5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения
.pdfПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Принципы и современные технологии медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания
Хан М.А., Вахова Е.Л., Лян Н.А., Микитченко Н.А., Иванова Д.А., Хромов А.Н.
ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России, Москва
Система медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания имеет многоуровневый характер в виде сети учреждений, обеспечивающих поэтапное и последовательное проведение восстановительного лечения: реабилитация на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах. Основными принципами реабилитации таких больных является раннееначало,непрерывность,преемственность,индивидуализацияикомплексныйхарактерпрограммреабилитациисцельюпрофилактикиинвалидизации, улучшения качества жизни. Программы реабилитации основаны накомплексномприменениимедикаментозныхсредств,немедикаментозной терапии, психолого-педагогической коррекции, социальной поддержки.
Целью стационарного этапа является ликвидация обострения и раннее восстановлениенарушенныхфункций.Дляэтогоиспользуютсяфизические факторы, обладающие выраженным противовоспалительным и улучшающим дренажную функцию бронхов действием (эл. п. УВЧ, ВЧ, СВЧ, импульсныетоки,динамическаяэлектронейростимуляция,УЗ,лекарственный электрофорезидр.).Впериодеобострениянебулайзернаятерапияявляется одной из ведущих технологий, позволяющих вводить непосредственно в дыхательные пути высокие дозы лекарственных веществ (бронхоспазмолитиков, муколитиков, противовоспалительных).
Поликлиническийэтапмедицинскойреабилитациидетейсзаболеваниями органов дыхания является одним из ведущих, где увеличивается удельный вес технологий физиотерапии тренирующего характера (импульсные токи, механические колебания, вибромассаж, НИЛИ и др.). В последние годы широко используется новый более щадящий вид светотерапии – поляризованный свет, включающий видимый и инфракрасный спектры без ультрафиолетового излучения.
Великозначениесанаторногоэтапавреабилитациитакихдетей.Задачами этого этапа является профилактика осложнений, повышение защитных сил
271
организма,длячегоиспользуютсяоздоровительныетехнологии:климатотерапия,талассотерапия,бальнеотерапия,сухиеуглекислыеванны,аэроионотерапия,аромафитотерапия,галотерапия,нормобарическаягипокситерапия.
Одно из ведущих мест на всех этапах реабилитации детей с заболеваниямиоргановдыханияпринадлежитлечебнойгимнастикеидозированной физической нагрузке, направленной на снятие бронхоспазма, коррекцию измененного дыхания, укрепление дыхательных мышц. В комплексной реабилитациитакихбольныхиспользуютсяразличныевидымассажа(классический, сегментарный, точечный и др.).
Применение импульсного низкочастотного электростатического поля в реабилитации детей с бронхиальной астмой
Хан М.А., Иванова Д.А., Лян Н.А., Хромов А.Н.
ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва
Бронхиальнаяастма(БА)принадлежиткчислунаиболеераспространенных аллергических заболеваний в детском возрасте и является актуальной проблемой в связи с высокой распространенностью и возможностью ранней инвалидизации. Возникновение нежелательных побочных эффектов в результате длительной лекарственной терапии определяет необходимость поиска и разработки новых немедикаментозных методов лечения с применением преформированных физических факторов.
Цельюисследованияявляетсянаучноеобоснованиепримененияимпульсного низкочастотного электростатического поля при бронхиальной астме у детей.Клиническиенаблюденияиспециальныеисследованияпроведеныу 84 детей в возрасте 5–15 лет (средний возраст 8,96±0,45 лет), страдающих БА.Изнихмальчиков–56(68,4%),девочек–28(31,6%).У14детей(16,7%)
диагностированаБАтяжелоготечения,у44ребенка(52,4%)–среднетяжело- готечения,остальные26ребенка(30,9%)–слегкимтечениемзаболевания.У большинствадетей(84%)кначалулеченияотмечалиськашель,затрудненное дыхание, выслушивались сухие свистящие хрипы. У 78% детей по данным флоуметрии выявлены умеренно выраженные нарушения бронхиальной проходимости. У 96% детей по данным велоэргометрии (тест PWC170) отмечалось снижение общей физической работоспособности. Основной группе (42 ребенка) проводилось лечение импульсным низкочастотным электростатическимполемотаппарата«Хивамат-200»,контрольнойгруппе
272
(34ребенка)–толькомедикаментозноелечение.Нафонелечениявыявлена выраженная положительная динамика клинических симптомов БА. Улучшилась аускультативная картина: у большинства детей нивелировалось жесткое дыхание, уменьшилось количество хрипов, что способствовало достоверному увеличению показателей кривой «поток-объем» (р<0,02) и достоверному (р<0,03) увеличению общей физической работоспособности по данным велоэргометрии. В контрольной группе увеличение основных флоуметрических величин колебалось в пределах воспроизводимости показателей. Статистически значимых изменений показателей общей физической работоспособности по данным теста PWC170 выявлено не было (р>0,05). Проведенные исследования показали, что данный способлечения позволяет повысить эффективность реабилитации детей с БА, способствует улучшению бронхиальной проходимости, повышению качества жизни детей и свидетельствуют о возможности и целесообразности включения импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексное лечение БА у детей.
273
ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Опыт работы Городского Центра респираторной патологии у детей по профилактике табакокурения
Кожевникова Т.Н.
Городской Центр респираторной патологии у детей, г. Тула
Активная политика государства в плане улучшения демографической ситуации в стране не может не учитывать фактор здоровья молодых людей. С 2009 года в приоритетный национальный проект «Здоровье» было включено новое направление – программа формирования здорового образа жизни. На эти цели из федерального бюджета на ближайшие четыре года будет выделено 3,8 млрд. руб.
Реализацией этих программ на местах занимаются, в частности, центры респираторной патологии, основными направлениями деятельности которыхявляютсяобследование,диагностика,лечениеидиспансеризациябольных с патологией органов дыхания, отбор и направление больных на стационарное лечение, ведение отчетной и учетной документации, оказание неотложной помощи больным с респираторной патологией, оказание кон- сультативнойилечебно-диагностическойпомощиприпроведениивакцина- ции,внедрениевпрактикуновыхсовременныхметодовдиагностики,лечения и профилактики бронхолегочных заболеваний, оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения и профилактики бронхолегочных заболеваний, и что особенно важно, организация и осуществление респираторной реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
Основными направлениями деятельности Городского Центра респираторной патологии (ГЦРП) у детей г. Тулы являются:
•физическаяреабилитациябольныхсбронхолегочнымизаболеваниями на базе ОВЛ детских поликлиник;
•обучающие программы для больных с БА;
•иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей;
•обучение пациентов методу дыхательной гимнастики по Бутейко;
•лечение и профилактика табачной зависимости (в соответствии с приказом 222н Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2010 года).
274
Внастоящеевремякурениепредставляетсерьезнуюмедико-социальную проблему современного общества. Курение – самый распространенный вид наркомании. В табаке содержится около 30 ингредиентов, пагубно влияющих на состояние здоровья человека. Основным из них является никотин – нейротропный яд, блокирующий нейрональную передачу импульсов
вхолинергических синапсах. Воздействию никотина наиболее подвержены дыхательная, сердечно-сосудистая и нервная системы. По данным ВОЗ из 850 млн. нынешних жителей Европы 100 млн. умирают от причин, связанных с курением.
Особое место занимает проблема детского и подросткового курения. Табакокурениеприводиткдеструкцииэпителия,нарушениюмукоцилиарного клиренса, бронхиальной гиперсекреции.
Вместе с тем, сегодня в России, по данным Минздравсоцразвития РФ, курит свыше 33% подростков 13–15 лет. В Тульской области, по данным департамента здравоохранения, курят 53,7% подростков. Пик приобщения к курению у тульских детей приходится на возраст 13–14 лет (24,5%). Начинают курить в 10 лет и ранее 14,6% подростков.
Исследования, проведенные нами с использованием анонимного анкетирования 1192 школьников в возрасте от 8 до 17 лет методом сплошной выборкившколахиполиклиникахгороданезависимоотпричинобращения
в2006 и повторно в 2009 годах и анкетирование более 500 студентов 1–5 курсов Тульского Государственного Университета и Тульского ПедагогическогоУниверситета,атакже120взрослых(дляопросаиспользовалианкету, разработанную в соответствии с рекомендациями ВОЗ по комплексной борьбе с табакокурением и представленную в монографии под редакцией проф. Геппе Н.А.) показали, что:
•курящие семьи в регионе составляют 65%;
•среди курящих семей в 30% случаев курят матери;
•к возрасту 18 лет – 32% девочек и 40% мальчиков пробовали курить;
•более 70% детей пристрастились к курению после первой сигареты;
•35% юношей и 28% девушек среди курящих выкуривают более 10 сигарет в день;
•возраст начала курения варьирует от 3-х до 17 лет и в среднем приходится на интервал 12–15 лет;
•примерно20%курящихдетейнеуверены,чтосмогутброситькурить, а 20% и не собираются прекращать курение.
Повторные исследования, проведенные 3 года спустя в 2009 году, позволили выявить следующие тенденции:
•значительноуменьшилоськоличествокурящихшкольников(мальчиков на 18% и девочек на 5%);
275
•уменьшилось количество курящих семей среди опрошенных школьников на 5%, причем на 15% сократилось число курящих матерей;
•на 10% уменьшилось количество школьников, пристрастившихся к курению после первой сигареты;
•увеличилось на 2% число девочек, попробовавших курить, при этом число мальчиков уменьшилось на 11%;
•возрастнойцензначалакуренияпо-прежнемуприходитсяна12–15лет;
•количестводетей,несобирающихсяпрекращатькурение,увеличилось на 3%.
Встуденческой аудитории курят 38% респондентов, все они активные курильщики, 62% студентов не курят, среди них 14% бывшие курильщики
и48% никогда не курившие.
Всемьях студентов в такой же мере, как и среди школьников, остается распространенным курение среди родителей.
Анализ количества выкуриваемых сигарет у респондентов показал, что 65% выкуривают более 10 сигарет в день, 14% – около пачки и только 3% более 1 пачки. Оставшиеся 18% выкуривают не более 5 сигарет в день. Полученные данные свидетельствуют о хороших перспективах отказа от курения в студенческой среде.
При изучении причин, приведших к курению, установлено, что более половины опрошенных (61%) попробовали первую сигарету из интереса, 32% – из стремления «быть как все», 4% закурили после перенесенной стрессовой ситуации, по прочим причинам – 3%.
Возраст начала курения в среднем по-прежнему составляет 13–14 лет, причем мальчики выкуривают первую сигарету раньше (10–13 лет), чем девушки (14–16 лет).
Среди взрослых от 25 до 60 лет принципиальных отличий получено не было. Несмотря на то, что в этой группе респондентов было 46% мужчин и 54%женщин,количествовыкуриваемыхсигаретгораздобольшеумужчин. До 30% опрошенных мужчин курят 20 и более сигарет в день, в то время как 45% женщин выкуривают от 1 до 5 сигарет. При изучении мотивов, послуживших толчком к курению, появляются и более серьезные причины такие как смерть близких, переезд, стрессы и другие. Обращает на себя внимание тот факт, что процент респондентов, выкуривающих более 20 сигарет в день, в этой группе был несколько выше и составил 2% у женщин
и13% у мужчин. Весьма поучительно, что у взрослых людей значительно вырос процент респондентов, желающих бросить курить (до 82% в общей группе) и главной мотивацией для этого явилось не собственное здоровье, а беспокойство за здоровье детей.
276
Интересным является тот факт, что практически все родители, даже курящие, не одобряют курение собственных детей. При этом только 7% респондентов считают, что курение наносит вред семейному бюджету.
Несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования последних лет о распространенности табакокурения, сведений об осведомленности детей и взрослых о методах преодоления табачной зависимости в литературе явно недостаточно.
Учитывая вышеизложенное, мы сочли необходимым провести опрос школьников с целью выяснения их знаний о современных методах борьбы с табакокурением.
Наше исследование проводилось в трех школах методом сплошного анкетирования, в котором приняли участие дополнительно 204 школьника старших классов.
Распределение по полу не проводилось. Анализ анкет позволил выявить следующее.
Большая часть детей (20%) информированы о пластыре «Никоррете», 11% респондентов думают, что избавиться от никотиновой зависимости можно с помощью каких-либо таблеток, 10% – надеются на средства народной медицины, 9% подростков уповают на леденцы и жевательную резинку, 9% – на возможности гипноза и кодирования, в единичных случаях имеются сведения об электронной сигарете, в 5% случаев есть надежда на госпитализацию в специализированные клиники. Однако все остальные респонденты (36%) ничего не знают о том, как преодолеть никотиновую зависимость.
Несмотрянанедостаточнуюосведомленностьповопросампреодоления никотиновойзависимости,только13,3%школьников7–11классовнавопрос «Нужна ли тебе дополнительная информация по проблеме табакокурения» ответили утвердительно, 86,6% респондентов ответили отрицательно.
Подобная тенденция имеет место и в вопросах злоупотребления алкоголем и наркомании.
Весьма важным, на наш взгляд, является тот факт, что в подавляющем большинствеслучаев(70%)респондентовдляпреодолениятабачнойзависимостинуждаютсявпомощипсихолога.Современныепсихотерапевтические подходы,такиекакгипноз,групповаяпсихотерапияиразличныеавторские методики аутотренинга, основанные на осознании курильщиком мотивов своей зависимости, либо на силе внушения автора приобрели в последнее времяширокуюпопулярность,преждевсего,всвязисвозможностьюознакомления с ними в доступной литературе и сети интернет.
Оценка состояния здоровья в группе респондентов, наблюдающихся в ГЦРП у детей позволила сделать следующие выводы:
277
•Как активное, так и пассивное курение отрицательно влияет на состояние здоровья детей.
•Уактивныхкурильщиковтяжестьбронхиальнойастмы(БА)находится в прямой зависимости от стажа курения.
•У пассивных курильщиков преобладает средняя степень тяжести БА.
•У девочек, имеющих в анамнезе пассивное курение, средняя степень тяжести наблюдается чаще, чем у мальчиков.
•Удетей,всемьяхкоторыхкурятобародителя,заболеваниеразвивается быстрее и протекает в более тяжелой форме.
СТОЛЬ УДРУЧАЮЩИЕ ДАННЫЕ ТРЕБУЮТ ВНЕДРЕНИЯ АНТИСМОКИНГОВЫХ ПРОГРАММ СРЕДИ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ И ПЕДАГОГОВ НА БОЛЕЕ РАННИХ ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА!
Вэтомаспектевозможноиспользованиесмокелайзера,которыйвходитв переченьнеобходимогооборудования,приобретаемогодляЦентровздоровья,ипозволяетопределятьуровеньоксидауглеродаввыдыхаемомвоздухе, как маркер выраженности табачной зависимости у детей и подростков.
Исследования,проведенныенамипоопределениюСОспомощьюсмокелайзера в школах города показали, что имеется прямая зависимость между уровнем СО в выдыхаемом воздухе и интенсивностью курения:
•В группе некурящих школьников лишь в 8% случаев было отмечено повышение уровня СО (максимально до 9 ppm), что, на наш взгляд, может быть связано с пассивным курением.
•ВгруппекурящихуровеньСОбылзначительноповышенвподавляющем большинстве (83%) случаев.
•У бросивших курение не наблюдается каких-либо различий в уровне СО с группой некурящих.
На наш взгляд, исследование выдыхаемого воздуха с помощью смокелайзера может быть использовано для скрининг-оценки распространенности курения в подростковых коллективах и изучения проблем пассивного курения, а визуализация показателей СО дает дополнительную мотивацию к уходу от курения.
Т.о.,проведенныеврамкахработыГЦРПг.Тулыисследованияпозволяют сделать следующие выводы:
•В разных возрастных группах средний возраст начала курения составляет 12–13 лет.
•Возрастнаякатегорияподростковявляетсяаудиторией,котораятребует максимального внимания по реализации программ профилактики табакокурения.
•Значительное увеличение количества респондентов среди взрослых, желающих прекратить курение, позволяет рассматривать роль семьи
278
в борьбе с никотиновой зависимостью как важный профилактический факторпопрекращениютабакокурениянараннихстадияхуподростков.
•Начавшаясяврегионеработапоизучениютабакокуренияикатамнестические эпидемиологические исследования, указывающие на снижение распространенноститабакокуренияудетейиподростков,стимулируют широкоеобсуждениеэтойпроблемыкакважногофакторапрофилактики табакокурения в детской популяции.
•Необходимообъединениеусилиймедицинскихработников,педагогов и психологов, общества православных врачей для активизации деятельности по пропаганде здорового образа жизни в целях сохранения физического и духовного здоровья подрастающего поколения.
Медико-психологические аспекты профилактики табакокурения среди подростков
Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л.
Городская детская поликлиника №2 (г. Чита, Забайкальский край) Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России
Табакокурение – одна из наиболее широко распространенных вредных привычекнаселения.Цельюантитабачныхпрограмм,проводимыхмногими странами,являетсяснижениезаболеваемостиисмертностиотзаболеваний, связанныхскурением.Предупреждениеинициациикурения,особенносреди подростков, а также формирование мотивации у курильщиков к отказу от курения – основные направления такой политики. Однако, несмотря на значительные успехи в борьбе с курением в первые годы проведения антитабачных кампаний, процент курящих даже в развитых странах оставался довольно высоким. Почти все курящие осведомлены о губительном воздействии табакокурения на здоровье, тем не менее, большое количество людей не может отказаться от этой вредной привычки. Наряду с активным курением подростков вызывает тревогу пассивное курение, так как экспозициявторичнымтабачнымдымом,такжеопаснадляподростка,какидым главного потока, который вдыхает активный курильщик.
В России большинство исследований по распространенности табакокурения выполнено среди городских подростков. Среди сельских подростков и, тем более, в Забайкалье таких исследований не проводилось. Это стало целью данной работы.
Было проведено одномоментное двухэтапное выборочное анкетирование среди учащихся 1–11 классов образовательных школ (Могойтуского,
279
Агинского, Дульдургиского районов) Агинского Бурятского национальногоокругаЗабайкальскогокрая.Исследованиебылоодобреноэтическимко- митетом.Вопросепринялиучастие2288подростков12–18лет,изних1111 юношей (48,6%) и 1177 девушек (51,4%). Средний возраст обследованных подростков составил 14,9±0,02 года. Анкетный скрининг базировался на глобальном опросе подростков по табакокурению в нашей модификации.
Оценка статуса курения включала: оценку курения как фактора риска развития заболевания; оценку степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема); оценку степени мотивации бросить курить; оценку мотивации курения [Чучалин А.Г. и др., 2001].
Индекскурящегочеловека(ИКЧ)–вычисляетсяпоформуле:(кол-вовы- куренныхвденьсигарет)×12(числомесяцеввгоду,которыечеловеккурил).
Показательпачка/летрассчитывалипоформуле:(числосигарет,выкуриваемых в день) х (количество лет курения) / 20.
Показатель пачка/годы (количество лет курения, умноженное на среднее число пачек сигарет, выкуренных в месяц, и умноженное на 12 месяцев), ввидунестольбольшогостажанаилучшимобразомотражаеткумулятивный эффект курения у подростков.
Оценивали также тип табачного изделия, которое курили опрошенные, глубину вдыхания сигаретного дыма, возраст начала вовлечения в курение.
Статистическийанализосуществлялиспомощьюпакетакомпьютерных программ Statistica 7 и Biostat. О достоверности различий средних параметров судили по критерию Стьюдента, для непараметрических величин использоваликритерийχ-квадрат.Различиясчитализначимымиприр<0,05.
По данным анкетного скрининга пробовали курить 70,5% (1613) подростков, экс-курящими являлись 7,8% (179 чел).
Среди опрошенных активными курильщиками были 44,3%, из них ежедневными курильщиками являлись 39,9% (913) подростков, из них юноши 51,5%(572),девушки29%(341)(р<0,001),периодическимикурильщиками
–100 подростков (4,4%).
Всреднем подростки начинали регулярно курить в 13,1±0,04 лет. Назвали возрастом начала регулярного курения старше 15 лет – 118 (12,9%) подростков, с 10 до 14 лет – 786 (86,1%), до 10 лет – 9 (1,0%) школьников.
Выявлены достоверные гендерные различия в распространенности регулярного (ежедневного) курения в зависимости от возраста. В 13 лет среди юношей курил каждый третий подросток, тогда как среди девушек курила каждая десятая школьница (Р<0,001), в 14–15 лет идет постепенное нарастаниедо31,3%(Р<0,001),в16летпроценткурениямеждудевушками
июношами выравнивается – курили практически половина респондентов (Р<0,01) и в 17 лет отмечен скачок до 62,2% у юношей и падение кривой
280