5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

участке педиатра – 57,0% случаев, среди учащихся школ и училищ – 42,1% случаев. В таких условиях выявить лиц, имеющих наиболее высокий риск заболевания туберкулезом, не представляется возможным. Трактовка характера чувствительности к туберкулину (инфицирование МБТ или ПВА) является в достаточнойстепенисубъективной.Диагностикатуберкулезавдетскомвозрасте также осуществляется путем субъективного заключения по совокупности клинико-рентгенологическихианамнестическихданных.Доказанасложность своевременного выявления туберкулеза у детей при наличии монотонного характера ежегодных туберкулиновых проб. В 36,2% случаев дети и подростки, больныетуберкулезом,имеютмонотоннуюПМ.43,7%больныхтуберкулезом внутригрудных лимфатических узлов при таком характере чувствительности к туберкулину выявляются поздно – на стадии уплотнения. Применение ПДТ какскрининговогометодаобследованиядетейиподростковспособствуетвыявлению лиц, имеющих высокий риск заболевания туберкулезом. Частота положительныхреакцийнаПДТсоставилавгруппахрисканаучасткефтизиатра

– 13,5% (95% ДИ 11,1%–15,9%), в группах риска на участке педиатра – 8,5%. Углубленное обследование данного контингента с использованием компьютернойтомографиизначительноповышаетэффективностьработыпораннему выявлениютуберкулезавусловияхобщейлечебнойсети.Особенноэтоимеет значениедляпациентовсоматическихстационаровсострымиихроническими заболеваниямиоргановдыхания,мочевыделения,костнойсистемы.Выявление туберкулеза при помощи ПДТ в группах риска на участке педиатра составило 2,3%. Выявление туберкулеза из числа лиц с положительными реакциями на ПДТ в группах риска на участке педиатра 26,7%.

Внедрение современного метода диагностики туберкулеза с использованием «ДИАСКИНТЕСТ®» в условиях общей лечебной сети позволяет значительно повысить эффективность работы по раннему выявлению различных проявлений туберкулезной инфекции; значительно сократить материальные затраты государства на борьбу с туберкулезом; а фтизиопедиатрам – сосредоточить свои усилия на профилактике заболевания и работе в очагах инфекции.

выводы:

1.Кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным необходимо использовать в комплексной диагностике туберкулеза совместно с общепринятыми методами при обследовании групп риска заболевания туберкулезом независимо от возраста 2 раза в год в условиях общей лечебной сети при методическом руководстве фтизиатравследующихгруппахрискапозаболеваниютуберкулезом:

•больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, заболеваниями мочеполовой системы, системными заболеваниями,

91

ВИЧ-инфицированные, больные, получающие длительную гормональную терапию (более месяца), больные с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом, пиелонефритом и др.), субфебрилитетом неясной этиологии;

•по клиническим показаниям при наличии жалоб в поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах, при всех случаях, подозрительных на туберкулез.

2.Удетейиподростковвприютах,центрахвременнойизоляциинесовер- шеннолетних,приемниках-распределителяхивдругихучрежденияхдля детейиподростковизсоциальныхгрупприска,неимеющихмедицинской документации,пробусаллергеномтуберкулезнымрекомбинантнымнеобходимопроводитьприпоступленииребенкавучреждениеидалее2раза вгодвтечениепервых2летпринепрерывноммедицинскомнаблюдении споследующимпереходомнапостановкупробы1развгод.

Литература

1.Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков. // Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, – 2007. – 269 с.

2.Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А., Рудых И.В., Перельман М.И., Пальцев М.А. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. // Молекулярная медицина, 2008; 4: 4–6.

3.Приказ Минздрава России №109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

4.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение №4 к приказу Минздрава России №109 от 21.03.03».

5.Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И., Филиппов А.В. и др. Чувствительность нового кожного теста (Диаскинтеста®) при туберкулезной инфекции у детей и подростков. // Туберкулез и болезни легких, 2010; 1: 10–15.

6.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008 году. – М, 2009; 143 с.

Клиническое значение реакции ДИАСКИНТЕСТ® в диагностике туберкулёза у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания

Сорокина Е.В., Аксёнова В.А., Соколова Л.В., Грицай Т.С., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Детисхроническиминеспецифическимибронхолегочнымизаболеваниями, как известно, являются группой риска по развитию туберкулеза. При

92

сочетаниинеспецифическогоиспецифическогопроцессовзначительноизменяется клиническая картина, как самого туберкулеза, так и хронической неспецифической патологии легких. У этих больных чаще встречаются осложненные формы туберкулеза.

Основной метод выявления туберкулеза – туберкулинодиагностика (постановка реакции Манту) – при сочетанной патологии не всегда позволяет с точностью диагностировать туберкулезный процесс. В настоящее время разработан новый эффективный высокоспецифичный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза – ДИАСКИНТЕСТ®.

В клинике пульмонологии реакция ДИАСКИНТЕСТ® была использована при обследовании 66 детей c различными формами ХНЗЛ (тяжелой бронхиальной астмой, гиперчувствительным пневмонитом, врожденными пороками развития, хроническим бронхитом, гемосидерозом, первичным иммунодефицитным состоянием).

Убольшинства из них (у 50 детей) на протяжении ряда лет отмечалась положительная р.Манту, как бы указывавшая на инфицирование МБТ. Однако, при этом у многих (у 46 из 50 детей) реакция ДИАСКИНТЕСТ® была отрицательной,чтосвидетельствовалооботсутствииактивнойтуберкулезной инфекции. Следовательно, эти больные не подлежат специфической химиопрофилактике. Более того, при необходимости назначения терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (при тяжелой бронхиальной астме, гиперчувствительном пневмоните) превентивная терапия противотуберкулезнымипрепаратамиимнепоказана.Вместестем,такиепациенты требуют наблюдения и постановки реакции ДИАСКИНТЕСТ® каждые 2 месяца.

Уединичных больных (4 пациента) реакция ДИАСКИНТЕСТ® была положительной. Эти дети, будучи инфицированными МБТ, имеют риск развития локального туберкулеза, подлежат углубленному обследованию

иобязательному лечению противотуберкулезными препаратами. У одного из них с пороком развития легкого использование ДИАСКИНТЕСТа® при соответствующей клинической картине способствовало выявлению генерализованного туберкулеза.

Учетвертибольных(у16из66детей)реакцииМантуиДИАСКИНТЕСТ® были отрицательными, что достоверно свидетельствовало об отсутствии тубинфицирования.

Таким образом, метод ДИАСКИНТЕСТ® значительно расширяет возможности диагностики туберкулеза и способствует адекватной коррекции терапевтической тактики у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

93

Респираторные микозы у детей: диагностика и терапия

Мизерницкий Ю.Л., Антонов В.Б.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ; Институт медицинской микологии им. П.Н.Кашкина, Санкт-Петербург

К настоящему времени изучено и описано более 100 тысяч видов грибов. Микроскопические грибы – микромицеты – широко распространены в природе. Из них около 500 видов патогенны или условно патогенны для человека, в России и на пространстве СНГ их список ограничивается несколькими десятками видов. Количество микотических больных в мире увеличивается ежегодно на 5–7%. В США и странах Европы только за одно десятилетие (с 1980 по 1990 год) их число удвоилось [Viscoli C., 1997]. К группамрискаразвитиямикозовсредидетейотносятся:больные,длительно или повторно получающие антибактериальные препараты, глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики, недоношенные новорожденные, лица, страдающие бронхиальной астмой, туберкулезом, ВИЧ-инфицированные и больные СПИД, а также с некоторыми другими состояниями, которые сопровождается иммунодефицитом. Безусловно, толчком к экспоненциальномуростуколичествакандидозоввлечебныхучрежденияхпослужило внедрение в лечебную практику антибиотиков.

Вегетативноетелогрибапредставляетсобойнити(гифы)илидрожжевые клетки. По этому признаку все грибы делятся на нитчатые (мицелиальные или плесневые), дрожжевые и диморфные. К мицелиальным грибам относятся, в частности, широко распространенные плесневые грибы родов

Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, Mucor. Наиболее известные и имеющие значение в патологии человека дрожжевые грибы – Сandida, Malassesia и Cryptococcus.

Бессимптомное носительство живых клеток условно патогенных дрожжевых грибов, и даже их поверхностная колонизация на ограниченных площадях слизистых оболочек не представляет опасности для человека. В организме человека грибы могут приобретать паразитарные свойства, в этих случаях реализуются действия их факторов агрессии.

Заболевания органов дыхания, обусловленные грибами, в зависимости от биологических свойств возбудителя и состояния иммунореактивности макроорганизма, могут быть инвазивными (пневмомикоз, микотическая инфекция органов дыхания) или аллергическими (респираторный микоаллергоз).

Инвазивные пневмомикозы и микогенные аллергии возникают преимущественно в условиях превышения порога грибковой толерантности, гене-

94

тически свойственной человеку. В искусственной (антропогенной) среде с постоянной (комнатной или больничной) температурой, происходит спонтаннаяселекциятермофильныхштаммовгрибов,тоестьрядомсчеловеком растут грибы, для которых мир человека оказывается весьма комфортным [Марфенина О.Е., 2005].

Каковым будет заболевание в условиях повышенного микробного воздействия – инвазивным или аллергическим – зависит от состояния систем защиты. Инвазивные микозы с поражением легких и других внутренних органов развиваются на фоне иммунодефицита. Иммунная несостоятельность – основное условие возникновения инвазивных микозов. Поэтому инфекционные грибковые заболевания с тяжелым течением и высокой летальностьюугрожаютчащевсегопациентамвусловияхлечебныхучреждений, тогда как микогенные аллергии возникают в домашних условиях у практически здоровых индивидов.

Инвазивные микозы легких у детей

Кандидоз. В возникновении заболеваний органов дыхания у детей наибольшее значение имеют грибы рода Candida (более 90%). Род Candida насчитывает около двухсот видов, из них чаще других выявляются C.albicans

(80%), тогда как C.krusei, C.glabrata, C.tropicalis, и некоторые другие выде-

ляются от больных существенно реже [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000]. Показано,чтобессимптомнаямикотическаяколонизацияслизистыхоболочек возможна только условно патогенными грибами, в частности, представителямиродаCandida.ВысеваемостьгрибовCandidaизбиосубстратов здоровых детей достигает 5%, у хронических больных в фазе ремиссии миконосительствосоставляет14–50%[ПронинаЕ.В.,1996].Изрезультатов патологоанатомическихисследованийматериалабольныхдетей,Candidaвыделяется в 55–60% случаев. Таким образом, эти грибы можно использовать в качестве маркеров, отражающих состояние макроорганизма. Это типичныеусловнопатогенныевозбудители,вызывающиезаболеванияорганизма при снижении резистентности к инфекции вследствие иммунодефицита. Согласно современной концепции грибы, не являясь облигатными возбудителями, вызывают болезни, лишенные нозологической специфичности, как и другие факультативные возбудители заболеваний. Это существенно

затрудняет их диагностику.

Грибыобразуютвещества,являющиесяфакторамиагрессии:эндотоксин, протеолитическиеилиполитическиеферменты,обеспечивающиевнедрение грибковой клетки в глубокие ткани макроорганизма. У Candida albicans (С.а.), наиболее часто вызывающего заболевания у человека, выявлены и другиефакторывирулентности:интенсивноеформированиеростовыхтру-

95

бок,высокаяпротеолитическаяифосфолитическаяактивность.Кфакторам вирулентности грибов относятся также способность к фенотипическому изменению, возможность связывания железа, взаимодействие с гормонами ииммуносупрессивноедействиенаотдельныезвеньяиммунитета:торможениефункциймононуклеарныхфагоцитовилимфоидныхклеток.Выработка же токсинов, особенно экзотоксина, не имеет существенного значения.

Грибы рода Candida в органах дыхания могут встретиться в нескольких вариантах взаимодействия с тканями:

1.Адгезия клеток грибов к покровным тканям и их колонизация с образованием тканевых форм. Колонизация может рассматриваться какносительствогрибов,еслионанесопровождаетсяклиническими признаками воспаления.

2.Проникновениеэлементовгрибавглубинупокровныхтканей,приводящее к развитию поверхностного, а затем и глубокого инвазивного процесса – соответствует глубокому органному тканевому микозу.

3.Кандидемия и очаги микотической инфекции, отдаленные от места внедрения возбудителя, что соответствует системной и генерализованной формам микоза.

Адгезивные свойства грибов возрастают после воздействия на макроорганизмантибиотиков,ГКС,атакжеприсахарномдиабете,вфолликулярную фазу менструального цикла, у недоношенных новорожденных. Высокая адгезия регистрируется у часто болеющих детей в возрасте до трех лет, получающих антибиотики, а наиболее низкая адгезия – у редко болеющих детей. Секрет полости рта здоровых детей подавляет прикрепление С.а. к буккальным эпителиоцитам в 86% и снижает адгезию в 9,3 раза. Известны взаимныевлияниягрибовродаCandidaиграмотрицательныхбактерийнанекоторыефакторыихпатогенности.Присовместномкультивированииклеток

С.а.иPseudomonasaeruginosae,Klebsiellapneumoniaeустановленоусиление токсичности бактерий и увеличение индекса адгезии грибов соответственно

в1,23 и 3,56 раза [Караев З.О., Быков В.Л., Романюк Ф.П. и др., 1987]. Условнопатогенныегрибы,попадаянапокровныетканиздоровогоребен-

ка, испытывают влияние неспецифических и иммунных факторов защиты. К первым относятся десквамация плоского эпителия вместе с адгезированными на нем клетками грибов, мукоцилиарный клиренс бронхов с одновременным влиянием на грибы гуморальных компонентов бронхиального секрета:лизоцима,лактоферринаидругихбиологическиактивныхвеществ, а также фагоцитоз грибов нейтрофилами и тканевыми макрофагами при проникновении их за пределы базальной мембраны. Иммунные факторы включаются при несостоятельности неспецифической защиты и развитии инвазивного процесса.

96

Факторы риска развития кандидоза органов дыхания у детей. Имеют значение внешние предрасполагающие факторы, а также функциональные ианатомическиедефектыорганов.Крометого,современныеметодыинтенсивнойтерапиииреанимацииприводятквыживаниютяжелейшихбольных с пониженной резистентностью к условно патогенным возбудителям. В прошлом эти больные, в том числе глубоко недоношенные дети, были обречены на гибель [Антонов В.Б., Яробкова Н.Д., 1996].

В диагностике кандидоза у детей имеет значение установленная контаминация грибами рук персонала и предметов ухода за ребенком. У новорожденных учитывается кандидоносительство или грибковые заболевания половых органов у матери. Патогномоничных клинических признаков кандидозаоргановдыханиянет.Косвенноезначениевдиагностикепневмомикозов могут иметь признаки молочницы на коже и слизистых оболочках, в частности на слизистых оболочках полости рта.

Кандидозоргановдыханияудетейможетбытьследствиемхроническогокандидозакожиислизистыхоболочексполиэндокринныминарушениями(ХККС). Присбореанамнезанеобходимовыяснить,нестрадаютлиэтимсравнительно редким заболеванием родители ребенка, поскольку заболевание наследуемо.

У старших детей белые или серые включения в мокроте больного хроническим бронхитом могут свидетельствовать о кандидозном поражении бронхов. Следует иметь в виду также факт резистентности к традиционной терапии, и даже ухудшение состояния больного при использовании антибактериальных антибиотиков.

Рентгенологические и эндоскопические методы исследования не имеют самостоятельного значения. Их диагностическая ценность повышается в сочетании с лабораторными микологическими методами исследования. Лабораторное подтверждение микотической природы заболевания имеет решающеезначениевдиагностикемикозов.Микологическиеисследования проводят в следующей последовательности.

Микроскопия нативного материала (соскобы слизистых оболочек полости рта, миндалин, микробиоптаты бронхов и пр.). Обнаружение в исследуемом материале отдельных грибковых клеток не имеет самостоятельного диагностического значения. Только почкующиеся клетки, а еще более псевдомицелий, свидетельствуют об активной вегетации грибов и поэтому служатоснованиемдлядиагностикимикотическойинфекциииназначения антимикотической терапии.

Посев биосубстратов (соскобы, мокрота, жидкость БАЛ) от больного на питательныесредыпозволяетвыявитьколониеобразующиеединицы(КОЕ)– дрожжевыеклетки,причёмнетольковыявить,ноипровестиколичественное определение КОЕ и идентифицировать род и штамм возбудителя.

97

Серологические исследования с антигенами (АГ) грибов не имеют решающего самостоятельного значения в диагностике микозов, но в сочетании с клиникой и культуральными находками дополняют диагноз. Могут использоваться реакции преципитации (РП), реакция агглютинации (РА), непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуно-ферментный анализ (ИФА) с АГ дрожжевых грибов для выявления АТ к АГ грибов [Антонов В.Б., Аравийский Р.А., Горшкова Г.И. и др., 1999].

Существенноедиагностическоеподспорье–гистологическоеисследова- ниебиоптатовтканей,атакжецитологическоеисследованиебиосубстратов, взятых с элементами поверхностных слоев слизистой оболочки методом браш-биопсии. Однако морфологические методы исследования дают достоверный ответ только при прицельном взятии материала. Поэтому эффективностьгистологическогоподтверждениядиагнозанепревышает30%.

Вмеждународнойноменклатуреболезнейдесятогопересмотра(МКБ-Х) представлено перечисление вариантов кандидоза по органам. Кандидозу органовдыханиятампосвященатолькооднастрокаиздвухслов:Кандидоз легких.Практическиважнаболееточнаятопическаядиагностикакандидоза органов дыхания, поскольку возможно распространение инфекции нисходящим путем со слизистых оболочек полости рта или гематогенным – из первичного очага (например, при кандидозе кишечника). Возможно также инфицированиеслизистыхоболочеквовремяпроведенииэндоскопического исследования бронхов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Описаны следующие варианты кандидоза органов дыхания. Кандидоз гортани (ларингит) проявляется у детей осиплостью голоса

иможет осложниться стенозом гортани с нарушением вдоха и развитием «ложного крупа». Заболеванию может предшествовать “молочница” слизистых оболочек полости рта, миндалин (орофарингеальный кандидоз). Течение болезни постепенное, без повышения температуры и кашля. При ларингоскопиинаголосовыхсвязкахвидныутолщения,язвочки,покрытые характерным беловато-серым налётом.

Кандидоз трахеи (трахеит) характеризуется приступообразным кашлем со скудной мокротой. Бывает самостоятельным, но может сопутствовать кандидозу гортани. При трахеоскопии в типичных случаях видны белые налеты на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Налетов может

ине быть, но при лабораторном исследовании материала, полученного со стенки трахеи, возможно обнаружение возбудителя.

Кандидоз бронхов (бронхит) у детей протекает чаще всего по типу обструктивного бронхита, как правило, после перенесенного бронхита вирусно-бактериальной этиологии и лечения антибиотиками в анамнезе. Процесс обычно приобретает затяжное течение, часто – рецидивирующее,

98

иплохо поддается стандартной терапии. Антибактериальные антибиотики вызывают только ухудшение состояния больных. Обычно это наблюдение

изаставляет предположить грибковую инфекцию. Диагноз основывается на эндоскопическом и лабораторном исследовании. Практически важно проведение дифференциального диагноза между кандидоносительством и инфекционнымпоражениембронховгрибами.Опоследнемсвидетельствует количество КОЕ грибов в 1 мл мокроты или БАЛ, превышающее 1000 в 1 мл субстрата и обнаружение активно вегетирующих форм гриба (псевдомицелия или почкующихся клеток) в тех же биосубстратах.

Кандидоз лёгких может протекать в следующих вариантах.

Острая кандидозная пневмония или первичный острый кандидоз лёгких (ОКП) – встречается у детей любого возраста. Может быть результатом нисходящего инфицирования с бронхов и следствием лимфогематогенного обсеменения. Её фоном может быть естественная незрелость иммунитета у новорожденных и приобретенный иммунодефицит у детей раннего, дошкольного и школьного возраста. Большое значение имеют системные заболеванияиихлечениеантибиотиками,ГКСицитостатиками.Впоследние годы у детей старших возрастов в экономически неблагополучных семьях участились нарушения резистентности, связанные с гиповитаминозами и белковым голоданием в результате неполноценного питания.

Влечебных учреждениях причиной ОКП могут быть аспирация желудочного содержимого, длительная нейтропения и агранулоцитоз, острый диссеминированный кандидоз и кандидемия. Летальность этих больных составляет от 30 до 70% [Климко Н.Н. 2008]. Возможны массовые вспышки кандидозной пневмонии, вызванные так называемыми “госпитальными” штаммами грибов рода Candida, отличающимися высокой вирулентностью. Заражение детей может быть в таких случаях результатом нарушения санитарных норм, в частности, правил обработки рук персонала, предметов ухода и медицинских инструментов, неправильная обработка небулайзеров. Причиной заболевания бывает непосредственная имплантация возбудителя на слизистые оболочки полости рта, органов дыхания или на кожу. Возможно изолированное поражение легких или сочетанное с ним микогенное поражение других органов и нервной системы. Именно такие генерализованные формы с поражением легких наблюдаются при массовых вспышках в родильных домах и детских лечебных учреждениях.

Вероятность заболевания детей в постнатальном периоде повышается принеобходимостипроведенияиминтенсивнойтерапиисиспользованием постоянноговнутривенногокатетера.Вэтихслучаяхвозможностьразвития кандидоза резко возрастает на 5–6 дни использования катетера.

99

Острый кандидоз легких может протекать в виде очаговой пневмонии с единичнымиимножественными,втомчислесливнымиочагами.Возможен некроз очага кандидоза с распадом или переход в хроническую форму с осумкованием округлого очага в виде кандидомы.

Поражениелёгкихприостромдиссеминированномкандидозе(вторичный острый кандидоз легких) – может встретиться у детей старшего возраста на фоне лейкопении, агранулоцитоза, опухолевого (миело- и лимфопролиферативного)заболевания.Способствуютболезниужеупоминавшиесялечебные назначения – антибиотики, ГКС и цитостатики. Заболевание развивается постепенно,иногдалатентно,неимеетхарактерныхсимптомов.Возбудительпопадаетвлёгкиегематогеннымпутёмизранееобразовавшихсяочаговвдругих органахитканях,частонафонеужепроводимойпротивогрибковойтерапии.

Как правило, патогномоничные симптомы острого кандидоза легких отсутствуют, и диагноз устанавливается на основании учета факторов риска, а верифицируется путем микроскопического определения грибов в биосубстратах и культуральном определении возбудителя. В некоторых случаях проводится даже трансторакальная биопсия легких, если это вызываетсядиагностическойнеобходимостью,асостояниебольногопозволяет осуществить данную процедуру.

Лечение кандидоза органов дыхания. Показанием к этиотропному лече-

ниюкандидозаслужитлабораторноеподтверждениекандидоза:выделение псевдомицелия и почкующихся клеток в соскобах со слизистых оболочек, обнаружениевозбудителявбиоптатахтканейлегкихибронхов(трансбронхиальных,трансторакальных),положительныекультуральныеисследования биосубстратов.

Бессимптомнаяколонизацияслизистыхоболочекнеявляетсяпоказанием к лечению препаратами системного действия. В то же время, она может предшествовать инвазивному процессу, поэтому врач должен наблюдать за больным, применять противогрибковые препараты местного действия (клотримазол в растворе, гексетидин – 0,1% раствор, спрей 2% раствора, мирамистинврастворе,суспензиинистатина,леворина,натамицина)ибытьв готовностикназначениюантимикотическихпрепаратовсистемногодействия.

При орофарингеальном кандидозе препаратом выбора является флюконазол 6 мг/кг/сут, но не более 200 мг ребенку до 12 лет. Детям старше 12 лет – 50–100 мг/сут в течение 3–14 дней.

Лечение острой кандидозной пневмонии первичной и вторичной предполагает:

•немедленное назначение противогрибковых препаратов системного действия–каспофунгинаиливориконазолавнутривенно,дозуопреде- лить после консультации с микологом, в настоящее время стандартно

100