5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

6.Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей / Дис. … докт. мед. наук. – М., 1998. 227 с.

7.Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма как экологически обусловленное заболевание /В кн.: Бронхиальная астма у детей (под ред. С.Ю. Каганова). М.:

Медицина, 1999: 129–141.

8.Мизерницкий Ю.Л. Экологически обусловленные заболевания органов дыхания у детей. /В кн.: Экологическая педиатрия /под ред. А.Д.Царегородцева, А.А.Викторова,И.М.Османова.–ОбщественнаяпалатаРоссийскойФедерации.

– М.: Триада-Х, 2011: 102–119.

9.Мизерницкий Ю.Л., Косенкова Т.В., Маринич В.В., Васильева И.А. Влияние перинатального повреждения центральной нервной системы на формирование и течение бронхиальной астмы у детей. // Аллергология, 2004; 3: 27–31.

10.Мизерницкий Ю.Л., Тавакова А.А. Влияние экологических факторов на распространенность бронхиальной астмы у детей по данным эпидемиологического исследования (ISAAC)./ Проблемы популяционного здоровья: Мат. 1-й межд. конф. – Челябинск–Монреаль, 2003: 123–127.

11.МизерницкийЮ.Л.,ЦыпленковаС.Э.Бронхиальнаягиперреактивность./Вкн:Функциональныесостоянияизаболеваниявпедиатрии/подред.А.Д.Царегородцева,

В.В.Длина. – М: Оверлей, 2011; Гл.17: 332–353.

12.Миненкова Т.А. Клинико-иммунологическое особенности и аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией и обоснование их антимикотической терапии. Автореф. дис. … канд.мед.наук. М,2010 .– 24с.

13.Хронические заболевания легких у детей. (под ред.Н.Н.Розиновой, Ю.Л.Мизерницкого).–М., Практика, 2011.–224 с.

14.Шилко В.И., Самарцев А.А. Опыт работы клиники детской экопатологии. В кн. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – М, 2006; Вып.6: 90–106.

Изменения климата, аномальная жара как факторы риска здоровью детей1

Ревич Б.А.

Лаборатория прогнозирования качества окружающей среды и здоровья населения Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, Москва

Потеплениеклиматасегодняявляетсяоднойизнаиболееактуальныхпроблем,передкоторойстоитчеловечество.Периодс1995сталсамымтеплым по результатам измерений глобальной приземной температуры с 1850 г. С 1979 средняя глобальная температура воздуха возросла на 0,46°С. По срав-

1ПоматериаламдокладанаВсероссийскойнаучно-практическойконференции«Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Воронеж, 27–28.04.2011.)

71

нению с последним двадцатилетием ХХ века в конце ХХI в. глобальное потепление в зависимости от различных сценариев составит от 1,8°С до 4,6°С. [Гулев С.К, Катцов В.М., Соломина О.Н., 2008]. Уверенность в том, что в ХХI веке изменение климата будет продолжаться, достаточно высока.

Территория России существенно более чувствительна к глобальному потеплению, чем другие страны в целом. Размах аномалий среднегодовой температурывнашейстранедостигает3–4°С,апоземномушарувцелом–1°С. Потеплениеклиматаоказываетвыраженноенегативноевлияниенакачество окружающей среды в населенных пунктах и здоровье населения. Ежегодно увеличивается число публикаций, в которых рассматриваются различные модели этого процесса и его последствия, в т.ч. и для здоровья населения. В последние годы многие медицинские дисциплины – общественное здравоохранение, эпидемиология инфекционных заболеваний, экологическая эпидемиология, педиатрия, кардиология, пульмонология и другие активно подключились к изучению влияния потепления климата на здоровье населения в различных странах мира. ВОЗ в рамках направления «Глобальные изменения и здоровье населения» активно инициирует исследовательские проекты в этой области. Президент Всемирной медицинской ассоциации Дан Хэнсон считает, что изменение климата представляет массовую угрозу здоровью и вполне вероятно затмит собой эпидемии, став основной причиной смертности и заболеваний в ХХI веке [www.wma.net/en/40ne ws/20archives/2009/2009_12]. Изменения климата рассматриваются как один из ведущих факторов, оказывающих влияние на здоровье населения наряду с такими традиционными факторами риска индустриальной эпохи, как загрязнение атмосферного воздуха и питьевой воды, курение, употребление наркотиков и другие. Эпидемиологические работы по оценке влияния изменения климата на здоровье населения проводятся в разных странахмира.ВЕвропереализуютсямногоцентровыепроектыЕвропейской комиссиииВОЗподаннойтематике.ВЕвропеежегодноклиматическиеизмененияявляютсяпричинойот1до10%смертейсредистаршихвозрастных групп, а в мире – более 150 тыс. дополнительных смертей и 5,5 млн. лет нетрудоспособности/год. Это составляет 0,3% общего числа смертельных исходови0,4%общегоколичествалетнетрудоспособностисоответственно

[Parry et al., 2007].

Изменения климата, волны жары и здоровье. Одним из последствий из-

менений климата является увеличением числа дней с аномально высокой или низкой температурой, т.е. волн жары и холода. Климатологи прогнозируют увеличение количества дней с экстремально высокой температурой, учащение волн тепла и сильных осадков [Parry et al., 2007]. Работ, посвященных оценке влияния климатических факторов на здоровье детей, в

72

мире немного, и в них рассматривается в основном инфекционная заболеваемость (острые кишечные инфекции, малярия). Исключением является Калифорнийское исследование, в котором на основании анализа данных о ежедневной смертности детей до 1 года за 1999–2003 гг. установлена зависимость этого показателя от суточной температуры [Basu R., Ostro B.D., 2008]. При жаре дети быстрее обезвоживаются, чем взрослые. Особый интерес представляют результаты исследований проф. К.И.Григорьева из Российскогогосударственногомедицинскогоуниверситета[ГригорьевК.И., 1999] о механизмах метеотропных реакций у детей. Существуют два вида метеотропныхреакций–обострениеболезнииливыраженныевегетативные расстройства. Метеочувствительность ребенка меняется с его возрастом, и наиболее выражена у подростков, что связано с возрастной перестройкой адаптационных механизмов и сходством реакций метеоадаптации и вегетативной перестройки. Подъем метеочувствительности в зависимости от возрастадетейколеблетсявпределах5–8%.Запоследниегодынаблюдается рост метеочувствительности у детей. Согласно результатам 30-летних наблюдений проф. К.И.Григорьева, у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь), метеочувствительность выросла на 4,8%; у детей с аллергическими заболеваниями(атопическийдерматит,бронхиальнаяастма)–на9,0%.Ме- теочувствительностьособеннояркопроявляетсяприаномальныхпогодных явлениях, например, при жаре. К сожалению, в настоящее время у нас ещё нет данных о состоянии здоровья детей во время аномальной жары летом 2010 г., но то, что у них были эти проблемы, косвенно свидетельствуют данные о высокой смертности населения.

Летом 2010 г. продолжительная аномальная жара в европейской части России возникла в результате аномально устойчивого блокирующего антициклона. Эта жара затронула почти все регионы Центрального федерального округа, часть регионов Приволжского федерального округа, СанктПетербург и Вологодскую область на северо-западе. В августе территория аномальнойжарынесколькоизмениласвоюконфигурациюи,кромецентра европейской части, сместилась на запад, восток и юг, а на северо-западе температуравоздухаснизиласьвСанкт-ПетербургеиВологодскойобласти. Рекордные значения температур на территориях, попавших в антициклон, регистрировались в течение 7–15 дней, а в Туле, Владимире, Воронеже, Тамбове, Орле, Н.Новгороде, Казани волна жары длилась от 15 до 22 дней, но с интервалами.

Протяженность волны жары в Москве летом 2010 г. со среднесуточной температурой выше среднемноголетней на 5°С составила 45 дней, а выше 25°С (порога температурной комфортности для Москвы) – 37 дней без

73

перерыва. Число температурных рекордов, т.е. дней с максимальной температурой за все время регулярных метеорологических наблюдений с 1885 года, достигло в июле 10 дней и в августе 9 дней.

Показатели смертности на территориях с аномальной жарой. В Рос-

сии смертность в июле 2010 года по сравнению с аналогичным периодом 2009-го увеличилась на 8,6%, в августе – на 27,4%, то есть был прерван положительный тренд снижения смертности в целом по стране, ведь с 2005 по 2009 год продолжительность жизни при рождении выросла на 3,3 года. К сожалению, размещенные на сайте Росстата данные о смертности не позволяют в настоящее время выполнить детальный анализ смертности по отдельным причинам и возрастно-половым группам.

В Москве длительная постоянная волна жары явилось существенным фактором риска для здоровья населения, так как при прерывистых волнах негативное влияние жары менее выраженно. Во время жары смертность выросла по всем крупным классам причин смерти на 11 тыс. случаев по сравнению с июлем–августом 2009 года, причем в августе во время пожаров произошел более резкий ее рост от заболеваний органов дыхания (табл. 1), значительный рост от инфекционных и паразитарных заболеваний (на 61,5% по сравнению с июлем–августом 2009), новообразований (на 70,2%), от внешних причин (в июле на 52,9%). Из внешних причин

внаибольшей степени выросла смертность от суицидов – в июле на 63 случая,или101,6%,ивавгустена38случая,или52,1%.Всентябре2010года уровень смертности был уже несколько ниже уровня сентября 2009-го, т. е. проявился хорошо известный «эффект жатвы», который захватил и октябрь. В ноябре в Москве было зарегистрировано на 832 человека, или 8,4%, меньше умерших по сравнению с ноябрем 2009 года (9 091 человек

в2010 г. и 9 923 – в 2009 г.).

Надругих31территории(кромеМосквы)саномальнойжаройсмертность увеличилась на 11 тыс. случаев, в т.ч. на 7,7 тыс. случаев от заболеваний системыкровообращения,причемвнаибольшейстепени(на1,5тыс.случа- ев,или30%)возросласмертностьвСанкт-Петербурге,гдесреднемесячная температураиюляувеличиласьна6°С,атакжевБрянскойиНижегородской областях.Территории,попавшиевобластьаномальнойжары,попоказателю увеличения смертности в июле 2010 г. по сравнению с июлем 2009 г. были разделены на квартили, и смертность на них возросла на 19,5%.

Потери населения в августе 2010 года оказались еще более значительными, чем в июле, что объясняется еще большей жарой в центральной части (Липецкая, Воронежская, Тамбовская, Рязанская области), Поволжье и наюгеРоссии(Ульяновская,Саратовская,Волгоградская,Ростовскаяобласти, Калмыкия), распространением жары на Урал и дополнительным воз-

74

Таблица 2

Увеличение смертности в июле 2010 года по сравнению с июлем 2009-го на территориях в пределах температурной аномалии

действием загрязнения атмосферного воздуха, связанного с пожарами. По сравнению с августом 2009 года в августе 2010-го смертность возросла в

75

Таблица 3

Увеличение смертности в августе 2010 года по сравнению с августом 2009 года на территориях в пределах температурной аномалии

целомпостранена27,4%,вт.ч.на43территориях,попавшихвтемпературную аномалию, на 38 тыс. случаев, или 32,6%. На некоторых территориях смертность от заболеваний органов кровообращения выросла в 1,5–2 раза.

Волнажары,продолжавшаясявпервойполовинеавгуста,привелакнаиболее значительному повышению смертности населения, более чем в 1,5 разапосравнениюсавгустом2009годанатерриторииСаратовской,Волгоградской, Липецкой, Воронежской, Ульяновской, Тамбовской, Ростовской, Рязанской областей, республик Мордовия, Татарстан, Чувашия.

Измененияклимата,загрязнениеатмосферноговоздухаиздоровьедетей

Аномальная жара является одним из ведущих факторов, способствующих возникновению лесных и наземных пожаров, во время которых концентрации загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест, естественно возрастает. В последние годы наиболее подробно описаны

76

концентрациивзвешенныхчастиц(РМ)вотдельныеднивовремяпожаров. Так, пожар в районе города Денвер (США) в июне 2002г. привел к резкому возрастанию концентраций наиболее токсичной мелкодисперсной пыли размером менее 10 мкм (РМ10) до 91 мкг/м3 при рекомендуемом среднесуточном нормативе 50 мкг/м3 [Vedal S., Dutton S., 2006]. Примерно такие же концентрации РМ10 в атмосферном воздухе были в Калифорнии во время пожаровиюня2008г.–пиковая381мкг/м3 сколебаниямиот200до380мкг/м3

[Wegesser T.C. et al., 2008], а вблизи пожаров 1998–1999г. среднесуточные концентрации РМ10 составили 620 мкг/м3 [Lee T.S. et al., 2009]. Пожары

врайоне канадского города Квебек июле 2002 г. привели к возрастанию концентрации РМ 2.5 до 86 мкг/м3 [SapkotaA. et al., 2005]. Одновременно с увеличениемконцентрацийРМ10ватмосферномвоздухевовремяпожаров 2002 г. в штате Джорджия возрастали и концентрации озона [Tian D. et al., 2008]. Негативный раздражающий эффект озона приводит к росту плохого самочувствиядетейиувеличениючислапропусковуроковвшколе[TagarisE. et al., 2009].

Посравнениюсприведеннымиданнымиоконцентрацияхзагрязняющих веществватмосферномвоздухевовремяпожаровзначительноболеевысокий уровень загрязнения атмосферного воздуха во время пожаров возник в Москве летом 2010г. В июле–августе 2010 г. протяженность волны жары в Москве со среднесуточной температурой выше среднемноголетней на 5°С составила45дней.Числотемпературныхрекордов,т.е.днейсмаксимальной температурой за все время регулярных метеорологических наблюдений с 1885г.достигловиюле10днейивавгусте9дней.АнтициклонвМосковском регионепрепятствовалрассеиваниюзагрязняющихвеществватмосферном воздухе и дополнительное их количество поступило в результате пожаров. Наиболее высокие концентрации загрязняющих веществ присутствовали в атмосферном воздухе Москвы в период с 14 июля по 19 августа в условиях высокого атмосферного давления и температурной инверсии. В августе

врезультате интенсивных пожаров содержание загрязняющих веществ в атмосферном воздухе резко возросло – концентрации РМ10 находились в пределах 431–906 мкг/м3 и достигали в отдельные дни 1 500 мкг/м3. Максимальные концентрации СО достигали 30 мг/м3, а также были повышены концентрацииформальдегида,этилбензола,бензола,толуолаистирола[Air quality…, 2010].

Именно мелкодисперсные частицы представляют особую опасность для здоровьянаселения.Дополнительнаясмертность,связаннаясвоздействием загрязненногоатмосферноговоздуха,обусловленапреимущественновлиянием именно взвешенных частиц. Как указывает известный исследователь пылевой патологии академик РАМН Б.Т.Величковский, при влиянии пы-

77

левых частиц резко повышается уровень потребления клеткой кислорода, т.е. происходит так называемый «дыхательный взрыв», причем весь этот дополнительно поглощенный кислород не используется ни на энергетические, ни на пластические потребности клетки. Мелкодисперсные твердые частицы,попадаяворганизмчеловека,вызываютобразованиеизбыточных количествсвободныхрадикалов,обладающихвысокойхимическойактивностью,которыевсвоюочередьвызываютасептическоевоспалениеворганах дыхания.Такоевоспалениеприводиткразвитиюхроническихзаболеваний органов дыхания [Величковский Б.Т., 2002].

Антициклон в московском регионе летом 2010 г. препятствовал рассеиванию загрязняющих веществ в атмосферном воздухе, и дополнительное их количество поступило в результате пожаров. Наиболее высокие концентрациизагрязняющихвеществприсутствоваливатмосферномвоздухе Москвы в период с 14 июля по 19 августа в условиях высокого атмосферногодавленияитемпературнойинверсии.Присреднемуровнезагрязнения атмосферного воздуха в июле совпадают пиковые значения концентраций и температуры, в августе в результате крупных пожаров содержание РМ10 резко возросло до 900 мкг/м3. Максимальные концентрации моноксида углерода достигали 30 мг/м3, РМ10 – 1500 мкг/м3, среднесуточные концентрации РМ10 во время пожаров с 4 по 9 августа находились в пределах 431–906 мкг/м3, превышая среднероссийские ПДКсс (60 мкг/м3) в 7,2–15,1 раза. Концентрации в атмосферном воздухе формальдегида, этилбензола, бензола, толуола, стирола и некоторых других органических веществ так-

же были превышены (до 8 раз выше ПДК) [Air quality monitoring…, 2010].

Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха в этот период сформировался не только в Москве, но и в Подмосковье. В западной части этой области, т. е. территории, наименее подверженной пожарам, концентрации монооксида углерода в 4 раза превысили ПДК, причем в атмосферном воздухе присутствовали в основном частицы размером менее 1 микрона, т.е. наиболее опасные для здоровья [Гречко Е.И. и соавт., 2010].

ДляоценкивлияниязагрязненияатмосферноговоздухаМосквынапоказателиздоровьянаселениявовремяжарыиспользованметодоценкириска. По данным разных авторов, приведенных в руководстве ВОЗ по оценке качества атмосферного воздуха [Air Quality…, 2006], кратковременное воздействие среднесуточных концентраций РМ10 приводит к увеличению суточной смертности на 0,62–0,46% соответственно на каждые 10 мкг/м3. Возрастание суточной смертности примерно на 0,5% на каждые 10 мкг/ м3 РМ10 в наибольшей степени характерно для городов развитых и развивающихся стран. Исходя из этих данных, эксперты ВОЗ пришли к выводу, что при кратковременном воздействии суточных концентраций РМ10 на

78

уровне 150 мкг/м3 ожидаемое возрастание случаев суточной смерти будет составлять 5,0%, а на уровне 100 мкг/м3 – 2,5%.

На основании этой информации и с учетом предоставленных Мосэкомониторингом данных среднесуточных концентраций было рассчитано, что риск дополнительных случаев суточной смертности в Москве из-за загрязнения атмосферного воздуха составил 15–20%, риск увеличения частоты симптомов со стороны органов дыхания – 30% и увеличения случаев частоты обострения бронхиальной астмы – 45%.

Изменения климата и аллергические заболевания. Климатические из-

менения способны оказать значительное влияние на содержание в воздухе аэроаллергенов – пыльцы растений, споров грибов, и, таким образом, на связанные с ними аллергические заболевания – астма и другие аллергическиезаболеваниялегких,аллергическийринит,аллергическийконъюктивит, дерматитидругие.Особеннонегативновлияниеэтихфакторовназдоровье детей [Schmier J.K., Ebi K.L., 2009]. По данным ВОЗ, в Европе продолжительность таких сезонов за последние 30 лет возросла в среднем на 10–11 дней и в атмосферный воздух могла поступить большая масса аэроаллергенов. В некоторых публикациях, цитируемых в разделе «Здоровье» 4-го оценочногодокладаIPCC,приведенаинформация,чтовозможноувеличение числа случаев аллергического ринита, появление новых аэроаллергенов на территориях, где их раньше не было.

Происходящее потепление климата уже привело во многих странах к расширению ареалов некоторых растений, более раннему и продолжительному цветению, что в свою очередь приводит к увеличению поступления аэроаллергенов в атмосферный воздух. В определенной степени это связано и с тем, что повышенное содержание СО2 стимулирует рост растений. В результате возрастает продукция пыльцы и соответственно ее влияние на здоровье. Этот вывод подтверждают как результаты визуальных наблюдений за цветением, так и результаты экспериментов, в которых установлено, что при повышении температуры происходит более ранее цветение высокой травы прерий (tallgrass prairie) в центральных районах США [Sherry R.A. et al., 2007]. При повышении температуры усиливается продуцирование аллергенов не только растениями, но и деревьями,например,березой,платаном. Сизменениемлокальногоклимата, растения могут менять свои ареалы, воздушные потоки переносят пыль, содержащую пыльцу и споры растений, в новые регионы, таким образом, провоцируя аллергию среди людей, которые до этого ее не испытывали. Так, например, в Нидерландах ожидаются такие новые аэроаллергены как пыльца амброзии и оливковых деревьев, что приведет к утяжелению аллергических заболеваниях [de Weger L.A., Heimstra P.S., 2009].

79

Исследованиясвязеймеждуметеорологическимиусловиями,аэроаллергенамииаллергическимизаболеванияминемногочисленны.Использование методавременныхрядовпозволиловыявитьзависимостьмеждуувеличением концентраций пыльцы трав с увеличением числа случаев обращений за скороймедицинскойпомощьюпоповодубронхиальнойастмыслагом3и5 дней[HeguyL.etal.,2008).Такжедоказанасвязьмеждуконцентрациейпыльцы и консультациями у врача по поводу ринитов [Breton M.C. et al., 2006]. Досихпорокончательнонедоказанарольаэроаллергеновввозникновении экземы,новпоперечном(сross-section)эпидемиологическомисследовании

втрех климатических районах Испании установлена положительная связь этогозаболеванияудетей6–7летсвлажностьюиосадкамииотрицательная с температурой и числом солнечных часов [Suarez-Varela, 2008].

Во время грозы и ураганов, частоту которых в определенной степени связывают с изменением климата, увеличивается частота приступов бронхиальнойастмы,вовремягрозыпроисходитмассированныйвыброспыльцы небольшого размера, которые проникают в нижние респираторные пути

[D`AmatoG.etal.,2007].КоличествоспорAlternariaиCladosporiumвозрас-

таетвовремягрозыивэтовремяувеличивалосьчислообращенийбольных састмойвАнглии[PulimoodT.B.etal.,2007].Подобныеявленияописаныне толькововремягрозы,ноипроливноголивнявАтланте,США[GrundsteinA. etal.,2008],ноивовремянаводнениявНовомОрлеане2005г., после которого

вжилых домах появилась плесень. В госпиталях этого города возросло число обращений пациентов в аллергией, появился даже термин “Katrina cough” [Ratard T.B. et al., 2006; Wilson J.F., 2006; Solomon G.M. et al., 2006].

ЧастотаслучаевбронхиальнойастмыудетейН.ОрлеанапослеКатриныувеличилось на 4% [EpsteinP.R. et al., 2005]. В 2002г. былавысказана гипотеза, что воспалительный эффект, возникающий в результате действия веществ, загрязняющих атмосферный воздух, – озона, взвешенных частиц (РМ) и

SO2 cпособствует более глубокому проникновению аллергенной пыльцы по воздухоносным путям, а одновременное воздействие и загрязненного атмосферного воздуха и аэроаллергенов усиливает негативный эффект на здоровье [D`Amato G. et al., 2002]. Повреждение слизистых оболочек дыхательных путей и нарушение мукоцилиарного клиренса, вызванные загрязненным воздухом, могут открыть доступ вдыхаемым аллергенам к клеткам иммуннойсистемы,провоцируятакимобразомусиленнуюсенсибилизацию дыхательныхпутей[D`AmatoG.etal.,2010].Однако,результатыэпидемиологическихработнепозволяютэтоутверждатьоднозначно.Воднихработах показано, что совместное воздействие загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота, РМ и аэроаллергенами приводит к увеличению числа обращений лиц с бронхиальной астмой за скорой медицинской помощью

80