6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

ские язвы. D. К. Crawson, Н. I. Seddon (1960) у одной больных обнаружили поздние последствия повреждения лищного нерва в виде вазомоторных и трофических измене­ ний, нередко сопровождающихся деформацией конечности У 10 больных была ампутирована нижняя конечность, вслед­ ствие глубоких патологических изменений в дальнейшем.

Аналогичная картина нами наблюдалась и при вывихах коленного сустава, сопровождающихся травматическими не­ вритами общего малоберцового нерва — из трех таких наблю­ дений в двух наступила потеря функции нижней конечности Изолированные повреждения нервов отмечались в 7 слу­ чаях, из них в 6 — повреждения были тяжкими и только в од­ ном — менее тяжким. Тяжкие телесные повреждения насту­ пили из-за полного перерыва седалищного нерва, полногоперерыва или неврита общего малоберцового нерва, неврита седалищного нерва. Следует подчеркнуть, что только в одном случае нами наблюдался благоприятный исход травматиче­ ского неврита седалищного нерва, который, однако, повлек длительную нетрудоспособность потерпевшего (менее тяжкое

повреждение). Приведем это наблюдение.

Мальчику В., 12 лет, 5/Ш 1963 г. был нанесен удар пал­ кой по задней поверхности правого бедра. В этой области отме­ чались боли и кровоподтек размером 5x4 см. Через 4 дня бо­ ли в правом бедре усилились. На кровоподтек накладывался компресс.

12/Ш обратился в поликлинику с жалобами на чувство онеменения бедра, синюшность кожных покровов бедра и голени.

14/Ш жалобы на боли в бедре, из-за которых не может ходить.. Объективно: коленный рефлекс справа отсутствует, поверхно­ стная чувствительность на правом бедре понижена. Симптомы Лассега и Вассермана справа положительные. Поверхностная чувствительность справа понижена. 1/IV, ввиду продолжающих­ ся болей правой ноги, направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение.

2/IV при поступлении (ист. бол. 1547) жалобы на невоз­ можность ходить и опираться на правую ногу из-за болей. При осмотре невропатологом установлены отечность мягких покро­ вов правого бедра и болезненность по ходу седалищного нерва. При ходьбе опирается на кончики пальцев. Окружность правого' бедра больше левого на 1 см., болевая чувствительность сниже­ на на передней и задней поверхностях бедра. Симптом натяже­ ния справа положительный. 4/1V при осмотре ортопедом жало­ бы на боли в правом бедре, отмечается болезненность по ходу правого седалищного нерва и понижение чувствительности на задней поверхности бедра. К моменту выписки (13/IV) после

72

расстройство здоровья. С. И. Карчикян подчеркивает, что вы­ падение функции нерва может быть обусловлено сдавлением: ервного ствола гематомой, образовавшейся при повреждеии по соседству с нервом. После рассасывания гематомы проводимость нерва восстанавливается.

Таким образом, при судебномедицинской оценке тяжести: овреждений конечностей по исходу травмы следует учитыать возможность травматических поражений плечевого сплеения, срединного, локтевого, лучевого, седалищного или обего малоберцового нервов, полного перерыва, невритов. По ашим данным, травмы, сопровождающиеся такими поврежениями нервов, относятся, в зависимости от степени стойко ти или длительности временных расстройств функции конеч кости, к менее тяжким или к тяжким телесным повреждени ~м. Повреждения конечностей (переломы, ранения мягких каней, подкожные кровоизлияния), сопровождающиеся пол­ ым перерывом плечевого сплетения, срединного, локтевого, учевого, седалищного нервов или общего малоберцового, вы­ зывают потерю функции органа (конечности) и относятся к тяжким телесным повреждениям. Что же касается травмати­ ческих невритов указанных нервоз, то эти повреждения могут вызывать потерю функции органа, стойкую утрату трудоспо собности свыше 15% и даже более одной трети. Только в от­ ельных случаях травматические невриты давали благопри­ ятный исход, который, однако, наступал после длительного, свыше одного месяца, лечения (менее тяжкие повреждения).

73

Для правильной диагностики степени тяжести поврежде лнй нервов большое значение имеют повторные освидетельст­ вования потерпевших. В наших наблюдениях некоторые боль­ ные в первые дни после травмы обращались в лечебные уч_ реждения, другие — в судебномедицинскую экспертизу. При освидетельствованиях в ближайшее время после травмы можно было большинство повреждений (закрытые переломы костей, ранения мягких тканей) квалифицировать как менее тяжкие или даже как легкие и только в более поздние сроки выявлялись травматические поражения нервных стволов и сплетений. Однократные и только вскоре после травмы осви­ детельствования не позволяют выявить стойких расстройств

.при подобных повреждениях и могут допускать ошибочную оценку тяжести повреждений.

Следовательно, рекомендованные нами для судебномедидинской оценки тяжести повреждений конечностей неодно­ кратные, дополнительные освидетельствования в более позд­ ние сроки, при участии хирургов, невропатологов, травмато­ логов и других специалистов лечебной медицины, совершенно необходимы для экспертизы травматических повреждений нервных стволов и сплетений. При этом следует отметить большое значение электрофизиологических исследований, ко­ торые позволяют установить изменения электрической реак­ ции пораженных нервов и иннервируемых мышц, а, следова­ тельно, объем и тяжесть повреждений нервов.

Особый интерес представляет анализ поражения нервов

.конечности с точки зрения экспертной диагностики механиз­ ма возникновения повреждений. При различных повреждени­ ях бедра возникали либо полные перерывы седалищного нер­ ва, поеттравматичешие невриты этого нерва, ли6о_травмэти­ ческие поражения малоберцового и порции седалищного нер­ вов. Разберем обстоятельства и характер травматических воз­ действий, локализации и объем повреждений бедра, при ко­ торых наблюдались поражения указанных нервов.

В 7 случаях повреждения бедра возникали при автотравме. Наблюдались открытые и закрытые переломы бедренной кос­ ти на различных уровнях: подвертельные переломы бедра, пе­ реломы бедра в средней и в нижней третях. В одном случае на задней поверхности нижней трети левого бедра была при­ чинена ушибленно-рваная рана с полным перерывом седалищ­ ного нерва. Полный перерыв седалищного нерва наступил также при открытом переломе средней трети правого бедра.

74

остальных случаях переломов бедра наблюдались невриты седалищного нерва.

Полный перерыв седалищного нерва произошел из-за ра­

движения в стопе и пальцах с отсутствием ахиллова и подош­ венного рефлекса, с анестезией поверхности голени и стопы (за исключением внутренней поверхности голени), с наруше­ нием мышечно-суотавного чувства в пальцах. По мере умень­ шения отечности голени и стопы ясно обозначалась развиваю­ щаяся атрофия мышц голени и стопы, поражение их кожных

вающие и рецидивирующие прободающие язвы стопы.- Трав­ матические невриты седалищного нерва, (ка<к известно, харак­ теризуются сложным сочетанием чувствительных, двигатель­ ных, рефлекторных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств в зонах, иннервируемых этим нервом.

В зависимости от объема патологических поражений « сте­ пени указанных комбинированных расстройств наблюдались различные клинические исходы травматического неврита се­ далищного нерва, возникшего при травмах бедра. Травмати­ ческий неврит вызывал либо стойкие нарушения функции нижней конечности, либо наблюдался благоприятный исход.

Стойкие последствия травматического неврита седалищно­ го нерва после травмы бедра характеризовались следующей клинической картиной: у всех наблюдаемъюс больных отмеча­ лись отвисание стопы и ограничение поворота ее внутрь; отсут­ ствие ахиллова рефлекса; расстройство чувствительности по задне^наружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и пальцев, за исключением внутреннего края, а также трофические язвы подошвенной части стопы (в области пят­ ки). Кроме указанной симптоматики, у некоторых больных отмечались те или иные стойкие последствия травматического неврита седалищного нерва после травмы бедра: у 2 потер­ певших наблюдались похудания мышц 'бедра, голени, стопы и затруднение при ходьбе; у 2 — отсутствие движения в пальцах стопы, а у одного из них — и в голеностопном суставе; у одного

75

было,'Снижение кожной температуры голени, стопырасстрой­ ство чувствительности по задней поверхности бедра, а прирентгенологическом исследовании выявлены деформация, скле­ ротические изменения пяточной кости с шиловидными разрас­ таниями со стороны заднеподошвенной поверхности, а в кос­ тях предплюсны — пятнистый остеопороз; наконец, у одного больного' зафиксированы вегетативные расстройства в виде гипергидроза, гипотрихоза и гиперкератоза.

Поражения нервов при травмах голени и, как уже отмеча­ лось, при повреждениях коленного сустава в половине наблю­

от травм бедра, при травмах голени и коленного сустава воз­

как известно, становится невозможным разгибание стопы и пальцев, отведение стопы кнаружи, стояние на пятке, у потер­ певшего резко нарушается походка — он не может приподнять носок, ходит «петушиной походкой» и, чтобы не задеть сви­ сающую -стопу, делает излишние движения в тазобедренном и колен-ном суставах.

Девочка С, 7 лет, 19/VIII 1961 г. была сбита мотоциклом, доставлена в больницу, где находилась 3 месяца.

При поступлении: на левой голени в верхней трети на на­ ружно-задней поверхности — рваная рана неправильной формы. Левая стопа свисает. Произведена хирургическая обработка, на­ ложены швы на рану и гипсовая лангета до верхней трети бед­ ра. 20/VIII на действие электротока силой в 10 мампер мало­ берцовый нерв не отвечает, при действии анодом той же силы — резкая болезненность. 6/IX при осмотре нейрохирургом: жало бы на отвисание левой стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы невозможны. Ахилов рефлекс, болевая чувствительность на тыльной поверхности стопы отсутствуют, на подошвенной и наружной поверхности голени — понижены.

17/Х при операции обнаружена неврома проксимального конца малоберцового нерва, дистальный конец на уровне малоберцовой кости замурован в рубцовую ткань. Произведен невролиз обоих концов резекции невромы, отсечение рубцово измененной части дистального конца нерва, наложен анастомоз дерхнего кожного нерва с дистальным концом малоберцового Нерва с целью восстановления проводимости и замещения боль­ шого дефекта.

7 ( 1

трети трудоспособности (при потере функции стопы наступав утрата трудоспособности в размере 60%).

В другом случае полный перерыв общего малоберцово нерва произошел из-за его случайной перерезки при операци по поводу ложного сустава, возникшего на почве закрытог перелома обеих костей.правой голени (автотравма). Однак потери функции стопы не наступило, так как во время этой же операции было произведено сшивание перерезанного нерва

В остальных 13 случаях травматических поражений нервов

травм голени (6) или повреждения коленного сустава (4) от­ мечались симптомы: невозможность разгибания стопы и паль цев при выраженном нарушении сгибательной функции, гипостезия или анестезия на передне-наружной поверхности голе­ ни и тыле стопы, признаки атрофии мышц голени. Неврить малоберцовой порции седалищного нерва наблюдались пр травмах верхней половины голени, которые сопровождались как повреждением только мягких тканей, так и закрытым пе­ реломом обеих костей голени.

Клинические исходы травматических невритов общего ма­ лоберцового нерва (в трех случаях — седалищного нерва), возникшие при травмах голени или коленного сустава, был различными. В одних случаях наступало полное выздоравли­ вание, в других — оставались стойкие последствия, вызываю­ щие различную степень нарушения функции повреждение" конечности. Следует подчеркнуть, что это относится и к исхо дам травматических невритов общего малоберцового нерва после повреждений коленного сустава. Из 4 наблюдаемых нами случаев выздоровление наступило в 2 и потеря функ­ ции стопы — тоже в 2 случаях. К. А. Григорович указывает на плохой прогноз в отношении восстановления функции при повреждении малоберцового нерва. Отмечает, что моторные выпадения паралича малоберцового нерва можно исправит ортопедическими мероприятиями.

5. Необычно тяжелые исходы несмертельных повреждений конечностей. Их происхождение и оценка

В «Правилах» к УК Молдавской ССР имеется указание, что «при определении тяжести повреждения имеется в виду

78

становление прямого результата и последствия повреждения' чтя здоровья потерпевшего, закономерно обусловленных са­ мим характером нанесенного повреждения. Поэтому необыч­ но тяжелый исход повреждения, по причине заболеваний,, предшествующих травме и отягчающих ее исход (например, v больных, инвалидов), по причине несвоевременного или не­ правильного оказания медицинской помощи и других момен­ тов, не связанных с характером нанесенного повреждения, не­ учитывается при оценке степени тяжести телесного поврежде­ ния и сообщается в заключении дополнительно».

В практической деятельности судебномедицинскому эксперту нередко приходится встречаться с необычными исхо­ дами травмы из-за предшествующих заболеваний. Это отчет­ ливо видно из наблюдения, где после открытого перелома пле­ чевой кости, без повреждений крупных сосудов и нервов, но осложненного остеомиелитом, в результате продолжительного лечения восстановились функции конечности и трудоспособ­ ность. Однако легкое телесное повреждение (удар кулаком) повлекло повторный перелом и образование ложного сустава.

Гр-н П., 26 лет, 7/Х 1950 г. получил открытый перелом пра­ вой плечевой кости при наезде колесом трактора. Обратился в больницу. При поступлении установлена деформация правогоплеча в средней трети, прощупываются отломки костей, на пе­ редней поверхности в средней трети рана размером 3x3,5 см. На задней поверхности — 2 раны размером 2X2,5 см каждая, края ран неровные, в глубине их видны костные отломки.

Произведена обработка ран, наложена временная шина. 21/Х 1950 г. операция — сопоставление костных отлом::ов, нало­ жена гипсовая повязка. Через 5 месяцев при рентгенографиче­ ском исследовании установлено отсутствие консолидации кост­ ных отломков, склероз концов фрагментов, консолидация от проксимального конца, в виде скобы с дистальным концом от­ ломка, костные секвестры. Остеомиелит.

С этим диагнозом повторно поступил в больницу, где ему была сделана операция остеосинтеза. Лечился 1J5 года. В' 1953 г приступил к работе. Работал ездовым в колхозе.

4/Х 1957 г. гр-н П. получил удар кулаком по правому плечу,, поеле чего сразу появилась резкая боль, рука «повисла». Посту­ пил в больницу. При поступлении: в нижней трети правого плеча ненормальная подвижность и резкая болезненность. Выра­ жена атрофия мышц правого плеча и предплечья.

При рентгенографическом исследовании определено: правая плечевая кость в нижней трети истончена, определяется место вторичного перелома. Кортикальный слой истончен, костно­ мозговой канал расширен, остеопороз и нарушение трабекулярного рисунка в головке и диета льном эпифизе. Через 1 месяц переведен в клиническую больницу. Лечился консервативно. При

7&

рентгенографическом исследовании установлен ложный сустав атрофия концов отломков, по задней поверхности — костна интенсивная скоба. Через 2 недели после поступления опера ция остеосинтеза с костной аутопластикой. Послеоперационны

• период протекал гладко.

• При .освидетельствовании 29/V 1958 г. предъявил жалобы на боли в правой руке, невозможность пользоваться ею. На пра­ вой руке гипсовая лангета, мышцы атрофированы. На передне и задней поверхностях по одному линейному рубцу. Плечо уп­ рочено по сравнению со здоровой рукой на 3 см. В нижне

• трети плеча патологическая подвижность. Движение в локтево суставе ограничены в средней степени.

Заключение. Гр-н П. в 1950 г. перенес травму, которая вызвала тяжкие телесные повреждения. Повторная травма в 1957 г. (удар кулаком по плечу) относится к легким телесным повреждениям, хотя из-за перенесенного в прошлом перелома повлекла тяжкое расстройство здоровья,

В приведенном наблюдении у гр-на П. после травмы в 1950 г. и длительного лечения трудоспособность была восста­ новлена в такой степени, что потерпевший мог выполнять фи­ зическую работу. После вторичной травмы в 1957 г. наступила полная потеря функции правой верхней конечности. Тем не менее вторичную травму нельзя отнести к тяжким, так как •она не могла у здорового человека (с неизмененными патоло­ гическими процессами костей) вызвать таких тяжких послед­ ствий.

Решение вопроса, мог или не мог предвидеть правонаруши­ тель тяжкие последствия удара кулаком по плечу гр-на П. и установление факта умысла при нанесении повреждения имен­ но в области давней травмы, относится к компетенций след­ ствия или суда, но не эксперта.

Следует отметить, что некоторые повреждения по своему характеру должны были бы вызвать временное расстройство здоровья, фактически же они влекут за собой стойкие нару­ шения функции конечностей.

Такие неожиданные последствия обычно бывают связаны

.со случайными обстоятельствами и не являются закономер­ ным исходом повреждения. Наши наблюдения показали, что, например, при вывихах суставов и даже переломах костей неблагоприятный исход может быть вызван нарушениями ре­ жима при лечении повреждений, допущенными самими потер­ певшими.

К стойким последствиям могут приводить неумелые по­ пытки вправления вывихов самим потерпевшим или окружаю­ щими, несвоевременное обращение за медицинской помощью

;80