечением из желудочно-кишечного тракта и почек; двусторонняя гипостати-
51
ческая пневмония; отек головного мозга и легких. Патологоанатомический диагноз: общее перегревание организма (тепловой удар) - отек и резкое полнокровие мягких мозговых оболочек; периваскулярные и очаговые кровоизлияния в мягких мозговых оболочках, под эпендиму желудочков и в вещество головного мозга, эритростазы в капиллярах головного мозга, дистрофиче ские изменения глиальных элементов и отек головного мозга; двусторонняя гипостатическая пневмония; отек легких; паренхи матозная дистрофия, полнокровие внутренних органов; множест венные точечные кровоизлияния под плевру и эпикард; эрозии в слизистой оболочке желудка.
Гр-н Д., 19 лет, 13 июля участвовал в кроссе в районе юга Кавказа. Через 4 км в 16.00 часов почувствовал себя плохо и вне запно потерял сознание. Через 1,5 часа доставлен в медицинский пункт. При поступлении зрачки на свет не реагируют, кожные покровы горячие на ощупь. Дыхание шумное, клокочущее. В полости рта обильная пена. Пульс - 140 уд/мин, слабого напол нения. АД - 95/10 мм рт.ст. Температура тела 42° С. Диагноз: тепловой удар, прекоматозное состояние. Больному были введе ны кордиамин, димедрол, аналгин, кофеин, камфора, полиглюкин с преднизолоном. После введения лазикса через катетер выдели лось 80 мл мочи. Затем ввели строфантин на глюкозе, эуфиллин, гемодез и другие лекарственные средства. Удалось несколько стабилизировать гемодинамику и больного в этот же день в 23.30 часов транспортировали в стационар на санитарной машине. Доставлен в бессознательном состоянии. Температура тела 42° С. Обильная рвота. Дыхание шумное, поверхностное. Кожа горячая на ощупь. Клонические и тонические судороги. Проведены об щее охлаждение организма и другие лечебные мероприятия. АД - 95/50 - 100/60 мм ртст. Пульс - 146 уд/мин. Признаки острой почечной недостаточности. Состояние резко ухудшилось. Появи лась симптоматика ДВС-синдрома, сердечно-сосудистая и дыха тельная недостаточность. 15 июля в 5.55 часов наступила смерть. Клинический диагноз: общее перегревание организма, тепловой удар тяжелой формы; острый отек головного мозга; острая сер дечно-легочная недостаточность; острая почечная недостаточ ность; тромбогеморрагический синдром; начинающийся отек легких. Диагноз подтвержден на секции трупа.
52
Тяжелое течение острого перегревания организма может про текать и в течение нескольких недель с присоединением новых патологических явлений и усугублением первоначальных. Об этом свидетельствуют следующие примеры из практики.
Гр-н Г., 19 лет, прибыв в Узбекистан в июне, в течение дня ра ботал под открытым солнцем. Почувствовал недомогание, поте рял сознание. Судороги, рвота, непроизвольные дефекация и мо чеиспускание. Доставлен в стационар в сопорозном состоянии. Кожные покровы бледные, на коже проявления рассеянного фол ликулита. Пульс - 100 уд/мин, АД - 130/90 мм рт.ст., тоны серд ца приглушены. В легких прослушиваются единичные сухие хрипы, частота дыхания - 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Урчание по ходу кишечника. Стул непроизвольный, водянистый, зловонный. За 6 часов выделилось 400-500 мл мочи цвета мясных помоев. Температура тела 38,6° С. На третий день пребывания в стационаре выставлен диагноз: перегревание орга низма тяжелой степени, токсическая нефропатия, энцефалопатия, гепатопатия, острая почечная недостаточность. Проведен гемо диализ, но после него удерживалась азотемия. Стул - темновишневого цвета. При эзофагогастродуоденофиброскопии в ане мичной слизистой оболочке желудка выявлены изъязвления с точечными кровоизлияниями, покрытыми пигментом темнокоричневого цвета и свертками крови. В просвете желудка боль шое количество содержимого типа кофейной гущи. Препилорическая часть желудка отечная, гиперемированная. Через пилорический жом в просвет желудка из луковицы 12-перстной кишки поступает свежая алая кровь. Луковица 12-перстной кишки за полнена свертками крови, в слизистой оболочке кишки - множе ственные мелкоточечные кровоизлияния. Заключение: язвенный геморрагический эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, осложненные кровотечением, продолжающееся кровотече ние. На рентгенограмме грудной клетки - картина двусторонней абсцедирующей пневмонии, альвеолярного отека. Интенсивная терапия, 14 сеансов гемодиализа не дали положительного резуль тата. Смерть наступила на 19-й день после начала заболевания. Патологоанатомический диагноз: общее перегревание организма - выраженное расстройство гемодинамики с полнокровием внутрен них органов, с очаговыми кровоизлияниями в них, с формированием
53
эрозивного гастрита, деструктивного эзофагита; бронхопневмония; нефронекроз; некрозы в печени; отек головного мозга и легких.
При прогрессировании основного патологического процесса к нему присоединяются различные осложнения инфекционного характера (пневмония, миокардит, гепатит и др.). Наблюдались случаи развития сепсиса. В качестве примера приводим следую щее наблюдение.
Гр-н Р., 19 лет, во время занятий в учебном центре 27 июля при высокой температуре воздуха почувствовал общую слабость и недомогание. Сразу же был освобожден от занятий и несколько часов отдыхал в тени. Состояние постепенно ухудшалось. Дос тавлен в лазарет с жалобами на головную боль, «подкашивание ног». Температура тела 41,2° С. Пульс - 140 уд/мин, А Д - 60/0 мм рт.ст. Тяжело дышал. Появилась бессвязная речь. Двигательное возбуждение, судороги. Пытался выброситься из окна. В этот же день переведен в крайне тяжелом состоянии в специализирован ное лечебное учреждение. При поступлении в стационар кожные покровы влажные, горячие на ощупь. АД - 70/30 мм рт.ст. Тахи кардия (до 180 сокращений в мин). Дыхание частое, неритмич ное. Анизокория. Менингиальные явления. Симптомы печеноч- но-почечной недостаточности. Диагностирован колибациллярный сепсис. Нарастала почечная недостаточность и 29 июля на ступила смерть. Патологоанатомический диагноз: сепсис, септикопиемия - гнойный менингоэнцефалит, гнойники в ткани лег ких, в миокарде, в почках, в печени, в предстательной железе, в коже; интоксикационная острая почечная недостаточность, уре мия (мочевина в крови до 200 мг%); геморрагический синдром: субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в плевре, в перикарде, в слизистой оболочке желудка, кишечника, почечных лоханок, мочевого пузыря; отек и набухание головного мозга; отек легких. По заключению судебно-медицинского эксперта острое перегревание организма Р. привело к резкому снижению защитных свойств его организма, обострило ранее перенесенное им воспаление среднего уха (19 июля был выписан из ЛОРотделения больницы, где проходил лечение по поводу отита).
При тяжелой степени острого перегревания организма проис ходит резкое обезвоживание и истощение организма. В случае
54
t
затяжного течения заболевания отмечается кахексия, как это име ло место, например, в случае смерти X.
Гр-н X., 20 лет, находясь в регионе с жарким климатом, тяжело переносил жару. В течение двух недель жаловался на головную боль, слабость, отсутствие аппетита. После нескольких обращений за медицинской помощью был помещен в стационар, когда потерял сознание. К этому времени у него уже развилась острая почечная недостаточность. За день до госпитализации был осмотрен психиат ром по поводу галлюцинаций. Прогрессировала полиорганная не достаточность. У больного наступила крайняя степень обезвожива ния и истощения организма. Через месяц после поступления в ста ционар больной скончался. Клинический диагноз: тепловое исто щение крайне тяжелой степени, гиповолемический шок III ст., ост рая почечная недостаточность, алиментарная кахексия, полиорган ная недостаточность, гастроинтестинальный синдром, стадия фибринолиза, перикардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
В случаях затяжного течения тепловой травмы в патологиче ский процесс включаются практически все системы и органы. Приводит описание одного из наблюдений.
Гр-н Р., 18 лет, прибыл в регион с жарким климатом. 24 июня обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание. Сообщил, что плохо переносит жару. Температура тела 37,4° С. В течение трех дней находился на лечении с диагнозом «легкая степень перегревания». На четвертый день состояние резко ухудшилось. Температура тела 38° С, апатия, заторможенность. АД - 140/90 мм рт.ст. Доставлен в стационар. При поступлении жалобы на головную боль, слабость, жажду, сухость во рту, жид кий стул. Кожные покровы бледные. Лицо одутловатое, дыхание частое (37 в мин). Пульс - 104 уд/мин, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Сознание спутанное. До этого терял сознание, падал. Речь нечленораздельная. Син дром острой почечной недостаточности в фазе анурии. Энцефа лопатия, гепатопатия, ренопатия. Помещен в реанимационное отделение. Гемодиализ. Выраженный астенический синдром, тахикардия, тахипноэ, анемия. Ведущая патология в клинике - острая почечная недостаточность с азотемией и токсикодисметаболическая полирадикулонейропатия с выраженной миастенией. Больной не мог самостоятельно передвигаться, принимать пищу,
55
оправляться. Переведен в отделение неотложной терапии. Со стояние не улучшалось. Присоединились пневмония с затяжным течением, ларинготрахеит. Развился отек легких и через 2 месяца с момента начала заболевания наступила смерть. Окончательный клинический диагноз: тепловое перегревание организма тяжелой степени с обезвоживанием и острой полиорганной недостаточно стью (энцефалопатия, гепато-нефропатия, миокардиодистрофия, энтеропатия); токсикодисметаболическая полирадикулонейропатия, застоино-гипостатическая двусторонняя пневмония, острая почечная недостаточность, уремия, анемия, легочно-сердечная недостаточность; поверхностные пролежни в области крестца.
Таким образом, клинические проявления перегревания орга низма довольно обширны и определяются как самим патологиче ским процессом, так и вызываемыми осложнениями.
•
-
56
Глава 4. О ш и б к и диагностики и лечения в случаях с перегреванием организма
Диагностика перегревания организма, ввиду сложности пато генеза, тяжести состояния больного, нередко вызывает затрудне ния у врачей. Об этом свидетельствует довольно высокий про цент ошибок, допускаемых при установлении диагноза и лечении пострадавших.
Проведенный нами анализ дефектов медицинской помощи по казал, что они выявлены в 39 из изученных наблюдений (32,2%). В большинстве из этих случаев (в 31 из 39) имели место дефекты диагностики, что отрицательно отражалось на своевременности оказания медицинской помощи и ее объеме.
Основные причины дефектов диагностики - невнимательное отношение к больному (к его анамнезу, жалобам, клиническим проявлениям гипертермии), неполноценное обследование, недос таточная квалификация врачей, отсутствие настороженности и опыта лечения таких больных (особенно в регионах, где тепловая травма встречается редко).
Во многих случаях коматозное состояние больного, симптомы острой печеночно-почечной недостаточности, желудочно-кишечные расстройства и другие проявления, обусловленные тепловой трав мой, являлись основанием для ошибочной диагностики острого от равления тем или иным отравляющим веществом (или «неизвестным ядом») или инфекционного заболевания. Реже необоснованно вы ставлялся диагноз травмы головного мозга, ушиба легких и почек.
Ошибочная диагностика, как правило, влекла за собой и не правильное или неполноценное лечение больного.
В 5 случаях при обоснованно установленном предварительном диагнозе «перегревание организма» тяжесть состояния постра давших была недооценена и они поздно госпитализировались (задержка с госпитализацией до 6 суток), фактически уже в кома тозном состоянии.
Своевременное и правильное диагностирование острого пере гревания организма и адекватное лечение имеют существенное значение в исходе данной патологии. Необходимо учитывать, что начало заболевания не всегда бывает демонстративным, но тя-
57
жесть состояния больного быстро прогрессирует и в течение пер вых - вторых суток может наступить смерть. Приводим одно из таких наблюдений.
Гр-н Т., 20 лет, в июле поступил в лазарет с жалобами на вы сокую температуру тела (37,8° С), диспептические явления. При пальпации живота отмечалась болезненность в эпигастральной и в левой подвздошной областях. Жидкий стул. Клинический диаг ноз: функциональное расстройство желудка. На следующий день
-жалобы на головокружение, отсутствие аппетита. АД - 100/60
ммрт.ст. Через день состояние резко ухудшилось. Температура тела 41° С. АД - 60/40 мм рт.ст. Одышка. На фоне прогресси рующей сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
По заключению судебно-медицинского эксперта смерть Т. насту пила от общего перегревания организма, сопровождавшегося отеком головного мозга, острой почечной недостаточностью. Клиницистами этот диагноз не был установлен.
Для острого перегревания организма типична сложная сим птоматика со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и нерв ной систем, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, что нередко ставит врачей в тупик. Не случайно довольно часто оши бочно диагностируются различные инфекционные заболевания (брюшной тиф, дифтерия, дизентерия и др.), отравления. В этом плане показательны следующие наблюдения.
Гр-н С, 19 лет, в июне в пределах 10-15 минут находился в противогазе, затем по команде снял его. Внезапно побледнел, стал заговариваться. Потерял сознание. Окружающие побрызгали ему на лицо водой, дали вдыхать нашатырный спирт. С. очнулся, поднялся на ноги. Кожные покровы горячие на ощупь. Через ко роткое время впал в коматозное состояние. Доставлен в стацио нар. АД - 40/0 мм рт.ст. Пульс - 148 уд/мин. Двигательное воз буждение. Цианоз. Живот при пальпации напряжен. Непроиз вольная дефекация. Предварительный диагноз: отравление глауцином. Проведено промывание желудка. Состояние не улучша лось. Высокая температура тела. Микрогематурия. Признаки острой почечной недостаточности. Лимфостаз левой верхней конечности. Геморрагический диатез. По данным коагулограммы - ДВС-синдром I ст. В ликворе кровь. Отек головного мозга с частичной блокадой ликворных путей. На четвертый день после
58
v
начала заболевания наступила смерть. Окончательный клиничес кий диагноз: анафилактический шок, возможно, лекарственного генеза. Перегревание организма при жизни больного не было диаг ностировано и установлено лишь судебно-медицинским экспертом.
Гр-н Б., 18 лет, в летнее время обратился в медсанчасть с жало бами на слабость, жидкий стул. С диагнозом «кишечная инфекция» оставлен в лазарете. Серьезного внимания больному не уделялось. На 5-й день внезапно потерял сознание. К этому времени у него уже развились отчетливые клинические проявления острой почеч ной недостаточности (нарастали показатели мочевины, остаточно го азота в крови, олигоурия, гемоконцентрация, изменения в моче). Температура тела поднялась до 39,3° С. Доставлен в городскую больницу с диагнозом «токсическая кома неясного генеза, острая почечная недостаточность». Санитарной авиацией транспортиро ван в нефрологический центр. Сразу же проведен сеанс гемодиали за с последующей ультрафильтрацией. Не приходя в сознание, через двое суток скончался. Окончательный клинический диагноз: острое отравление неизвестным ядом, химический ожог пищевода, желудка; тепловое перегревание, гиповолемический шок, острая печеночно-почечная недостаточность, токсический гепатит, миокардиодистрофия, отек легких, острая сердечно-сосудистая недос таточность. Патологоанатомический диагноз: тепловое перегрева ние организма; множественные очаговые кровоизлияния в вещест ве головного мозга, в околосердечной сумке, под эпикардом, под фиброзной капсулой почек, под плеврой легких, в слизистой обо лочке лоханок почек, мочеточников; дистрофические изменения внутренних органов; отек головного мозга и легких. Посмертно проведенным бактериологическим исследованием различных от делов тонкого и толстого кишечника, желчи патогенных микробов кишечной группы не обнаружено.
В данном случае врачи не оценили должным образом началь ные проявления заболевания, не выяснили анамнез, в котором имелось четкое указание на воздействие на неадаптированный к условиям жаркого климата организм высокой температуры.
Гр-н А., 18 лет, работал на территории с жарким климатом. В течение 6 суток чувствовал недомогание, слабость. Жаловался на головную боль, носовое кровотечение. Обратился за медицин ской помощью, но в течение четырех суток находился на амбула-
59
торном лечении с диагнозом «ОРЗ». В связи с резким ухудшени ем состояния здоровья на носилках доставлен в стационар. Предъявлял жалобы на сильную головную боль, озноб, боль в животе. Температура тела 38,6° С. Свое заболевание связывал с перегреванием на солнце. Тем не менее, с диагнозом «копростаз» после промывания кишечника был выписан из стационара. Через трое суток с диагнозом «вирусный гепатит», в тяжелом состоя нии, госпитализирован в инфекционное отделение больницы. Заподозрено «тифо-паратифозное заболевание», диагностирован «инфекционный токсический шок». На следующий день тяжелое состояние больного связали с «гиперосмолярной дегидратацией». Через день больной скончался. Патологоанатомический диагноз - общее перегревание организма: выраженный геморрагический синдром - множественные субплевральные кровоизлияния в лег ких, мелкие, местами сливающиеся, кровоизлияния в ствол го ловного мозга, субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлия ния в слизистую оболочку пищевода, желудка, кишечника, по чечных лоханок, в околопочечную клетчатку, соединительные оболочки глаз; множественные эрозии в слизистой оболочке же лудка; отек и набухание головного мозга, выраженный отек лег ких; выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов. Причина смерти - острое перегревание организма, ос ложнившееся острой почечной недостаточностью и кровоизлия нием в стволовой отдел головного мозга. По заключению судеб но-медицинского эксперта, острая гипертермия привела к срыву приспособительных механизмов организма, резкому расстрой ству кровообращения в системе микроциркуляции с нарушением постоянства внутренней среды.
В приведенном наблюдении, несмотря на анамнез и выражен ную симптоматику острого перегревания организма, правильный диагноз, в течение 9 суток наблюдения за больным, установлен не был. Имела место поздняя госпитализация. Ошибочно диагно стировано инфекционное заболевание. Необходимого лечения больной не получил. Недостатки оказания медицинской помощи А. обусловлены невнимательным отношением к больному и не достаточной квалификацией врачей. Между дефектом медицин ской помощи и наступлением летального исхода имеется при чинная связь.
60