5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

Возможность применения метода хемилюминесценции для определения чувствительности к грибковым аллергенам у детей с аллергическими заболеваниями легких

Семенов А.В., Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Высокая мобилизационная активность нейтрофилов – способность к моментальной ответной реакции практически на любые внешние стимулы – позволяет использовать их в различных диагностических системах in vitro,вчастностиавтоматизированнойтест-системехемилюминесцентного определения функциональной активности нейтрофилов периферической крови с различными нагрузками in vitro, разработанной проф. Л.А.Дуевой и соавт. (2005). Это позволяет оценить исходную и индуцированную активность фагоцитов, а также её изменение при добавлении в тест-систему in vitro того или иного аллергена.

Намипроведенотестированиехемилюминесценциинейтрофиловкрови, спонтаннойииндуцированнойразличныминагрузками,втомчислеаллергенами грибов, у 60 детей: у 41 (у 68,3%) ребенка с бронхиальной астмой различных степеней тяжести, у 16 (у 26,6%) детей с гиперчувствительным пневмонитом и у 3 (у 5%) детей с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

Оценивались следующие параметры, наиболее информативные для характеристики спектра хемилюминесценции взвеси лейкоцитов:

Imaxl –максимальнаяинтенсивностьсигналахемилюминесценциивзвеси нейтрофилов в присутствии стандартного количества люминола;

Imaxn–максимальнаяинтенсивностьсигналахемилюминесценциивзвеси нейтрофилов в присутствии стандартного количества люминола при добавлении раствора грибковых аллергенов;

Imax–индексувеличениямаксимальнойвеличиныхемилюминесценции, равный отношению Imaxn/ Imaxl,;

Sl – интеграл хемилюминесценции взвеси нейтрофилов в присутствии стандартногоколичествалюминолавтечениестандартноговремени(1200с); Sn – интеграл хемилюминесценции взвеси нейтрофилов в присутствии стандартного количества люминола в течение стандартного времени (1200

с) при добавлении раствора грибковых аллергенов;

S – индекс возрастания интеграла кривой хемилюминесценции, равный отношению Sn/Sl.

211

Стимулирующий эффект аллергеновA.fumigatus в нагрузочном тесте in vitro по показателю Imax выявлен у 11 (у 18,3%) больных,A.alternata – у 19 (у31,6%),C.herbarum–у14(у23,3%),C.albicans–у18(у30%),P.notatum– у 17 (у 28,3%) из 60 обследованных детей. Стимулирующий эффект грибковых аллергенов в нагрузочном тесте in vitro по показателю S показан у 18 (у 30%), у 19 (у 31,6%), у 28 (у 46,6%), у 22 (у 36,6%), у 22 (у 36,6%) из 60

обследованных детей, соответственно.

Величина Imax была наибольшей в нагрузочном тесте с аллергенами A.fumigatus, при этом значение показателя было достоверно выше, чем при нагрузке аллергенами C.herbarum и P.notatum (p<0,05 и p<0,05, соот-

ветственно). Достоверных различий S в нагрузочных тестах с аллергенами различных грибов выявлено не было.

Результаты исследования позволяют утверждать, что микрометод хемилюминесцентного определения функциональной активности нейтрофилов крови перспективен и может быть использован для оценки повышенной чувствительности лейкоцитов к грибковым аллергенам.

Толерантность к физическим нагрузкам у детей с бронхиальной астмой в различных климатогеографических регионах

Кабулов Г.Г., Мизерницкий Ю.Л.

Азербайджанский медицинский университет, г. Баку; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Для определения выраженности посленагрузочного бронхоспазма в зависимостиоттяжеститеченияБАиотрегионапроживаниянамибылиизучены результаты теста с дозированной физической нагрузкой у детей с легким и среднетяжелым течением БА в различных регионах Азербайджана.

Исследование проводилось в рамках международной программы ISAAC (InternationalStudyofAsthmaandAllergyinChildhood)вчетырехразличныхкли-

матогеографическихрегионахАзербайджана.I-йрегион–город,расположенный взонеполупустыньисухихпесков(далееполупустыня-город,n=112);II-йреги- он–преимущественносельскиерайоны,расположенныевзонеполупустыньи сухих песков, (полупустыня-село, n=36); III-й регион – районы, относящиеся к субтропическойклиматическойзоне(субтропики,n=42);IV-йрегион–районы, расположенныенаюжныхсклонахБольшогоКавказа(горныйрегион,n=32).

До 5-минутной физической нагрузки, и через 4–5 минут после окончаниябеганазаданнуюдистанциюрегистрировалипоказателикривойпоток-

212

объем (КПО): форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75). Тест с дозированной физической нагрузкой (ФН) проводили в первой половине дня, через 1–1,5 ч после еды. Дети не получали ингаляций кромонов (кромогликат натрия, недокромил натрия) в среднем за 12 часов до исследования, ингаляционных глюкокортикостероидов – за 24 часа, β2-агонистов – минимум за 6 часов. Исследование проводилось детям, не болевшим ОРВИ минимум 1,5 месяца до исследования, у которых исходное значение ОФВ1 (до физической нагрузки) составляло не менее 75% от должной величины [Jones N., 1997]. Тест прерывали при появлении жалоб исследуемого на затрудненное дыхание, одышку. Реакция на дозированную ФН считалась положительной при снижении показателя ОФВ1 по сравнению с исходными на 15% и более, а скоростных показателей – более чем на 20%. Индуцированный бронхоспазм купировался сальбутамолом или вентолином.

Изучение бронхиальной проходимости больным проводилось с использованием портативного спирографа СМП-21/01-Р-Д (Россия). Полученные значенияКПОвыражалисьвпроцентномотношениикдолжнымвеличинам, рассчитанным по уравнениям регрессии, отражающим связь показателя с длиной тела [Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001].

В городе-полупустыне, тест с дозированной физической нагрузкой был проведен 112 детям. Анализ состояния ФВД между детьми с легким течением БА (n=96) и среднетяжелой БА (n=16) выявил достоверные различия в значениях параметров КПО в группах как до, так и после дозированной ФН. Так, среднее значение ФЖЕЛ при легком (97,15±0,4) и среднетяжелом (88,6±0,88) течении БА, достоверно различались еще до физической нагрузки (р<0,001). Такие же различиябыливыявленымеждудругимипараметрамиКПО,характеризующими функцию внешнего дыхания у детей с БА различной тяжести течения: соответ-

ственноОФВ1(90,1±0,4и83,6±0,79;р<0,001),ИТ(92,9±0,38и94,5±0,76;р>0,05), ПСВ(88,8±0,4и79,9±0,8;р<0,001),МОС25(79,1±0,75и70,6±1,1;р<0,001),МОС50 (70,3±0,47и64,9±0,96;р<0,001),МОС75(66,5±0,4и58,4±1,6;р<0,001).Из96детей с легкой БА у 47 (49%) развился ПНБ. У 49 (51%) детей, ПНБ не отмечалось. ДругаяситуациясложиласьсредидетейсосреднетяжелойперсистирующейБА. В этой группе ПНБ проявился у 12 из 16 (у 75%) обследованных. У четверых детей ПНБ после дозированной физической нагрузки не развился. При оценке полученныхрезультатов,отмечаласьтенденциякувеличениючастотыпосленагрузочногоспазмабронховснарастаниемтяжеститеченияБА.

Т.о., несмотря на то, что значения КПО у городских детей с легкой и среднетяжелой БА в целом достоверно отличались между собой, тем не

213

менее, частота возникновения бронхоспазма на ФН статистически не различалась между идентичными показателями в сравниваемых группах.

Всельской полупустыне, тест с дозированной ФН проведен 36 детям. У 29 детей была БА легкого течения, у 7 детей – среднетяжелая. Показатели КПО при легкой и среднетяжелой БА, в этом регионе до теста с дозированной ФН не имели существенных различий между собой. Однако, после ФН были выявлены достоверные различия между двумя исследуемыми группами (легкой и среднетяжелой) в значениях характеризующих в основном проходимостькрупныхбронхов–ФЖЕЛ(86,45±1,81и79,86±0,94;р<0,05),

ОФВ1 (76,17±1,49 и 68,71±1,29; р<0,05), и ПСВ (74,9±1,22 и 66,86±2,44;

р<0,01). Вместе с тем, не было обнаружено различий в показателях ФВД, характеризующих в основном проходимость средних и мелких бронхов (МОС25, МОС50, МОС75). В этом регионе, у 7 из 29 (24,1%) обследованных

слегким течением БА был выявлен ПНБ. В то же время, у всех детей со среднетяжелым течением БА при дозированной физической нагрузке развился бронхоспазм. Однако, несмотря на это, статистический анализ не выявилзависимостимеждучастотойразвитияПНБитяжестьютеченияБА.

ВсубтропическомрегионетестсдозированнойФНбылпроведен42учащим- сявосьмыхклассов,изкоторыху35(11–сПНБ,24–безПНБ)диагностирована БАлегкоготечения,у7(6–сПНБ,1–безПНБ)–БАсреднетяжелоготечения. ВеличинаФЖЕЛприлегкомисреднетяжеломтеченииБА,какдо,такипосле дозированнойФНдостоверноразличались(р<0,001).Различиябыливыявлены

иповеличинамОФВ1(доипослеФН–р<0,001),ПСВ(доФН–р<0,05),МОС50 (р<0,005 – после ФН), МОС75 (р<0,05 – после ФН). Статистический анализ не показалдостоверногоразличиявчастотевозникновенияПНБудетейслегким

исреднетяжелым течением БА, несмотря на имевшуюся тенденцию.

Вгорномрегионе,вэтомисследованиипринималоучастие32пациента.Лег- койформойБАстрадало26(6детей–сПНБ,20–безПНБ),среднетяжелой6(у всех был выявлен ПНБ) детей. Все основные показатели КПО у детей с легкой

исреднетяжелойБАвэтомрегионе,имелидостоверныеразличиямеждусобой толькопоследозированнойФН.Так,достоверностьразличийвзначенияхФЖЕЛ

между сравниваемыми группами после ФН оказалась р<0,05, ОФВ1 (р<0,001),

ПСВ(р<0,001),МОС25 (р<0,01),МОС50 (р<0,005),МОС75 (р<0,01).Вгорномре-

гионетяжестьтеченияБАдостоверноневлияланачастотувозникновенияПНБ. Т.о., проведенные нами исследования по изучению зависимости развития посленагрузочного бронхоспазма от тяжести течения БА показали, что во всех регионах с нарастанием тяжести БА обнаруживается тенденция к увеличению частоты развития ПНБ. При этом из обследованных нами 222 детей с БА ПНБ развился у 102 (у 45,9%). Чаще всего ФН провоцировала посленагрузочный бронхоспазм у детей, проживающих в городе – у 59 (у

214

52,7%). В сельской полупустыне детей с ПНБ было 14 (38,9%), в субтропи-

ках – 17 (40,5%), в горном регионе – 12 (37,5%).

При этом отметим, что сравнительный анализ между пациентами с легким и среднетяжелым течением БА в городе, как до, так и после развития ПНБвыявилгенерализованныенарушениябронхиальнойпроходимости.В сельской полупустыне, обследованные не имели существенных различий по значениям КПО до теста с дозированной ФН. После ФН в этом регионе не удалось обнаружить различий в показателях ФВД, характеризующих в основномпроходимостьсреднихимелкихбронхов(МОС25,МОС50,МОС75).

В субтропиках, значения МОС50 и МОС75 статистически не отличались до ФНудетейслегкимисреднетяжелымтечениемБА.Однако,послепровокационноготеста,присреднетяжелойБАэтижепоказателиоказалисьдостоверно ниже, чем при легком течении заболевания. В горном регионе обнаружилась несколькоинаяситуация.Здесь,допроведениятестасФНпоказателиКПОу детейслегкимисреднетяжелымтечениемБАдостовернонеотличались,вто времякак,послеФНвсеосновныепоказателиКПОудетейсосреднетяжелым течениемБАоказалисьдостовернониже,чемприлегкойформезаболевания.

Вцелом,ПНБдостоверночащеразвивалсяудетейсклиническимипроявлениянеспецифическойгиперреактивностибронховванамнезе(возникновениеприступовзатрудненногодыханияприфизическойиэмоциональной нагрузке, перемене погоды, вдыхании холодного воздуха, резких запахов и т.д.)(р<0,01).ЧастотаразвитияПНБдостовернонезависелаотполаребенка, однако частота возникновения посленагрузочного бронхоспазма была достоверно чаще у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями в течение жизни и подверженных влиянию табачного дыма (р<0,01).

Сравнительная оценка эффективности двух методов мониторирования бронхиальной астмы у детей: «парных» кривых и классической пикфлоуметрии

Титова Е.Л., Мещеряков В.В.

Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры

Мониторинг бронхиальной проходимости и обратимости бронхиальной обструкции (метод «парных» кривых) при среднетяжёлой бронхиальной астме у детей, по сравнению с мониторингом только бронхиальной проходимости (классическая пикфлоуметрия), в периоде редукции базисной терапии способствует адекватной оценке контролируемости состояния.

215

Базисная терапия среднетяжёлой бронхиальной астмы (БА) у детей предполагаеттриальтернативныесхемы:1–назначениекомбинированного препарата (ингаляционный глюкокортикостероид – ИГКС в низких дозах и β2-агонист длительного действия – БАДД, в одном препарате); 2 – ИГКС в среднихдозах;3–ИГКСвнизкихдозахвсочетаниисантилейкотриеновым препаратом [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008]. При этом обязательным условием успешноголеченияявляетсянеобходимостьстартовойтерапии(припервичной постановке диагноза и после каждого обострения) комбинированным препаратом (1-я схема терапии) с последующей отменой БАДД и переводом на противовоспалительную монотерапию. Определение длительности комбинированной базисной терапии и показаний для её редукции является одной из наиболее сложных задач организации лечения БА. В настоящее время для этого используют «временной» критерий – пробную отмену БАДД с клинико-функциональной оценкой состояния пациента по данным мониторинга бронхиальной проходимости (классическая пикфлоуметрия

– ПФМ) по показателю пиковой скорости выдоха (ПСВ) осуществляют не ранее, чем через 3 месяца после достижения контролируемого состояния. Практика показывает, что у части больных на этом фоне ухудшаются показатели ПФМ и возобновляются симптомы БА, что требует возврата к прежней терапии. Т.е., врач использует при этом в определённой степени эмпирический подход, действуя методом проб и ошибок. Это не может не отразиться на таких важных индикаторах эффективности базисной терапии как уровень контроля над заболеванием и качество жизни пациентов. Описанный подход не учитывает динамику обратимости бронхиальной об- струкции(ОБО)–важногопатогенетическогоифункциональногокритерия БА. Ранее нами показано, что использование мониторинга ОБО методом «парной» ПФМ позволяет объективизировать оценку степени тяжести БА и показания для осуществления комбинированной базисной терапии или её редукции (отмена БАДД и перевод на противовоспалительную монотерапию) [Мещеряков В.В., Титова Е.Л., 2009].

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности «парной»иклассическойПФМудетейсосреднетяжёлойБАдлясуждения о достижении контроля над заболеванием и качестве жизни пациентов при осуществлении редукции комбинированной базисной терапии.

Осуществленосплошное,когортное,проспективное,рандомизированное исследование – динамическое наблюдение в амбулаторных условиях за всеми, обратившимися к педиатру-пульмонологу в один из медицинских центров г. Москвы в период с января по ноябрь 2008 г., детьми 6–14 лет со среднетяжёлой БА. Критериями включения в исследование явились:

216

1 – верифицированный на основании современных подходов диагноз БА средней степени тяжести; 2 – отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии. Критериями исключения были: 1 – невозможность правильного выполненияребёнкомфорсированноговыдохапосубъективнымпричинам для проведения ПФМ; 2 – прекращение или нерегулярное осуществления ПФМ в амбулаторных условиях по инициативе пациента. Рандомизация детей при формировании основной и контрольной групп осуществлена по принципу первой буквы фамилии: все дети с фамилиями, начинающимися с букв от «А» до «Л», включены в основную группу (n = 19), остальные – в контрольную (n = 16). Отсутствие статистически значимых различий между детьми основной и контрольной групп при включении их в исследование по основным клиническим показателям позволило сделать заключение об эффективностипроведеннойрандомизацииисопоставимостисравниваемых групп, что являлось необходимым условием для достижения поставленной цели (табл.1). Длительность наблюдения за пациентами обеих групп составила 6 месяцев. При включении в исследование пациентам обеих групп назначалась однотипная базисная терапия в соответствии со степенью тяжести заболевания – комбинированная терапия низкой дозой флютиказона и сальметеролом (препарат Серетид (GSK, Великобритания) х 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности указанной терапии увеличивали дозу флютиказонадосреднетерапевтической.Цельюподбораадекватнойбазисной терапии было достижение контролируемого состояния. Больные основной группы весь период наблюдения осуществляли «парную», контрольной – классическую ПФМ. При выполнении классической ПФМ анализировали динамику ПСВ и её суточной и недельной вариабельности, «парной» – в дополнение к этому осуществляли мониторинг ОБО по разработанной нами методике [Мещеряков В.В., Титова Е.Л., 2009]: ПСВ методом ПФМ измерялидоичерез30минутпослеингаляциипрепаратаСеретид,приэтом награфикеотображалисьдвекривые(нижняяотражалаисходныезначение ПСВ, верхняя – ПСВ после ингаляции БАДД). Определение ОБО у детей основной группы проводили по формуле: ∆ПСВ = (ПСВпост – ПСВпре / ПСВпре) Х 100%; где: ∆ПСВ – показатель ОБО в %; ПСВпре – ПСВ до-, ПСВпост – ПСВ после ингаляции БАДД.

Переход на противовоспалительную монотерапию средними дозами флютиказона (Фликсотид, GSK, Великобритания) в группе контроля проводился согласно существующим подходам: через 3 месяца стабильно регистрируемых нормальных показателей ПФМ (ПСВ и индексы суточной и недельной вариабельности) при отсутствии каких-либо клинических симптомов БА. В основной группе это осуществляли согласно разработанному нами и описанному ранее критерию: перевод на монотерапию флютиказо-

217

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов основной (n = 19) и контрольной (n = 16) групп в начале наблюдения по клиникоанамнестическим и параклиническим показателям

Примечание: * – достоверность различий по методу углового преобразования Фишера; ** – достоверность различий по методу Манна-Уитни

ном проводился при стойком, в течение не менее одного месяца, «сближении»«парных»кривых(∆ПСВ<12%),соответствующихнормепоказателях исходной ПСВ и её вариабельности и полном клиническом благополучии, что рассматривалось нами как отсутствие потребности в постоянной бронхолитической терапии. После перевода на противовоспалительную монотерапию дети обеих групп продолжали мониторинг ПСВ методом классической ПФМ. При ухудшении функциональных показателей и/или появлении клинических симптомов БА осуществляли возврат к комбинированной терапии Серетидом.

218

Сравнительная оценка уровня контроля над заболеванием в периоде редукции комбинированной терапии в зависимости от метода мониторирования БА проводилась на основании объективных критериев контролируемости БА и балльной оценки результатов опроса пациентов и их родителей

(«The Childhood Asthma Test» (ACT) для детей 4–11 лет и «Asthma Control Questionnaire» (ACQ) – для детей 11 лет и старше). Оценка качества жизни проводилась по данным вопросника «PediatricAsthma Quality of Life Questionnaire» – PAQLQ по трём парциальным («Активность», «Симптомы», «Эмоции»)иодномуинтегральному(«Общеекачествожизни»)показателям по 7-балльной шкале [Juniper E.F., 1997; Баранов А.А., 2010]. Цифровые показатели уровня контроля и качества жизни представлялись в виде средних величин (Ме – медиана) и интервалов «минимальное – максимальное значения»: Ме (мин – макс). Оценка контроля над БА и качества жизни

вобеих группах проводилась дважды – за трёхмесячный промежуток до включения в исследование и перед его завершением.

Для математической обработки цифровых показателей использовали непараметрические методы статистики «малых групп»: Манна–Уитни и углового преобразования Фишера. Критическое значение уровня статистическойзначимостиприпроверкенулевыхгипотезпринималосьравным0,05.

Анализ базисной терапии (табл. 2) показал, что имела место недостаточнаяориентацияврачейнанеобходимостьосуществлениястартовойтерапии среднетяжёлойБАкомбинированнымипрепаратами:довключениявисследование их получала лишь четверть пациентов без достоверных различий

всравниваемых группах. В основном пациенты со среднетяжёлой БА до включения в исследование получали противовоспалительную монотерапию различными ИГКС (7 человек основной группы и 6 – контрольной), кромогликатами(6и4,соответственно)иантилейкотриеновымпрепаратом Сингуляр (1 и 1, соответственно). Особо следует подчеркнуть, что 9 пациентам основной и 8 контрольной групп (47,4% и 50,0%, соответственно) никогда не назначались комбинированные препараты.

Мониторинг БА методом «парных» кривых значительно реже, чем при примененииклассическойПФМ(табл.2),сопровождалсякакотменойБАДД (в 2,6 раза), так и необходимостью возвращения к комбинированной терапии после её отмены (в 9,5 раз). Последнее обстоятельство было связано с отрицательной динамикой после перехода на противовоспалительную монотерапию:клиническоеифункциональное(ПФМ)ухудшениесостояния(1 пациент основной и 7 – контрольной группы) или только по данным ПФМ (снижение ПСВ ниже 80% от нормы и/или увеличение суточной и/или недельной вариабельности ПСВ у одного пациента группы контроля). Таким образом, применение существующих подходов к определению показаний

219

Таблица 2

Особенности базисной терапии БА у детей основной («парная» ПФМ) и контрольной (классическая ПФМ) групп

Примечание: 1 – перед включением в исследование, 2 – после включение в исследование, 3

– через 6 месяцев наблюдения; * – статистическая значимость различий по методу углового преобразования Фишера.

дляпереводанапротивовоспалительнуютерапиюзначительночащесопровождалось клинико-функциональным ухудшением с необходимостью возврата к комбинированной терапии, чем использование в дополнение к мониторингу ПСВ и её вариабельности показателя ОБО. Учёт ОБО в периоде достижения контролируемого состояния позволяет дать объективное заключение о возможности редукции комбинированной терапии или необходимости её продолжения.

Уровень контроля над БА (по данным объективного обследования и балльнойоценкирезультатовопросапациентов)икачествожизнидовключения в исследование в сравниваемых группах не отличались (табл. 3). На фоне проводимой терапии в обеих группах достоверно возрос удельный вес пациентов, достигших контролируемого состояния, при наличии, однако, статистически значимых различий между сравниваемыми группами:

восновной группе по данным вопросников АСТ и ACQ уровень контроля и удельный вес достигших контролируемого состояния пациентов были выше, чем в группе контроля. При этом в группе пациентов, контроль над БА у которых осуществлялся с помощью мониторинга ОБО, достигнут более высокий уровень качества жизни, в сравнении с контрольной группой, по всем четырём шкалам. Следует отметить, что улучшение качества жизни при втором наблюдении, по сравнению с первым, зарегистрировано как

восновной, так и в контрольной группе (кроме показателя «активность» в контрольной группе).

220