6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

тельно быстром наступлении смерти от этих осложнений по нанесения травмы, что в ряде случаев подтверждается так следственными данными (обстоятельствами дела). Одна наши наблюдения показали, что не все тяжкие опасные д жизни повреждения и наступление смерти после травмы гут быть поставлены в прямую причинную связь. В качест примеров таких случаев ненасильственной смерти после оп ных для жизни повреждений конечностей можно указать два наблюдения.

ная была выведена из шока и ей наложено скелетное вытя" ние. В дальнейшем состояние постепенно улучшалось. 28 появились боли за грудиной и систолический шум на верхусердца. 2/VII в 5 часов была обнаружена мертвой.

Анатомический диагноз. Гипертоническая болезнь: гип трофия мышц левого (1,5 см) и правого (0,4 см ) желудочк сердца, атеросклероз аорты в сильной степени, атероскле коронарных артерий сердца, склероз створок клапанов сер и крупных сосудов, кардиосклероз. Пневмония в задних отдел легких. Глубокий кариес зубов. Закрытый перелом лев бедра в средней трети со смещением и захождением отломк Мелкие ссадины в области правой голени и стопы. Огранич ное кровоизлияние в мягкие покровы затылочной области р мером 6 x 4 ом в стадии рассасывания.

При гистологическом исследовании. Легкие — резко пол кровны, местами в просвете альвеол встречается фибр эритроциты и гистиоциты, большинство альвеол несколько ширены, а межальвеолярные перегородки местами разорв" Миокард—мышечные волокна набухшие, бледно окрашены, шены исчерченности, во многих волокнах встречается лилоср" цин, строма умеренно развита, картина белковой дистрофи Селезенка — умеренно полнокровна, контуры фолликул не- четливы, на всем протяжении имеется свободно лежащий п мент. Местами располагается внутриклеточно, мелкие сосудь выраженным гиалинозом. Печень — печеночные клетки поч «а всем протяжении с набухшей зернистой протоплазмой многих клетках ядра отсутствуют; картина выраженной новой дистрофии; в междольковой соединительной ткани вс чаются инфильтраты из лимфоидных и гистиоцитарных к ток. Почки — клубочки обычного строения, эпителий изви" канальцев набухший, мутный с неотчетливыми контурами, ядра в некоторых клетках отсутствуют, отмечается склероз соединительнотканные разрастания по ходу сосудов с гиали зом клубочков почек. (Рис. 8).

Заключение. Смерть ненасильственная, последовала острой сердечно-сосудистой недостаточности на почве гип тонической болезни в сочетании с тяжелой формой атероск роза. Закрытый перелом бедра, повлекший клинический Ш

102

Рис. 8. Артериосклеротический нефроцирроз. Смерть от гипертонической болезни через 12 дней после закрытого перелома диафиза бедра.

относится к тяжким опасным для жизни повреждениям. Пере­ лом и развившаяся пневмония могли явиться только способ­ ствующими факторами наступления смерти от имевшихся еще до травмы заболеваний.

Как видно, в приведенном случае закрытый перелом диа­ лиза бедра сопровождался травматическим шоком, что дает эаво квалифицировать повреждения как тяжкие по признаопасности для жизни. Однако смерти от шока не насту­ п и л о , опасные для жизни симптомы миновали и только через "дней после травмы, когда состояние потерпевшей не вызыало беспокойства, с точки зрения возможности смертельного схода из-за полученного повреждения, наступила внезапная '^ерть по типу острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В>ичиной ненасильственной смерти в данном случае была чпертоническая болезнь в сочетании с тяжелой формой атезсклероза. Развитие пневмонии и перенесенная травма мо- ~ считаться лишь факторами, в какой-то степени способгвующими наступлению смерти от указанных выше заболе­ ваний.

103

В другом наблюдении женщине б 1-го года при автотп ме причинен открытый перелом обеих костей голени, кототг хотя и не сопровождался в данном случае опасными жизни симптомами, но в «Правилах» к УК различных сою ных республик (в том числе и Молдавской ССР) и больший' ством судебных медиков квалифицируется как повреждеци'" тяжкое опасное для жизни. В данном случае также не име6 ется оснований для иной квалификации тяжести телесного повреждения. Но поставить смертельный исход, наступившим на вторые сутки после травмы, в прямую причинную связь с нанесенным повреждением нельзя, так как причиной смерти потерпевшей было предшествующее заболевание—атероскле­ роз, осложнившийся кровоизлиянием в поджелудочную желе­ зу. Разумеется, перенесенная за двое суток до этого травма могла играть роль способствующего фактора в обострении ранее существовавшего заболевания.

Перед тем, как перейти к характеристике ненасильствен­ ной смерти после неопасных для жизни повреждений конеч­ ностей, необходимо подчеркнуть, что существовавшее к мо­ менту травмы алкогольное опьянение может препятствовать квалификации повреждения как тяжкого. Это относится к тем случаям повреждений конечностей, которые квалифици­ руются как опасные для жизни в зависимости от того, име­

грузовой автомашиной. Доставлена в больницу по поводу за­ крытого перелома шейки бедра, ушибленной раны в височной об­

кровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности хо лодные. В легких перкуторно-коробочные звуки. Границы серд ца расширены влево, тоны глухие. Артериальное давлени' 100/55, пульс 102, слабого наполнения и напряжения. Реаки" зрачков на свет вялая. Смерть 28/VI в 3 часа ,30 минут.

Анатомический диагноз. Закрытый перелом шейки правог

104

ническая эмфизема легких. Облитерация правой плевральной; полости. Общее ожирение и ожирение сердца (слой жира под

эпикардом до 0,8 см).

При гистологическом исследовании: головной мозг — сосуды умеренно полнокровны. Выраженный периваскулярный и перииеллюлярный отек. Легкие — полнокровны. На ограниченных участках просветы альвеол заполнены отечной жидкостью. Мио­ кард — волокна неравномерной толщины, фрагментированы, поперечная исчерченность отсутствует. Межуточная ткань раз­ рыхлена, по ходу ее мелких сосудов значительные разрастания жировой ткани. Селезенка — стенки артерий утолщены, склерозированы. Ретикуло-эндотелий несколько гиперплазирован. Ог­ раниченные свежие кровоизлияния в ткань селезенки. Почки — стенки артерий и артериол коркового слоя утолщены, склерозированы. по ходу этих сосудов соединительнотканные разраста­ ния, зернистая дистрофия извитых канальцев, в мозговом слое значительные разрастания межуточной ткани с атрофией канальцевого аппарата.

При судебнохимическом исследовании крови обнаружен эти­ ловый спирт в количестве 1,2%.

Заключение. Смерть ненасильственная, последовала от рас­ стройства сердечно-сосудистой деятельности на почве распро­ страненного атеросклероза, кардиосклероза с преимуществен­ ным поражением артерий мозга, сердца, почек и селезенки.

В этом случае смерть женщины 78 лет наступила к концу первых суток после травмы. Нанесенные ей повреждения при падении от удара автомашиной (перелом шейки бедра) сле­ дует квалифицировать как неопасные для жизни, так как в момент травмы и ближайшие часы после нее симптомов трав­ матического шока не наблюдалось (возможно, отсутствиесимптомов шока связано с алкогольным опьянением), тем самым, между нанесенным повреждением и смертельным исходом к концу первых суток после травмы, установить шямой причинной связи нельзя. Поэтому в данном случае, по нашему мнению, следует говорить о ненасильственной смерти эт острой сердечно-сосудистой недостаточности на почве шеющихся у потерпевшей предшествующих заболеваний (атеросклероз, ожирение, облитерация правой плевральной полости). Что же касается травмы и алкогольного опьянения, ™ их следует рассматривать лишь как факторы, способствую­ ще наступлению ненасильственной смерти.

В остальных 7 случаях ненасильственная смерть у лиц. пожилого и. главным образом, старческого возраста, насту­ пала после неопасных для жизни повреждений закрытых пере­ ломов бедра или одной из костей голени, не сопровождав-

™*ся кровопотерей, травматическим шоком или жировой эмболией. а в одном случае — после дрооового ранения

105

"мягких тканей ноги. Смерть в этих случаях наступала в ра личные сроки после травмы: через несколько часов (2 наб>ио~

..дения), недель (4) и даже месяцев (1). Причиной смерти •были предшествующие и сопутствующие сердечно-сосудистые

лучил ранения ног дробью в результате выстрела," произведен­ ного сторожем. Доставлен в больницу, где умер через пять не" дель после поступления (ист. бол. 403).

При поступлении — множественные мелкие входные ране­ ния в области голени и стопы, при рентгенографическом иссле­ довании обнаружены отдельные дробинки. Нарушений целости костей не определяется. Кровяное давление 100 80, После хи­ рургической обработки (с извлечением одной дробинки) течение повреждения без особенностей. Однако с 11 /IX общее состояние стало ухудшаться, температура 39,9 градусов, появился плохой сон, бессвязная речь, затем бред. Тоны сердца приглушены, сле-

"на внизу дыхание не прослушивается.

Анатомический диагноз. Слипчивый перикардит, левосто­ ронняя нижнедолевая бронхопневмония. Атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца, атеросклеротический кардиоскле­ роз, истощение, застойное полнокровие печени, селезенки. Руб­ цы круглой формы размером 0,4 X 0,4 см в области правого голеностопного сустава и левой голени розовосинюшного цвета.

Заключение. Смерть ненасильственная, последовала от пред­ шествующих и сопутствующих заболеваний (слипчивый пери­ кардит, пневмония, атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца), не связанных с травмой, имевшей место 5 недель назад. Огнестрельное ранение дробью мягких тканей правого голено­ стопного сустава и левой голени без повреждения костей не опасно для жизни и относится к легким телесным поврежде­ ниям с кратковременным расстройством здоровья.

В приведенном случае после не опасных для жизни дро­ бовых повреждений ног к концу 2-й недели наступило резкое ухудшение состояния больного и через 5 недель после ранения наступила смерть от предшествующих и сопутствующих забо­ леваний, не связанных с травмой.

Представляет интерес случай ненасильственной смерти через несколько часов после автотравмы, когда заключение районного судебно-медицинского эксперта о факте ненасиль­ ственной смерти было признано следователем недостаточно убедительным и обоснованным. Была произведена эксгумация с повторным вскрытием и заключение о ненасильственной смерти дано судебно-медицинской комиссией Бюро с участи­ ем авторов.

Гр-н С, 78 лет, 7/XI 1961 г. в 8 часов утра выпил две рюмки самогона. В 17 часов сбит мотоциклом марки ИЖ-5о.

106

мечались кратковременная потеря сознания и носовое кровотече­

состояние хорошее, жалобы на боли в животе. При повторном осмотре в 19 часов — состояние крайне тяжелое. Сделан кофеин и направлен в больницу.

При поступлении в больницу жалобы на боли в животе. Сос­ тояние крайне тяжелое, лицо и кисти цианотичвые, дыхание кло­ кочущее, изо рта и носа выделяется темно-коричневая жидкость. В легких множественные сухие и влажные хрипы. Пульс 108, слабого наполнения и напряжения. Брюшная стенка напряжена,

Анатомический диагноз. Атеросклероз аорты в сильной сте­ пени. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз ство­ рок митрального и аортальных клапанов. Артериосклеротический кефроцирроз в средней степени. Умеренный отек подкож­ ной клетчатки, стоп и голеней. Жидкость в брюшной полости (около литра). Отрыв костной пластинки внутреннего мыщелка правой бедренной кости. Обширный кровоподтек на внутренней поверхности правого бедра и правой голени. Ссадина и крово­ подтек на передней поверхности левого бедра и левой голени. Ссадина в правой лобной области, ссадина и кровоподтек в пра­ вой височно-теменной области, кровоизлияние в правую височ­ ную мышцу. Кровоподтеки на предплечье и плече справа и в об­ ласти левого локтевого сустава.

При гистологическом исследовании: головной мозг — отло­ жение амилоидных телец в некоторых участках. Миокард — об­ ширные рубцы, склероз стенок артерий. Аорта — гиалиноз ин­ тимы с крупными участками отложений солей извести. Митраль­ ный клапан — отложения солей извести, вокруг которых — ячейки от холестерина. Печень — очаговые разрастания соеди­ нительной ткани по ходу глисоновой капсулы с образованием ложных долек. Почка — склероз артериол. Гиалиноз отдель­ ных клубочков.

Заключение. Смерть ненасильственная, последовала от ост­ рой сердечко-сосудистой недостаточности на почве общего резко выраженного атеросклероза с преимущественным поражением аорты, ее клапанов, коронарных артерий и клапанов сердца, ар­ терий почек.

В приведенном случав ненасильственная смерть 78-летнего 'мужчины наступила через несколько часов после нанесенной травмы. Судебномедицинской экспертной комиссией поврежде­ ния от удара колесом .мотоцикла и падения на землю были квалифицированы как неопасные для жизни, так как в момент травмы и до наступления смерти угрожающих жизни симпто­ мов не отмечалось. Поэтому повреждения, по мнению комис­ сии, могли только способствовать наступлению ненасильст-

нной смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности

107

на почве имевшегося распространенного атеросклерова и диосклероза в сильной степени.

Подобного рода случаи могут встречаться и в практи судебномедицинской экспертизы повреждений верхних коне

на границе нижней и средней трети левого плеча со смещение отломков. Больной не ориентируется в обстановке, неадекватен нечистоплотен. 12/V переведен в психоневрологическую бол ницу.

При поступлении: левая рука без иммобилизации, движени свободны, пульс 116 ударов, ослабленный, аритмичный; темп' ратура 36,7 градуса. ГКожные покровы и склеры желтущТоны сердца не прослушиваются, артериальное давление не ределяется. Отмечается припухлость околоушной железы левосторонний паротит. Через 16 часов после поступлен больной умер.

Анатомический диагноз. Общий атеросклероз с преимущес венвым поражением аорты и коронарных артерий сердца, Ат рооклеротический кардиосклероз. Двухсторонняя нижнедол вая застойная пневмония. Левосторонний гнойный паротит. 3 крытый консолидирующийся перелом левой плечевой кост Белковая дистрофия паренхиматозных органов. Умеренно истощение.

При гистологическом исследовании: миокард — выраженн мутное набухание мышечных волокон, разрастание соединител ной ткани между волокнами; аорта — отложение липоидов по

лий слущен. Околоушная железа — ткань неравномерно и фияьтрирована нейтрофильвыми лейкоцитами, местами—гно ники с участками некроза и колониями бактерий. Костная м золь в области перелома — появление балок и островков кос ной ткани, местами с отложением солей извести среди раз шейся остеоцитной ткани.

Заключение. Смерть гр-на Б. ненасильственная и наступи от расстройства сердечно-сосудистой деятельности на почве р~

недостаточности в результате хронических поражений сердеч

108

Очевидно, что это заболевание, явившееся причиной смер­ де связано непосредственно с нанесенным повреждением ГИ'аже не является вторичным осложнением его, так как пере- " Д |Ы диафиза плечевой кости у большинства людей не вызы­

вают застойных явлений.

Смерть от случайных осложнений. Осложнения инфек­ ционного происхождения, которые развиваются у потерпев­ ших с повреждениями конечностей, имеют большое значение 1 ЛЯ их судебномедицинской оценки и особенно для опреде­ ления причинной связи смерти с нанесенными повреждения­ ми Однако инфекционные осложнения не во всех случаях мо­ гут находиться в непосредственной патогенетической связи с нанесенным повреждением. Они могут быть случайными, воз­ никающими при обстоятельствах, не связанных как с локали­ зацией и объемом повреждений, так и с действиями право­ нарушителя, который причиняет повреждения. Поэтому смер­ тельные инфекционные осложнения, хотя и возникающие в

[зи с травмой, но не являющиеся закономерным следствием ее, не рассматриваются в уголовном праве и судебной меди­ цине как промежуточное звено в механизме смерти. Не слу­ чайно, как уже отмечалось в комментариях к УК Молдавской ССР, а также в «Правилах» РСФСР, Литовской ССР, Турк­ менской ССР, смерть от попадания в рану бацилл столбняка расценивается как случайное обстоятельство. Такого же мне­ ния М. И. Авдеев, М. И. Райский и др.

Полученные результаты, а также данные судебномедицин­ ской и клинической литературы, показывают, что случайные

можно разделить на три вида — смерть от столбняка, от га­ зовой гангрены, от сепсиса.

Из 5 наблюдаемых нами случаев инфекционных осложне­ нии повреждении нижних конечностей, повлекших ненасиль­

лен в больницу, где умер через 18 часов после поступления.

При поступлении общее состояние тяжелое, лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги и руки полусогнуты в виде арки, живот напряжен, безболезнен при пальпации, спина согнута в

109

виде арки, мышцы напряжены Пульс удовлетворитель по.лнения и напряжения. Сразу же после поступлени 5 ООО А. Е. противостолбнячной сыворотки

Клинический диагноз. Столбняк

Анатомический диагноз. Колотая рана на подошве верхности правой стопы размером 0,2x0,2 ом, глубиной Ссадина на правом бедре размером 0/3x0,3 см. ное полнокровие мышцы сердца, легких, печени, почек

Заключение. Смерть ненасильственная, последо столбняка. Колотая рана на подошвенной поверхности ссадина на правом бедре относятся к легким телесн ждениям и могли явиться входными воротами для п ния столбнячной инфекции.

В приведенном случае поверхностная 'колотая ра вой стопы и «садима в области правого бедра, без является легкими не опасными для жизни поврежд Они сами по себе не повлекли смертельного исхода, лись (особенно колота-я ра'на на стопе) лишь только ными воротами для внедрения столбнячной инфекции образом, в приведенном случае смерть обусловлена ным загрязнением равы инфекцией, оказавшейся в почве. Причинная связь между нанесенным поврежде смертью имеется, однако эта связь случайная.

По данным К. И. Матвеева, при бытовых травмах ми воротами столбнячной «инфекции в 62—65% 'Случ лялись мелкие ранения нижних конечностей. Особе наблюдается гари ранениях М1япких тканей стопы всл постоянной близости ее к земле (Ф. Р. Богданов Ланда). Такой высокий процент заражения столбняко Матвеев объясняет редкой обращаемостью пострадавш

В другом наблюдении мальчику 15-и лет при авт был нанесен открытый перелом обеих костей левой г нижней трети и закрытый перелом левого 'бедра. Тот доставлен в больницу. Повреждения сопровождались о ми д л я жизни симптомами острой кровопотери. Но в тате переливания крови и кровозамещающих жидкос опасные явления миновали и состояние больного не в опасений. Несмотря на своевременное введение против нячной сыворотки с профилактической целью, у него тый день после травмы развилась тяжелая клиническ тина столбняка, от которого наступила смерть на сутки после поступления. В данном случае ненасильс смерть также связана с заражением раны столбнячн фекцией, хотя противостолбнячная сыворотка была

110

^еМ<?нно. Опасные для жизни повреждения не имеют

газовой автомашины ударился левой ногой о дорогу. Достав­ лен з больницу, где находился два дня (ист. бол. 547), затем переведен в Кишиневскую республиканскую клиническую* больницу, где умер через 3 дня после поступления (ист. бол. 5833/649).

При поступлении: на внутренней поверхности левой сто6ы — рана, загрязненная землей, крупные сосуды не повреж­ дены. Произведена хирургическая обработка. Наложены сближающие швы на кожу, вставлены марлевыеТурунды с раство­

ротка' по Безредко 1500 АЕ. Назначены пенициллин внутри­

ихорозным запахом. Наложена повязка с риванолом, назначе­

Стола и голень резко отечны, с багровыми пятнами, от раны ощущается гнилостный запах, сделана хирургическая обработ­ ка — края раны иссечены, вскрыты всевозможные депо и зате­ ки, рана промыта растворам марганцево-кислого калия, встав­ лены марлевые салфетки. На голени произведены продольные

19/VII при поступлении в Кишиневскую республиканскую клиническую больницу состояние тяжелое. Конечность резко отечна, на всем протяжении определяется крепитация, поло­ жительный симптом врезания лигатуры. При рентгенографиче­ ском исследовании обнаружено наличие газа в тканях конеч­ ности. При рассечении мягких тканей бедра выделялись газы со сладковато-приторным запахом. Мышцы тусклые, серова­ того цвета. Раны рыхло тампонированы салфетками, наложе­ на повязка. Конечность уложена в шину. Назначены пеницил­ лин, стрептомицин, глюкоза 40%-ная, камфара 20%-ная, лечеб­ ная доза противогангренозной сыворотки на 400 мл. физрас­ твора.

22/VII ввиду нарастания симптомов и ухудшения состоя­ ния произведена ампутация левого бедра в верхней трети. В этот день состояние ухудшилось и наступила смерть.

Анатомический диагноз. Состояние после ампутации левого бедра в верхней трети. Ампутационная культя в виде огром­ ной свежей раневой поверхности яркокрасного цвета, кое-где стянута шелковыми швами. Застойное полнокровие печени.

111