6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко
.pdfсиндром, гемодинамические нарушения и др.)- В окончательный клинический диагноз в качестве основной патологии вынесен «Тепловой удар». «Психический инфантилизм» в этом диагнозе не фигурирует, ввиду не подтверждения его объективными дан ными. Больной до получения тепловой травмы неоднократно подвергался медицинскому обследованию (в том числе и невро патологом и психиатром) и у него каких-либо отклонений со сто роны психической сферы не диагностировалось.
К сожалению, и судебно-медицинский эксперт не дал объек тивной оценки состоянию М., отказавшись (со ссылкой на «не компетентность») оценивать у него неврологическую и психиче скую симптоматику, несмотря на то, что ему не запрещено при влекать к участию в экспертизе через следователя необходимых опытных врачей - клиницистов. Эксперт не отрицал наличия у М. острого перегревания организма, но не стал определять тя жесть вреда здоровью тепловой травмы. Судя по содержанию выводов заключения, эксперта смутил диагноз психиатра. Не случайно он высказал следующее мнение в одном из своих выво дов: «Решение вопроса о психических расстройствах у М. и о влиянии их на степень тяжести имевшихся у него телесных по вреждений не входят в компетенцию судебно-медицинского экс перта, в связи с чем не представляется возможным дать оценку степени тяжести имевшихся у М. телесных повреждений».
По-видимому, приведенный вывод является, прежде всего, свидетельством некомпетентности эксперта в вопросах этиопатогенеза тепловой травмы и нежелания воспользоваться компе тентностью квалифицированных клиницистов. Диагноз, установ ленный у М. психиатром, сам по себе требовал для объективиза ции и уточнения проведения дополнительных исследований. Эксперту необходимо было потребовать у следователя, назна чившего экспертизу и поставившего на разрешение экспертизы вопросы о психическом состоянии М., медицинские документы с данными об обследовании и лечении М. до гипертермии и до биться привлечения к экспертизе соответствующих клиницистов.
Клиническое течение тепловой травмы в описанных случаях не имело в полном объеме всех тех проявлений, которые наблю дались в случаях с летальным исходом. Тем не менее отмечались начальные проявления практически всех основных симптомо-
141
комплексов, характерных для перегревания организма (наруше ния кровообращения и дыхания, энцефалопатия, расстройства функции печени, почек, органов пищеварения, геморрагический синдром и др.). Эти симптомы не достигли тяжелой степени и носили обратимый характер. Благоприятный исход в значитель ной степени был предопределен быстрой госпитализацией по страдавших и своевременным оказанием квалифицированной медицинской помощи.
Оценивая тяжесть вреда здоровью при гипертермии, нельзя ограничиваться только учетом срока пребывания пострадавшего в стационаре. После выписки его из стационара в течение неко торого времени остаются последствия перегревания организма, чаще в виде астенического синдрома, затрудняющего работоспо собность, или вынуждающего пострадавшего находиться на ам булаторном лечении. Стадия морфологического и функциональ ного восстановления требует определенного времени и зависит от тяжести теплового поражения. Отмечено, что у лиц, перенес ших гипертермию, длительное время могут быть изменения со стороны центральной нервной системы. У них наблюдаются па резы, параличи, судорожные подергивания мышц, страх, ослаб ление памяти, чувство страха и даже прогрессирующее слабо умие (Козлов Н.Б., 1990).
Лица, ранее перенесшие тепловую травму, более чувствитель ны к повторному воздействию высокой температуры на орга низм, что также важно учитывать при производстве судебномедицинской экспертизы.
•
142
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Ошибочно полагать, что вопросы профилактики, диагностики и лечения гипертермии актуальны только для районов с жарким климатом. Полученные нами данные на основе анализа практиче ского судебно-медицинского материала свидетельствуют о дос таточно широкой географии тепловых поражений - от южных регионов страны до Сибири, Дальнего Востока и Заполярья.
Для возникновения острого перегревания организма необхо димы определенные условия, которые могут сложиться при раз личных неблагоприятных ситуациях. Среди пострадавших значи тельную часть составляют лица молодого возраста, которые при нимают активное участие в спортивных мероприятиях, в произ водственной деятельности, нередко связанную с тяжелой физиче ской нагрузкой, различными техническими средствами. С давних пор проблема профилактики гипертермии особенно важна для отдельных профессий - шахтеров, пожарных, военнослужащих (Яковенко В.А., 1949).
Тепловую травму нельзя рассматривать изолированно с пози ции одной какой-либо медицинской специальности. Ставя перед собой задачу изучения судебно-медицинских аспектов гипертер мии, невольно приходится исследовать ее всесторонне: этиоло гию, патогенез, клинические и морфологические проявления, исход, ошибки диагностики и лечения. Не безразличны для су дебных медиков и вопросы профилактики тепловых поражений.
Перегревание организма относится к патологии, обычно воз никающей в экстремальных условиях. Ее развитию способствуют многие сопутствующие высокой температуре внешней среды факторы. Быстрее оно возникает при физической нагрузке. Су щественное значение имеют функциональное состояние организма в момент воздействия теплового агента и индивидуальные особен ности организма. В 1934 г. Бабский Е.Б. и соавт., изучая условнорефлекторную деятельность у собак при повышении температуры тела, установили, что ответная реакция организма на высокую температуру окружающей среды во многом зависит от индивиду альных особенностей животного и типа нервной системы. Это на шло подтверждение и в результатах наших исследований.
143
Перегревание организма может с самого начала принять тяже лую форму с комой и прогрессивным ухудшением состояния больного, из которого не всегда удается его вывести даже при квалифицированном проведении лечебных мероприятий. Вместе с тем, чем раньше осуществляется адекватное лечение, тем бла гоприятнее течение тепловой травмы и ее исход. В других случа ях гипертермия развивается как бы «исподволь» с постепенным нарастанием симптомов заболевания. Первые скудные признаки перегревания организма бывают обманчивыми и врачам, к кото рым обращается пострадавший, не следует ими пренебрегать. Вслед за ними может развиться типичная клиника теплового по ражения с тяжелым течением. На первом этапе превалируют про явления шока, коллапса, с выраженным расстройством гемоди намики, прежде всего на уровне микроциркуляции, с крайним напряжением адаптивных процессов с последующим включени ем в патологический процесс новых органов и систем. Клиниче ское течение острого перегревания организма непредсказуемо и определяется тяжестью тепловой травмы, глубиной поражения жизненно важных функций, способностью организма противо стоять агрессивному агенту.
Перегревание организма представляет собой травматическую болезнь с характерным клиническим симптомокомплексом, прояв ляющимся приспособительными (функциональными) и патологи ческими взаимосвязанными изменениями на уровне целостного организма. Практически нет ни одного органа, который не был бы вовлечен в общую патологию. Каждый из клинико-морфоло- гических симптомокомплексов перегревания организма является не самостоятельной категорией, а составной частью единого пато логического процесса, его непосредственным проявлением. Имен но такой подход к тепловой травме должен определять тактику диагностики и лечения пострадавших, потому что отдельно взятые симптомы неспецифичны и наблюдаются при самых различных остроразвивающихся травматических процессах. Лишь в совокуп ности они создают конкретную нозологию. Не случайно клиници сты, да и морфологи, вынуждены дифференцировать перегревание организма с отравлениями, аллергическим шоком, остро проте кающими инфекционными заболеваниями (Пукач Л.П., 1975). Очевидно также, что одного симптоматического лечения, вслепую,
144
в случаях, когда диагноз перегревания организма не установлен, недостаточно.
Безусловно, эту проблему нельзя считать исчерпанной. Углуб ленное исследование механизмов развития экстремального со стояния при экзогенной и комбинированной гипертермии в по следние годы еще раз подтвердило сложность этого процесса (Новиков B.C., Горанчук В.В., Шустов Е.Б., 1998). При гипертер мии происходит дезинтеграция всей иерархии компенсаторных процессов: от системного до субклеточного уровней. Тепловая неустойчивость организма обусловлена снижением функцио нальных резервов эндокринной системы, лабилизацией мембран ного аппарата клеток, нарушениями антигенно-структурного гомеостаза. Активация механизмов терморегуляции происходит по закономерностям стресс-реакции, гипертермия ведет к цен трализации взаимосвязей показателей гемодинамики, метаболиз ма и психофизиологических функций. Механизмы физической и химической терморегуляции не в состоянии обеспечить теплоот дачу из-за развития тканевой гипоксии. В эксперименте выделено 15 ведущих биохимических и иммунологических факторов, ха рактеризующих компенсаторно-приспособительную реакцию организма на чрезмерное тепловое воздействие.
В нашу задачу не входило изложение всех особенностей па тофизиологических изменений, происходящих в организме при гипертермии. Эти вопросы достаточно полно изложены в специ альной литературе. Нами проанализированы заключения судеб но-медицинских экспертов, исследованы гистологические препа раты органов и тканей из трупов, погибших от тепловой травмы, на основе современных представлений об этиопатогенезе этой патологии. Это позволило выяснить на конкретном практическом материале обстоятельства возникновения острого перегревания организма, факторы, способствующие его развитию, клиниче скую и морфологическую картину, недостатки клинической ди агностики и лечения, экспертные ошибки. Предложены методи ческие рекомендации по производству этого вида судебномедицинской экспертизы. От судебно-медицинского эксперта требуется хорошее знание этиопатогенеза и танатогенеза тепло вой травмы, умение квалифицированно оценить исходные дан ные и прийти к мотивированному заключению.
145
Б И Б Л И О Г Р А Ф И Я
Агарков Ф.Т. К проблеме изыскания методов повышения устойчиво сти организма к неблагоприятному действию высокой температуры: Автореф. дис... докт. мед. наук. - Л., 1962. - С. 30.
Ажаев А.Н. Физиолого-гигиенические аспекты действия высоких и низких температур. - М.: Наука, 1979. - С. 264.
Ажаев А.Н. Гигиена труда летного и инженерно-технического соста ва в районах с жарким климатом // Авиационная медицина: Руководство. / Под ред. Н.М. Рудного, П.В. Васильева, С.А. Гозулова. - М.: Медици на, 1986.-С. 166-173.
Ажаев А.Н., Зорилэ В.И., Кольцов А.Н. Тепловое состояние орга низма и работоспособность операторов в условиях высоких температур окружающей среды // Воен.-мед. журн. - 1988. -№ 8 - С. 50-52.
Александров И.С. Влияние гипертермии на высшую нервную дея тельность // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1940. - Т. 9, № 2-3. - С. 129132.
Бабаева А.Х., Сеферова Р.И., Иванова О.И. Окислительновосстановительные процессы в печени при действии на организм высо кой внешней температуры // Известия А.Н. Турк. ССР биол. наук. - 1984.-№3.-С.41.
Бабский Е.Б. и соавт. Условно-рефлекторная деятельность собак по сле пребывания в условиях высокой температуры внешней среды // Тр. ин-та по изучению проф. болезней им. В.А. Обуха. - М, Л., - 1934. - Вып. 1.-С. 104-108.
Багрова Н.Д. Устойчивость организма неадаптированного человека к высокой температуре // Физиология экстремальных состояний и инди видуальная защита человека: 1 Всесоюзн. конф. Тезисы докладов. - М., 1982.-С. 55-56.
Барабаш В.Л. Неврологические аспекты теплового удара // Медикус (Военно-медицинское приложение к журналу «Вооружение, политика, конверсия»).- 1995.-№ 1 - С . 9-11.
Бобков Ю.Г. Фармакотерапия нарушений обмена при гипертермиче ском воздействии // Физиология экстремальных состояний и индивиду альная защита человека: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982.-С. 60-61.
Богомолец А.А. К вопросу о патогенезе и индивидуальной профи лактике гипертермической аутоинтоксикации организма // Избр. труды. -Киев, 1958.-Т. З.-С. 96-97.
Бондарев Д.П., Стунжас Н.М. Некоторые физико-химические показа тели крови и эритроцитов в условиях острого перегревания организма. - Смоленск, 1985.-С. 14.
146
Бондарев Д.П., Козлов Н.Б. Соотношение энергетического обмена, содержания Na+ и К+, активности Na, К-АТфазы в эритроцитах с их объемом и формой в условиях перегревания организма // Вопр. мед. хим. - 1988 - Т. 34. - Вып. 5. - С. 87-90.
Бритт Б.А. Злокачественная гипертермия // Осложнения при анесте зии. / Под ред. Ф.К. Оркина, А.Х. Купермана. - М.: Медицина, 1985. - С. 245-278.
Буянов П.В., Береговкин А.В. О влиянии на организм человека сис тематического воздействия высоких температур // Воен.-мед. журн. - 1966.-№ 11-С. 40-44.
Волович В.Г. Выживание в пустыне // Авиационная медицина: Руко водство. / Под ред. Н.М. Рудного, П.В. Васильева, С.А. Гозулова. - М.: Медицина, 1986.-С. 530-534.
Головкин Л.Г., Логунов А.Д. Одежда и теплообмен человека с окру жающей средой // Авиационная медицина: Руководство. / Под ред. Н.М. Рудного, П.В. Васильева, С.А. Гозулова. - М.: Медицина, 1986. - С. 207-211.
Городинский С М . Средства индивидуальной защиты для работ с ра диоактивными веществами. - М.: Атомиздат, 1979.
Забросаева Л.И. Влияние высокой внешней температуры на состоя ние липидного обмена в некоторых тканях и сыворотке крови крыс // Некоторые вопросы патобиохимии и гистопатологии перегревания. - Смоленск, 1970.-С. 33-41.
Захаров Ю.М., Чирков В.В. Перегревание и кровообращение орга низма // Бюл. Сиб. отд. А М Н СССР. - 1984. -№ 3. - С. 35.
Зимкин Н.В. Роль физического развития и физической подготовки в повышении эффективности физического и умственного труда // Физио логические основы повышения эффективности труда. -Л.: Наука, 1978. - С. 66-78.
Иванов К.П. Терморегуляция у человека в норме и при экстремаль ных условиях // Физиология экстремальных состояний и индивидуаль ная защита человека: 1 Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982. - С. 17-19.
Ивашкин В.Т., Луфт В.М., Резунов А.А., Голуб В.И., Попов Д.Т. При чины и механизмы развития синдрома дефицита массы тела у военнослу жащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности // Во- ен.-мед. журн. - 1991. - № 7. - С. 21-25.
Каньшина Н.Ф., Полянский В.И. Патологическая диагностика син дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Методическое письмо. -М., 1981.-С. 16.
Карлыев К.М. Адаптация к высокой температуре // Физиология адап тационных процессов. - М.: Наука, 1986.-С. 305-361.
147
Коваленко В.П., Скорняков В.В. Физиолого-гигиенические аспекты повышения тепловой устойчивости человека (Обзор литературы) // Во- ен.-мед. журн. -1991.-№ И - С . 39-41.
Козлов Н.Б. О влиянии высокой температуры внешней среды на со держание сахара в крови и кислотно-щелочное равновесие в животном организме// Вопр. мед. хим. - 1955.-№ 5. - С . 319.
Козлов Н.Б. Аммиак, его обмен и роль в патологии. - М., 1971.-С. 127.
Козлов Н.Б., Забросаева Л.И., Лейтман М.Б. Усовершенствованный метод количественного определения гидроперекисей липидов, измене ние их содержания в тканях при воздействии на организм высокой внешней температуры//Вопр. мед. хим. - 1980.-№ 1.--С. 130-133.
Козлов Н.Б. Гипертермия: биохимические основы патогенеза, про филактики, лечения. - Воронеж: Изд. Воронежского университета, 1990. - С . 104.
Корчагина А.А. Содержание гликогена в миокарде при перегревании организма // Материалы расширенной научно-практической конферен ции Белорусского и Смоленско-Брянского научных обществ судебных медиков: Тезисы докладов. - 1977. - С. 234-235.
Кощеев B.C. Физиология и гигиена индивидуальной защиты челове ка от холода. - М: Медицина, 1981. - С. 287.
Крюков В.Н. Спортивная травма // Судебно-медицинская травмато логия: Руководство. / Под ред. А.П. Громова. -- М.: Медицина, 1977. - С. 331-340.
Макаренко Т.Г. и соавт. Электрофизиологические и биохимические сдвиги в миокарде перегретых животных // Патобиохимия и гистопатия перегревания. - Смоленск, 1978.-С. 14-26.
Мкртчян О.З., Рубин В.Ф. Мозговой кровоток и периферическое кровообращение в условиях острого перегревания организма // Физио логия, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения. - Ереван, 1984.-С. 113.
Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минновзрывная травма. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 488.
Новиков B.C., Горанчук В.В., Шустов Е.Б. Физиология экстремаль ных состояний. - СПб.: Наука, 1998. - С. 247.
Новожилов Г.Н., Сильченко К.К. Азотистый обмен при тепловом стрессе//Физиология человека.- 1983. - Т . 9, № 2 . - С . 301.
Новожилов Г.Н., Коваленко В.П., Терещенко С.Г. и соавт. Физиоло го-гигиенические исследования режимов предварительной тепловой адаптации // Воен.-мед. журн. - 1983. - № 11. - С. 36-38.
Озолинь П.П. Адаптация сосудистой системы к спортивным нагруз кам. - Рига: Зинатке, 1984. - С. 134.
148
Осипова Г.В. Состояние ритмической активности сердца в условиях экстремальных температурных воздействий // Физиология экстремаль ных состояний и индивидуальная защита человека: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982.-С. 138-139.
Павлова Т.В. Патологическая анатомия тепловой травмы: дис... докт. мед. наук. - М., 1995. - С. 290.
Пермяков Н.К. Основы реанимационной патологии: - М, Медицины, 1979.-С. 280.
Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия. - М: Медицина, 1986. - С. 240.
Плахов Н.Н., Тепина Л.Г. Влияние микроклимата на адаптацию мо ряков при плавании в низких широтах // Воен.-мед. журн. - 1988. - № 5. - С . 51-53.
Плетенский Ю.Г., Маркелов П.Б., Нефедов А.Ю., Харченко М.И. Пу ти сохранения работоспособности людей, находящихся в средствах ин дивидуальной защиты // Воен.-мед. журн. - 1988. - № 5. - С. 45-47.
Поваженко А.А. Иммунологическая реактивность организма на ранних этапах адаптации к различным климато-географическим условиям // Во- ен.-мед. журн. - 1988. - № 7. - С. 52-54.
Покровский В.А. Комбинированное действие высокой температуры и некоторых ядов на животный организм: Автореф. дис... докт. мед. наук. - Воронеж, 1946.
Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью. //'Приказ № 407 от 10.12.1996 г. МЗ РФ.-М., 1997.
Пугачев М.К. Патоморфология надпочечников при тепловом пора жении человека // Материалы расширенной научно-практической кон ференции Белорусского и Смоленско-Брянского научных обществ су дебных медиков: Тезисы докладов. - 1977. - С. 227-228.
Пукач Л.П. Дифференциальная диагностика перегреваний организма и острых поражений Ф О В // Воен.-мед. журн. - 1975. - № 11. - С. 72-73.
Савенкова Н.Г. Клиника тепловых воздействий у шахтеров // Физио логия экстремальных состояний и индивидуальная защита человека: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982. - С. 161-162.
Соловьев B.C., Матвеенко И.В. Влияние гипертермии на показатели иммуногенеза в эксперименте // Важнейшие функциональные системы организма в процессе температурного стресса. - Тюмень, 1980. - С. 87-99.
Соломко П.А. Особенности активной акклиматизации человека в пусты не: Автореф. дис... канд. мед. наук. Фрунзе, 1965.-С. 14.
Соседко Ю.И. К использованию метода фотохимического флюорохромирования в экспертной практике // Суд.-мед. эксперт. - 1979. -№ 4. - С . 39.
149
Спорыхина Т. Д. Гипертермия при мышечной работе, эмоциональном напряжении и при введении некоторых фармакологических веществ: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Томск, 1990. - С. 24.
Суворов В.В. Кровообращение при гипертермии // Тр. Крымского мед. ин-та.-1983.-Т. 98.-С. 149.
Султанов Ф.Ф. Гипертермия. - Ашхабад, 1978. - С. 224.
Тилис А.Ю. Нарушение терморегуляции, дыхания, гемодинамики, состава крови и спинномозговой жидкости при солнечно-тепловом пе регревании // Арх. пат. - 1950. -№ 1. - С . 76-84.
Тилис А.Ю. Дыхательная функция крови у людей здоровых и боль ных анемией в условиях жаркого климата. - Ташкент, 1960.
Тилис А.Ю. Гемодинамика и биологические сдвиги при солнечнотепловом перегревании. - Ташкент, 1964.
Тилис А.Ю. Перегревание // Патофизиологическая физиология экс тремальных состояний. I Под ред. акад. А М Н СССР П.Д. Горизонтова, акад. А М Н СССР Н.Н. Сиротинина. - М.: Медицина, 1973. - С. 202-224.
Турсунов З.Т. Состояние водно-солевого обмена у адаптированных к высокой температуре животных при мышечной деятельности // Физио-' логия экстремальных состояний и индивидуальная защита человека: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982. - С. 199-201.
Турсунов З.Т. Адаптация к теплу // Физиология экстремальных со стояний и индивидуальная защита человека: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982.-С. 198-199.
Турсунов З.Т., Турсунова М.А. Особенности реакции адаптирован ного к мышечной нагрузке организма на воздействие стрессорных фак торов // Физиология экстремальных состояний и индивидуальная защита человека: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982. - С. 201-203.
Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. - Л.: Медицина, 1987. - С. 304.
Тюков А.И. Патоморфология поджелудочной железы при общей ост рой гипертермии // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1970. - Т. 70, № 12. - С. 98-101.
Усоев В.М. Функционально-адаптивные и патофизиологические сдви ги гемодинамики как критерий резистентности организма к гипертермии // Физиология экстремальных состояний и индивидуальная защита чело века: I Всесоюзная конф. Тезисы докладов. - М., 1982. - С. 203-205.
Хайдарлиу С.Х. Функциональная биохимия адаптации. - Кишинев, 1984.-С. 272.
Целлариус Ю.Г. Влияние коротковолнового ультрафиолетового об лучения на люминесценцию биологических объектов, возбуждаемую длинноволновой ультрафиолетовой областью // Доклады АН СССР. -
1966.-Т. 167, №3.-С. 6.
150