6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

На судебномедицинское значение этого вопроса указывает И. В. Скопин (1953): «Широкая приспособительная деятель­ ность центральной нервной системы обеспечивает компенса­ торное восстановление способности к труду людей с различ­ ными дефектами и заболеваниями».

По наблюдениям М. Я. Брускина и Н. А. Пилявиной (цит. по Б. И. Марцинсковскому, 1952), контрактуры крупных су­ ставов верхних конечностей под влиянием трудовых процес­ сов на производстве часто принимают обратное развитие с восстановлением функции суставов.

При анкилозах крупных суставов в функционально выгод­ ном положении возникает компенсаторное приспособление в других отделах опорно-двигательного аппарата. Например, при анкилозе плечевого сустава движения руки восстанавли­ ваются за счет движения лопатки.

М. Г-. Игнатов отмечает, что после травмы нерва происхо­ дит восстановление функции конечности не только за счет восстановления проводимости нерва, но нередко за счет из­ менения функции самой конечности.

Приводимые четыре наблюдения из судебномедицинской практики, по нашему мнению, подтверждают практическое значение этих положений для экспертизы.

•у него нет всех пальцев на правой кисти и отсутствуют движе­ ния в левой конечности после перелома ключицы. Направлен

нижнего угла лопатки имеются два линейных рубца размера­ ми ,15X3 см и 111x1 см, белесоватой окраски, ее спаяны с под­ лежащими тканями. Под рубцами прощупывается отсутствие 7-го и 8-го ребер на протяжении 7 см. Отмечается атрофия грудных .мышц слева.

Левая верхняя конечность: все мышцы атрофированы, го­ ловка плечевой кости выступает из плечевого сустава; в лок­ тевом и лучезапястном суставах активные действия отсутству­ ют, пассивные в неполном объеме; пальцы (кроме большого) согнуты, разгибанию не поддаются; кожа кисти и нижней трети предплечья синюшная, покрыта серовато-бурыми корочками.

Правая верхняя конечность: движения во всех суставах в полном объеме. Кожа и мышцы не изменены; на большом пальце отсутствует часть ногтевой фаланги (остаток пальца 4 см); на указательном — ногтевая и частично средняя фалан­ га (остаток пальца 4 ом); средний палец — отсутствует ногте­ вая и вторая фаланги (остаток 3 см); безымянный палец — от-

172

сутствует ногтевая и половина второй фаланги (остаток пальца 3.7 см), движения в межфалангавом суставе отсутствуют: ми­ зинец, отсутствуют ногтевая и средняя фаланги (остаток паль­ ца 2,2 см). Рубцы в области всех культей спаяны с подлежа­ щими тканями, белесовато-серого цвета.

Заключение. Гр-н К. оравой рукой может держать палку, как и другие предметы диаметром не более 3 см. Но сила уда­ ра этой рукой значительно ослаблена. Движения левой рукой совершать не может.

Вследствие укорочения пальцев (ампутация ногтевых и средних фаланг) значительно снижается хватательная функция кисти, но не исключается полностью. Чем больше толщина предмета (в данном случае палки), тем меньше сила захвата его. Но кистью с укороченными пальцами довольно крепко могут быть захвачены предметы небольшого диаметра.

В другом наблюдении судебномедицинском"/ эксперту следавало выяснить возможность совершения сложных движе­ ний верхними конечностями при параличе одной конечности.

Гр-н Ф., 29-и лет, обвиняется в нанесении телесных по­ вреждений гр-ке .М, 21/V 1952 года в помещении правления колхоза. Гр-н Ф. учинил скандал, он схватил за волосы левой рукой сидящую по другую сторону стола гр-ку М., а правой рукой нанес ей удар кулаком по голове. Гр-н Ф. отрицает со­ вершение таких дейстий, так как он инвалид III группы и ле­ вая рука у него совсем не действует после огнестрельного ранения левой ключицы.

Направлен на судебномедицинское освидетельствование •с вопросами: в каком состоянии находится левая рука гр-на Ф;

При освидетельствовании 28/V 1952 года общее состояние гр-на Ф. хорошее. Среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Левая верхняя конечность висит, «как плеть». Мышцы плечевого пояса слева и левого плеча 4атро­ фированы, окружность левого плеча и предплечья менее пра­ вого на 2 см. Активные движения в плечевом и локтевом су­ ставах отсутствуют, в лучезапястиом и пальцах — ограничены в сильной степени, пассивные движения наблюдаются во всех суставах.

На коже в области левой ключицы имеется рубец продолговато-звездчатой формы размером 10,5X2,5 см, бе­ лесоватой окраски, спаянный с подлежащими тканями. Левая ключица резко деформирована. В средней части левой лопатки, на 2 см ниже середины верхнего края, отмечается овальной формы втянутый рубец такой же окраски размером 2,5x1,5 см. Лопатка также деформирована.

Шч освидетельствовании хирургом установлен паралич ле­ вого плечевого сплетения после огнестрельного ранения.

Осмотр стола за которым сидела гр-ка М: длина стола 179,5 см, ширина 72.5 см, высота 85,5 см.

173

Заключение. У гр-на Ф. имеется паралич левого плечевого сплетения; активные движения в плечевом и локтевом суставах левой верхней конечности отсутствуют, но она может.быть при­ поднята в любое положение при посторонней помощи. Движе­ ния левой кисти и пальцев ограничены в сильной степени. При помощи правой руки гр-н Ф. мог левой рукой захватить за во­ лосы сидящую за столом гр-ку М., а затем правой рукой нане­ сти ей удар по голове.

При экспертизе были учтены все возможности действий дефектной левой верхней конечностью, то есть возможностьпассивных действий в суставах, наличие хотя бы ограничен­ ных активных движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев при наличии здоровой правой верхней конечности.

При освидетельствовании 21/III 1952 г. гр-н В. выше сред­ него роста, правильного телосложения. Мышцы левой верхней конечности атрофированы. На передней поверхности средней трети левого плеча имеется овальной формы белесоватый рубец, размером 0,5x1,2 см, спаянный с подлежащими тканями. Ак­ тивные движения в левом плечевом и локтевом суставах отсут­ ствуют, в лучезапястном суставе и в пальцах — в полном объеме.

Мышцы правой верхней конечности упругие, без признаков атрофии. На коже правой лопатки звездчатой формы белесова­ тый рубец размером 4X4 см.

В плечевом и локтевом суставах активные движения отсут­ ствуют, пассивные — сохранены в полном объеме. .В лучеза­ пястном суставе и в пальцах кисти активные движения свобод­ ны, в полном объеме.

Хирургом и невропатологом было установлено: атрофия мышц левой верхней конечности, деформация плечевого сустава.

Заключение. Состояние здоровья гр-на В. допускает воз­ можность совершения им броска графина в голову другого че­ ловека на расстоянии 3—4 м, на что указывают: отсутствиепризнаков атрофии мышц правой верхней конечности и спо­ собность к активным движениям лучезапястных суставов и ки­ стей обеих конечностей.

174

Из приведенного наблюдения видно, что при значительных функциональных нарушениях обеих верхних конечностей воз­ можны выполнения некоторых действий.

Во всех изложенных наблюдениях имеется потеря функ­ ции органа, то есть все повреждения являются тяжкими. Не­ смотря на это, совершение тех или иных действий, требующих приложения определенной силы и размаха движений, были возможны.

Даже анатомическое отсутствие обеих верхних конечно­ стей не дает право отрицать возможности совершения свиде­ тельствуемым каких-либо действий. Эти возможности посте­ пенно приобретаются потерпевшим за счет как компенсации организма, так и использования остаточных возможностей поврежденной конечности.

'Гр-ну О., 40 лет, в связи с травмой на производстве 4 года тому назад были ампутированы обе верхние 'конечности. Выл признан инвалидом II группы. Последнее время стал работать на дому — ремонтировал радиоприемники; при этом пользовал­ ся специальными протезами. 1/Х 1060 года, закрывшись в своей комнате, написал записку, изготовил петлю и покончил жизнь самоубийством.

3/Х 1960 года произведено исследование трупа на кафедре судебной медицины Кишиневского мединститута.

Труп доставлен в поношенной, но чистой и аккуратной одежде. С трупом доставлена петля, изготовленная из марле­ вой занавески и мужского галстука. Один конец закреплен в виде неподвижной петли длиной .25 см, на другом конце по­ движная петля, продернутая в маленькую петельку, закреплен­ ную плотным узлом при помощи галстука.

Анатомический диагноз. Механическая асфиксия (повеше­ ние): косовосходящая незамкнутая странгуляционная борозда на шее, подконъюнктивальные экхимозы, синюха лица, застой­ ное полнокровие внутренних органов, семяизвержение. Гипер­ тоническая болезнь: гипертрофия мышцы левого желудочка (толщина 1,5 см), атеросклеротический нефросклероз. Давняя ампутация левого плеча на уровне нижней трети и правого предплечья в средней трети.

Таким образом, тяжкие повреждения верхних конечностей, повлекшие «потерю органа» вследствие образования анато­ мических дефектов или стойких параличей, не исключают в дальнейшем возможности совершения пострадавшим тех или иных сложных действий.

Наконец, определенный интерес представляет случай экс­ пертизы о возможности самостоятельного передвижения мужчины 41 года, страдавшего парезом нижних конечностей.

Этот мужчина 14/XI-1960 года поздно вечером на кол­ хозной птицеферме в присутствии своего сына выстрелом из

175

позвоночника и правой ноги. Допрошенные по делу свидете­ ли неоднократно видели, как обвиняемый без палок, косты­ лей и посторонней помощи свободно ходит, бегает и даже танцует. Сын обвиняемого, принимавший участие в краже гусей, пояснил, что его отец вышел из дома с костылями, а потом недалеко от птицефермы спрятал их в кювете и даль­ ше пошел самостоятельно. При освидетельствовании у него был установлен парез обеих нижних конечностей вследствие остаточных явлений поражения спинного мозга, по-видимому, после перенесенного кровоизлияния. С подобными болезнен­

а также отсутствует значительная атрофия мышц, бедер и голеней. Во всех случаях имели место элементы агравации неполноценности конечностей, о чем свидетельствует несоот­ ветствие жалоб и поведения с объективными данными.

2. Лечебно-диагностические и экспертные ошибки при повреждениях и заболеваниях нижних конечностей

Лечебно-диагностические ошибки явились предметом ис­ следований как хирургов (П. И. Краковский, Ю. Я. Грицман, Л. Г. Лимонников и др.), так и судебных медиков (Л. С. Велищева, И. Ф. Огарков, Я. С. Смусин, Ю. П. Эдель и др.). Экспертная практика по делам медицинских работни­ ков позволяет выявить характер и причины нарушений при оказании медицинской помощи и принять меры по профи­ лактике диагностических и лечебных ошибок (П. Г. Арешев, 1955). Кроме того, лечебно-диагностические ошибки могут повлечь более тяжелые исходы травмы (стойкую утрату

176

экспертиз при повреждениях и заболеваниях нижних конеч­ ностей. Экспертизы проводились совместно со специалиста­ ми лечебной медицины (хирургами, педиатрами, невропато­ логами), в половине случаев — при личном участии автора. Кроме того, изучено 12 актов освидетельствований потерпев­ ших с кровоподтеками в области бедер, направляемых для контрольных проверок в бюро судебномедицинской экспер­ тизы.

Остановимся на характеристике лечебно-диагностических ошибок. В 11 случаях решались вопросы о правильности и своевременности медицинской помощи при повреждениях. Последние по локализации и объему распределяются следую­ щим образом: переломы крупных трубчатых костей у 7 по­

о профессиональных нарушениях медицинскими работниками ставились чаще при переломах костей. И. Ф. Огарков (1961) указывает на наибольшее число ошибок, встречающих­ ся у хирургов при лечении травм костей конечностей, требую­ щих срочного оперативного вмешательства.

Как указано выше, у 3 детей, поступивших в больницу по поводу двусторонней пневмонии и простой диспепсии, развил­ ся некроз мягких тканей бедра от ошибочного введения под­ кожно 10%-го раствора хлористого кальция (в одном случае раствор для инъекций был выдан аптекой нестерильный). За­ живление некроза у 2 детей закончилось выздоровлением через 2 месяца, у 3-го ребенка на почве некроза развился сеп­ сис со смертельным исходом.

По данным Л. С. Велишевой (1963), ошибочное введение детям лекарственных препаратов имело место в 11-и случаях. В большинстве из них установлена непосредственная причин­ ная связь.между смертью ребенка и ошибочным введением то­ го или иного лекарственного препарата, в 2 случаях у детей возник некроз подкожных тканей от введения 10%-го раство­ ра хлористого кальция, который закончился выздоровлением.

В наших 8 наблюдениях (из 11) были установлены диаг­ ностические и, главным образом, лечебные ошибки. Смертель­ ные исходы в этой группе пострадавших наступили у 6 чело­ век. Как известно, некоторые лечебные действия врача регули­ руются официальными инструкциями и правилами. Это отно­ сится, например, к введению сывороток с профилактической

или лечебной целью. Подобные нарушения отмечались в на­

шока. Это имело место в случае, когда мужчине 28-и лет, по­ лучившему открытые переломы бедра, костей голени и стопы, несмотря на то, что он находился в состоянии тяжелого шока, была произведена операция — ампутация бедра, после кото­ рой наступила смерть По мнению И. Ф. Огаркова (1961), в подобных случаях проводимые лечебные мероприятия по сво­ ему объему могут быть иногда чрезмерными. В его наблюде­ ниях при тяжелом шоке в связи с травматической ампутацией обеих голеней, переливание крови (300 мл), сердечные сред­ ства, горячее питье и грелки не позволили вывести пострадав­

кровообращения — замена гипсовой повязки на лангету с при­ данием конечности возвышенного положения. Нарушения этих правил обычно приводят к тяжелым исходам. Это имело место в наблюдении, когда ребенку 4 лет по поводу закрыто­ го косого перелома большеберцовой кости в средней трети без смещения была наложена циркулярная гипсовая повязка, и он оставлен на дому без врачебного наблюдения. На 3-й день при обнаружении нарушения кровообращения гипсовая повязка не была заменена гипсовой лангетой или транспорт­ ной шиной с приданием конечности возвышенного положения. В дальнейшем развилась гангрена стопы и голени, приведшая к ампутации. Н. И. Краковский, Ю. Я- Грицман (1967) обра­ щают внимание на ошибки у хирургов, связанные с отсутстви­ ем наблюдения за поврежденной конечностью, находящейся в гипсе даже в течение, первых часов.

Лечебно-диагностические ошибки отмечались при хирур­ гическом лечении тяжелых поражений нижних конечностей ревматической этиологии, как это имело место в следующем наблюдении.

У мужчины 36-и лет врачами скорой помощи диагноз ос­ новного заболевания («Ревматизм с частыми атаками» ) был установлен правильно. Но при осмотре на дому не было рас-

178

познано осложнение основного заболевания в форме нарастаю­ щего тромбоза бифуркации аорты и сосудов нижних конеч­

жать было невозможно. Характеры основного заболевания и развившегося осложнения явились показанием для произ­ водства операции.

Врачебные ошибки имели место при хирургическом лече­ нии тяжелых поражений нижних конечностей туберкулезной этиологии. Это было в наблюдении, когда смерть 35-летней женщины последовала от шока, развившегося после резекции тазобедренного сустава, произведенной по поводу туберкулез­ ного коксита. В этом случае после операции меры по борьбе с указанным осложнением оказались неполными. И. Ф. Огар­ ков (1961) отмечает, что иногда после операций проводимые лечебные мероприятия по своему объему могут оказаться не­ достаточными.

Наконец, интерес представляет случай экспертизы, при ко­ тором был установлен нетравматический (патологический) закрытый перелом бедра у девочки возрастом 1 год 10 меся­ цев, страдающей рахитом II степени и гиповитаминозом.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что лечеб­ но-диагностические ошибки при лечении повреждений и забо­ леваний нижних конечностей могут явиться утяжеляющим фактором и повлечь более тяжелые последствия в виде стой­ кой утраты трудоспособности и даже смертельного исхода, не­ зависимо от действия правонарушителя. Повреждения ниж­ них конечностей, например, в виде некроза мягких тканей бедер от ошибочного введения хлористого кальция, являются результатом неосторожного действия медицинских работни­ ков. По мнению Л. С. Велишевой, это бывает вследствие не­ внимательного отношения со стороны медицинских работников к выполнению своих обязанностей, а иногда из-за нечеткой организации работы лечебных учреждений и аптек.

Теперь остановимся на разборе ошибочных экспертных за­ ключений о тяжести телесных повреждений при различных травмах нижних конечностей. С этой целью были изучены ма­ териалы экспертных комиссий (7) и материалы освидетель­ ствований потерпевших (12), направляемых для контрольных проверок в Бюро судебномедицинской экспертизы. Изучение показало, что источниками экспертных ошибок при составле­ нии заключений о степени тяжести телесных повреждений мо-

179

гут быть открытые и закрытые переломы костей конечностей, изолированные повреждения нервных стволов и травматичес­ кие кровоподтеки.

Разберем экспертные ошибки, которые были выявлены в комиссии Бюро. По локализации и объему повреждения рас­ пределяются следующим образом: переломы костей голени (3), бедра (2), изолированные повреждения седалищного нер­ ва (1), ссадины и кровоподтеки бедра, осложнившиеся глубо­ кой флегмоной и травматическим остеомиелитом (1).

У 2 потерпевших неправильно сросшиеся закрытые пере­ ломы костей голени осложнились восходящим невритом седа­ лищного нерва, вызвавшим значительную (40%) стойкую ут­ рату трудоспособности. Повреждения были квалифицированы экспертом как менее тяжкие, Причинившие длительное рас­ стройство здоровья. Такая квалификация степени тяжести повреждений явилась следствием однократного осмотра по­ терпевших. Только повторные освидетельствования в более поздние сроки (совместно с хирургами, невропатологами, травматологами и другими клиницистами) позволили устано­ вить характер осложнений и их причинную связь с нанесенны­ ми повреждениями и квалифицировать повреждения как тяж­ кие, повлекшие стойкую утрату трудоспособности более од­ ной трети. Подобные освидетельствования предлагает прово­ дить Н. М. Волкова при экспертизе повреждений верхних ко­ нечностей в различные сроки посттравматического периода.

У одного потерпевшего открытый оскольчатый перелом костей голеней, осложнившийся кровопотерей и шоком, был отнесен к менее тяжким повреждениям. Экспертом не были учтены опасные для жизни симптомы, являющиеся одним из основных критериев степени тяжести повреждений.

Два наблюдения касаются неправильно сросшегося пере­ лома бедра и перелома внутреннего мыщелка бедренной кос­ ти, а также ссадин и кровоподтеков на нижних конечностях и других областях, тела. В последнем случае после неопасных для жизни повреждений смерть потерпевшего (78 лет) на­ ступила от расстройства сердечно-сосудистой системы на поч­ ве общего распространенного атеросклероза. Хотя экспертом в этом случае и правильно была установлена ненасильствен­ ная смерть, но в заключении не была учтена возможность вли­ яния неопасных для жизни повреждений на наступление не­ насильственной смерти от предшествующих сердечно-сосудис­ тых заболеваний.

180

В одном наблюдении у гр-на Т., 14-и лет, имевшаяся глу­ бокая флегмона бедра и травматический остеомиелит, раз­ вившийся в. области ссадин и кровоподтеков бедра вследствии сильных ударов, были экспертом отнесены к легким те­ лесным повреждениям, хотя длительное расстройство здо­ ровья у. потерпевшего имело непосредственную связь с трав­ мой..

Экспертные ошибки могут быть связаны с изолированным повреждением седалищного нерва, что имело место в одном наблюдении. Потерпевшему 66-и лет была нанесена ушиблен- но-рваная рана подколенной ямки с перерывом седалищного нерва. Данное повреждение квалифицировано экспертом как менее, тяжкое, причинившее длительное расстройство здо­ ровья. Но у потерпевшего в отдаленные сроки посттравмати­ ческого периода при повторном освидетельствовании эксперт­ ной комисией отмечалась потеря функции конечности, кото­ рая безусловно не могла быть установлена при одномомент­ ном осмотре.

Следует остановиться на экспертных ошибках, допускае­ мых при освидетельствовании потерпевших с (кровоподтеками на бедрах. Как отмечалось выше, ошибочные заключения были выявлены при контрольных проверках материалов экс­ пертиз с кровоподтеками в области бедер. Подобных экспер­ тиз было 12. Все они относятся к лицам женского пола мо­ лодого и среднего возраста.

В. М. Смольянинов и Е. 3. Бронштейн (1964) кровоподте­ ки множественные, обширные, вызывающие местные и об­ щие реакции, возможные осложнения или локализующиеся в области коленного, голеностопного суставов, рекомендуют квалифицировать как легкие телесные повреждения с крат­ ковременным расстройством здоровья. Такого мнения и О. И. Бойко. Она подчеркивает, что обширные и множествен­ ные кровоподтеки могут быть квалифицированы как повре­ ждения средней тяжести (по УК УССР), и приводит 3 случая экспертизы, когда обширные кровоподтеки на бедрах и голе­ нях рассасывались только на 27-й или 32-й день после трав­ мы.

ков на бедрах размером 20X15 см, 42x13 см, 18X8 см, отеч­ ности и болезненности мягких тканей, отмечалось и повыше­ ние температуры, повреждения были отнесены экспертом кка-

181