5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

Приложение 4

Дозы перорально назначаемых аминопенициллинов и цефалоспоринов при внебольничной пневмонии у детей

51

52

53

Приложение 7

Формулировка диагноза пневмонии

•При формулировке диагноза пневмонии в ней должны быть обязательно отражены:

•нозологическая форма с указанием этиологии (предполагаемая, верифицированная);

•локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одноили двустороннее поражение);

•степень тяжести пневмонии;

•наличие осложнений (легочных и внелегочных);

•сопутствующие заболевания.

Пример формулировки диагноза

Внебольничная пневмония (пневмококковая), очаговая, правосторонняя верхнедолевая, среднетяжелая.

Внебольничная пневмония, неустановленной этиологии, правосторонняя среднедолевая (с. 4–5), тяжелая. Синпневмонический плеврит.

Внебольничная пневмония, микоплазменная, двусторонняя сегментарная (с. 2, 3) правого легкого и (с. 4, 5, 6) левого легкого, тяжелая.

54

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Экология и здоровье детей

Мизерницкий Ю.Л.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Детивсилуихвозрастныхособенностейнаиболееуязвимывотношении неблагоприятныхвоздействийэкологическихфакторовиразвитияэкопатологии.Реакциидетскогоорганизманазагрязняющиевеществадажевдопороговыхихконцентрациях,существенноотличаютсяоттаковыхувзрослых, итемболеевыражены,чемменьшевозрастребенка[ВельтищевЮ.Е.,1998]. По мере повышения концентраций загрязняющих веществ в окружающей среде,закономерновозрастаетчислодетейвпопуляции,реагирующихнаих присутствие.Поэтомусостояниездоровьядетейявляетсяоднимизнаиболее чувствительных показателей, отражающих изменения качества окружающей среды, а экологическая патология детского возраста по справедливому определениюакадемикаЮ.Е.Вельтищева(1998),преждевсего,представлена врожденными пороками, аллергическими заболеваниями, хроническими соматическими, нервно-психическими и онкологическими заболеваниями.

Общимичертамивсех«рукотворных»,антропогенныхзаболеванийчеловекаявляетсяихмассовостьиразвитиевследствиедлительноговоздействия невысокой интенсивности. Часто эти болезни имеют более или менее длительныйлатентныйпериодвсвоемпроявлении,клиническиполисиндромны или атипичны, плохо поддаются «стандартной» терапии (если не устранен неблагоприятновоздействующийэкологическийфактор).Дляподтвержденияэкологическойихобусловленности,безусловно,необходимымсчитается выявлениезависимоститипа«доза-ответ»,либовыявлениеспецифического ответа на патогенный фактор. В то же время реакция организма ребенка на подавляющее большинство вредных веществ (в реальных невысоких концентрациях) в достаточной степени неспецифична и характеризуется ухудшением общих показателей здоровья, снижением иммунологической реактивности, ростом заболеваемости, врожденных пороков и т.д.

Гиперчувствительностьдетейквоздействиюнеблагоприятныхфакторов окружающей среды особенно выражена в критические периоды роста и развития.Наиболеевысокачувствительностькнеблагоприятнымфакторам внешней среды у эмбриона, новорожденного и у детей раннего возраста.

55

В то же время, несмотря на гиперчувствительность детей к факторам окружающей среды, не у всех детей, находящихся в неблагоприятных экологических условиях, развиваются экологически зависимые нарушения здоровья. Это объясняется неоднородностью детской популяции. Дети по- разномуреагируютнавоздействиеполлютантов–унекоторыхнаблюдается гиперчувствительность, у других реакция отсутствует или проявляется частично. Объяснение этому дает наследственный полиморфизм человеческой популяции, полиморфизм белков, ферментов, антигенов тканевой совместимости, клеточных рецепторов и т.д. Существует множество биохимических, иммунологических, функциональных признаков, обусловливающих индивидуальные и возрастные различия реактивности организма [Ю.Е.Вельтищев, 1998].

Долгое время влияние загрязнения окружающей среды на здоровье детей изучалось только гигиенистами. В последние годы неумолимо растет интерес клиницистов к этой проблеме. Мощным импульсом к широким исследованиям в этом направлении послужило первое в России рабочее совещаниепедиатровпопроблемамэкопатологии,созванноепоинициативе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в 1990 г. в Воронеже. На нем, в частности, экопатология была определена как новое и приоритетное направление в педиатрии. Дальнейшее развитие эта проблема получила в трудах Ю.Е.Вельтищева, М.С.Игнатовой, С.Ю.Каганова, А.А.Ефимовой, М.Я.Студеникина, А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной и ряда других отечественных ученых. Исследования последнего времени подтвердили, что наиболее чувствительными к воздействиям окружающей среды являются иммунная и репродуктивная системы [Адо А.Д., 1990; Вельтищев Ю.Е., 1994; Кравцова И.Г., 1994; Хаитов Р.М. и соавт., 1995; Mottet N.K., 1985].

Получили подтверждение тесная связь с загрязнением атмосферного воздуха частоты неблагоприятного течения беременности и родов, патологии новорожденных,врожденныханомалийинаследственныхзаболеваний.На примерах многих регионов было продемонстрировано, что повышенные экологические нагрузки на детский организм реализуются, прежде всего, снижением общей резистентности и иммунобиологической реактивности организма, различными бронхолегочными, аллергическими и онкологическими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, а также повышенной частотой заболеваний почек, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, ЛОР-патологии. Так, в зонах экологического кризиса определялось повышение вдвое уровня перинатальной смертности и на 25% уровня младенческой смертности. В структуре причин младенческой смертности в городах с развитой химической промышленностью первые места занимают врожденные пороки развития и опухоли, составляя до

56

40%.Экологическинеблагополучныетерриториихарактеризуютсявысокой частотой аллергических заболеваний, нейро-вегетативных дисфункций и эндокринопатий,отставанийвфизическоминервно-психическомразвитии.

Благодаря современным методам экологической эпидемиологии связь многих болезней детей с воздействием экологически неблагоприятных факторов можно считать убедительно доказанной. Клинический спектр экологическидетерминированныхсиндромовиболезнейчрезвычайноширок,аихраспознаваниеидифференциальныйдиагнозсвязанысбольшими трудностями.

В отличие от распространенной точки зрения об исключительно токсическом воздействии на организм экопатогенов, называемых токсикантами, утверждается положение, согласно которому антропогенное загрязнение внешней среды значительно чаще обусловливает иммунопатологические реакцииорганизма(сенсибилизациюилииммуннуюнедостаточность),транзиторные ферментопатии, ирритативные воздействия на органы дыхания и желудочно-кишечного тракта. Хронические ксеногенные интоксикации (в частности, свинцовая энцефалопатия и др.) относительно редки.

Проведенные в своё время нами совместно с Б.А.Ревичем эпидемиологические исследования в ряде регионов страны показали, что состояние здоровья детского населения в целом четко соотносится со степенью загрязнения окружающей среды и в меньшей степени связано с характером загрязнения.Приэтомнаиболее«экологическичувствительными»являются показатели состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста. У детей, проживающих в условиях напряженной экологической ситуации, на фоне общего ухудшения показателей здоровья отмечено повышение частоты острых пневмоний, аллергодерматозов, врожденных пороков, развития опухолей, анемий, заболеваний нервной системы и бронхиальной астмы. Высокий уровень этих заболеваний регистрировался на фоне роста числаспонтанныхабортовимертворожденийуматерей,неблагополучного течения беременности и родов, увеличения числа недоношенных и детей с отклонениями в физическом развитии в раннем возрасте. Это может быть проиллюстрировано данными медико-экологического биомониторинга, проведенного нами в одном из промышленных центров Подмосковья и суммированными в таблице 1.

При этом прослежено снижение массы тела доношенных новорожденных в зонах более интенсивного загрязнения (3473±43 г против 3598±69 г

вотносительно «чистой» зоне; P<0,05), а также снижение показателей иммунитета у детей. Так, средний уровень sIgAв слюне детей, проживающих

вотносительно «чистой» зоне этого города был достоверно выше такового удетейизсильнозагрязненныхрайонов(6,95±0,4против3,81±0,5;P<0,02).

57

Таблица 1

Некоторые данные анамнеза и показатели здоровья детей раннего и дошкольного возраста в зависимости от степени загрязнения

окружающей среды по месту их постоянного жительства в г. Х. – одном из машиностроительных промышленных центров Подмосковья

(% / отн. риск) [Мизерницкий Ю.Л., 1999]

Примечание: * – P<0,05

Угнетение иммунитета может быть причиной снижения устойчивости организма к инфекции и повышения проницаемости естественных барьеров для различных аллергенов. Это способствует повышенной респираторной заболеваемостиисенсибилизациидетей.Так,намиотмеченакорреляцияиммунологическихизменений,выявленныхудетейдошкольноговозраста,проживающихвусловияхинтенсивногозагрязненияокружающейсредыврайонедеревообрабатывающего комбината в одном из поселков Московской области, сви- детельствовавшихоснижениизащитныхфакторовместногоиммунитета–им- муноглобулинов – sIgA, IgG и повышении уровня аллергических антител – IgE (вслюне),сповышениемчастотыреспираторныхинфекционныхзаболеваний.

58

Выявленные сдвиги довольно типичны в условиях «экологического прессинга», так как аналогичные изменения местного иммунитета и заболеваемости респираторными инфекциями выявлены при обследовании детей и на других экологически неблагополучных территориях. При этом относительный риск селективного дефицита иммуноглобулинаAдостигал 3,15, иммуноглобулина G – 11,1, а частых респираторных заболеваний у детей – 1,91 (г. П-к Московской обл.).

Повторные ОРВИ наиболее часто регистрируются на территориях с высокой пылевой нагрузкой. В одном из городов средней полосы России в районе крупного цементного производства, где уровень цементной пыли в воздухе превышал предельно допустимый в 9 раз, установлена корреляция показателейзаболеваемостидетейострымиреспираторнымиинфекциямис объемом производства и связанным с ним уровнем атмосферных выбросов (r = +0,43). Увеличение частоты острых респираторных заболеваний: ОРВИ, ларинготрахеитов (особенно стенозирующих), бронхитов (в особенности обструктивных), пневмоний у детей на территориях с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха отмечено многими исследователями как в нашей стране, так и за рубежом [Вахрамеева С.Н., 1995; Дорохова Н.Ф., 1995; Мизерницкий Ю.Л., 1999; Ревич Б.А., 1993; Pershagen G., 1995; Mottet N.K., 1985].

Серьезнуюугрозуздоровьюдетейпредставляетзагрязнениеокружающей средытяжелымиметаллами,ввидутоксическоговоздействияэтихвеществ нанервнуюсистему,обусловливающегоснижениеинтеллекта,формированиеминимальныхмозговыхдисфункций,невротическихреакций,многообразных вегетативных нарушений [Авцын А.П., 1991]. Многие химические вещества оказывают угнетающее воздействие на иммунитет, прежде всего местный [Хаитов Р.М. и соавт., 1995; Mottet N.K., 1985; Wagner V., Wagnerowa M., 1988], и, следовательно, ведут к подавлению иммунобиологической реактивности и вторичным иммунодефицитам. Это обусловливает повышение у детей частоты, в первую очередь, острых, рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний. Следует также учесть, что целый ряд металлов (хром, никель, марганец и др.) обладает выраженными сенсибилизирующими свойствами, что может обусловить формирование хронической аллергической патологии (аллергических дерматитов, респираторных аллергозов).

Наглядной иллюстрацией экологической зависимости заболеваний у детей может служить взгляд на хронические аллергические болезни легких с точки зрения экопатологии. Их распространенность и значимость определяются уже тем, что на атмосферный воздух приходится до 80% всех загрязнений.

59

Дыхательная система человека наиболее тесно связана с внешней средой и загрязнение атмосферы не может не сказываться на ее состоянии. Легкие человека с их огромной поверхностью (30–80 кв.м) представляют собой «орган, который без всякого отбора, поглощает любые загрязнения, имеющиесяввоздухе»[КагановС.Ю.исоавт.,1992],адетисбронхиальной астмой гораздо более чувствительны к действию загрязняющих веществ, чем здоровые лица.

Образование в атмосферном воздухе при фотохимической реакции под действием солнечного света на окислы азота и органические загрязняющие вещества фотохимического смога ведет к резкому увеличению концентрации озона,оказывающегокрайнеотрицательноевлияниеналегкие.Свободныерадикалыкислородаповреждаютэпителийлегких,ведуткразвитиювоспаления

игиперчувствительностибронхов[МизерницкийЮ.Л.,ЦыпленковаС.Э.,2011]. Повышение концентраций в воздухе таких распространенных загряз-

няющих веществ как диоксиды серы и азота приводит к раздражению бронхов,обострениюхроническихбронхитов,бронхиальнойастмы,росту обращений больных за неотложной медицинской помощью вследствие удушья.

В отдельных случаях в роли наиболее существенных могут выступать «натуральные» загрязнители атмосферного воздуха – пыльца растений (в период бурного их цветения), споры грибков [Delfino R.J., 1997]. Причем химические загрязняющие факторы воздуха могут повышать иммуногенность пыльцы и других “натуральных аллергенов” [Астафьева Н.Г., 1998], что является дополнительным толчком к развитию аллергических заболеваний. Именно поэтому поллинозы являются столь нередкой патологией у жителей промышленных городов.

Экологическаязависимостьотмечаетсявотношениитакиххронических аллергических заболеваний легких, как аллергический бронхит, атопическая бронхиальная астма, гиперчувствительный пневмонит, аллергические бронхолегочные микозы [Каганов С.Ю., 1997; Мизерницкий Ю.Л., 1999; Мизерницкий Ю.Л., Антонов В.Б. и соавт., 2011].

Гиперчувствительныйпневмонит(экзогенныйаллергическийальвеолит) ранее считался уделом профессионально занятых в том или ином производстве работников (фермеров, птицеводов, рабочих, занятых в тепличном хозяйстве, разведении грибов, мукомольном и некоторых других производствах). Длительное аллергическое воспаление альвеол и терминальных бронхов при этом заболевании, в условиях продолжающегося контакта с аллергеном приводит к формированию фиброза легких, к дыхательной недостаточности. В последнее время это тяжелое смертельно опасное заболевание все чаще выявляют у детей.

60