5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

Таблица 3

Сравнительная оценка уровня контроля над БА и качества жизни у детей основной («парная» ПФМ) и контрольной (классическая ПФМ)

групп

Примечание: 1 – оценка контроля над БА за 3 месяца перед включением в исследование, 2

– через 6 месяцев наблюдения (за 3 месяца до его завершения); * – статистическая значимость различий по методу углового преобразования Фишера между основной и контрольной группами, ** – по методу Манна-Уитни; # – наличие статистической значимости различий между 1 и 2 по методу углового преобразования Фишера, ## – по методу Манна-Уитни

Итак, использование классической ПФМ не позволяет в полной мере объективно оценить достаточность комбинированной базисной терапии при среднетяжёлой БА у детей. Одной из причин снижения уровня контроля над БА средней степени тяжести является преждевременный перевод на противовоспалительную монотерапию. Осуществление «парной»

221

ПФМ, в сравнении с классической, позволяет сократить число случаев клинико-функционального ухудшения в периоде осуществления редукции комбинированной терапии за счёт более строгих показаний для отмены БАДД при учёте показателя ОБО. Это позволяет обеспечить поддержание контролируемого состояния и качества жизни на высоком уровне в течение всего периода осуществления базисной терапии, включая её редукцию.

Литература

1.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (третье издание, исп. и доп.) – М.: Российское респираторное общество. 2008. – 104 с.

2.Мещеряков В.В., Титова Е.Л. Патент РФ № 234352. Способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы // Бюлл. Изобретений, 2009, №7.

3.МещеряковВ.В.,ТитоваЕ.Л.Мониторингобратимостибронхиальнойобструкциив диагностикеилечениибронхиальнойастмыудетей//Пульмонология,2009;4:74–79.

Аллерген-специфическая иммунотерапия и её фармакоэкономическое обоснование у детей

Чепурная М.М., Негода Е.Г., Белан Г.П., Ягубянц Е.Т., Афонина Т.А., Беседина Е.А.

Ростовский государственный медицинский университет; Ростовская областная детская больница

Заболеваемость аллергическими болезнями, в том числе аллергическим ринитом (АР) и бронхиальной астмой (БА) растет из года в год, что приводиткухудшениюкачестважизни(КЖ)больныхдетейивозрастаниюзатрат на их лечение. На сегодняшний день на основе рекомендаций GINA,ARIA разработаны национальные согласительные документы и руководства для педиатровпонаиболееоптимальномулечениюБАиАР.Современныефармакологические средства, применяемые для лечения АР и БА, позволяют контролировать течение болезни. Однако ни один из препаратов не может изменитьхарактерреагированияорганизманапричинно-значимыйаллерген и тем самым повлиять на течение заболевания.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), воздействуя на разнообразныезвеньяпатогенезаразвитиязаболевания,приводиткподавлениюсимптомовАРиБА,куменьшениюпотребностивлекарственныхпрепаратах,предотвращаетпереходлегкихформболезнивтяжелые.УникальностьАСИТсостоитвеепрофилактическомдействии,приводящемкограничениюрасширяющегосяспектрасенсибилизацииипрогрессированияпатологическогопроцесса.

Проводя фармакоэкономическую оценку АСИТ, необходимо рассматривать этот метод лечения не как альтернативный медикаментозной терапии,

222

а как взаимодополняющий. При этом, конечно, учитывать долгосрочный и профилактический эффект АСИТ.

В Ростовской области более 8000 детей страдают БА: около 6000 детей с персистирующим течением болезни и более 2000 – с интермиттирующим. Аллергическим ринитом страдают 8069 детей: с персистирующим течением 6678 детей и интермиттирующим – 1391. В области осуществляется региональнаяпрограмма«Совершенствованиедиагностикиилечениядетей

сАР и БА». Согласно данным этой программы, общие прямые затраты на лечениеАРсоставляют3700руб/мес.Большаячастьзатратизпрописываемых медикаментов при лечении АР приходится на антигистаминовые препараты 2-го поколения, антилейкотриеновые препараты и интраназальные глюкокортикостероиды(ГКС),чтообходитсяв1960руб/мес.на1пациента.

СтоимостьлеченияБА,включающегоназначениеβ2-агонистовкороткого действия, антилейкотриеновых препаратов, ингаляционных ГКС, или ком-

бинированной терапии (ИГКС + β2-агонисты пролонгированого действия) обходится 2760 руб/мес. и 33120 руб/год. Эти расходы не учитывают стоимостьврачебныхконсультаций,антибактериальныхпрепаратовдлялечения вторичныхсинуситов,отитовибронхитов,затратнагоспитализациювсвязи

свозможным обострением БА.

За 100-летний период применения АСИТ, предложенной ещё Noon и впервые использованной Freeman в 1911 году, отечественными и зарубежнымиаллергологаминакопленогромныйопыт,подтверждающийвысокую эффективность этого метода лечения АР и БА. Результаты Кохрановского обзора подтверждают клинически важные эффекты – снижение балльной оценкисимптомовипотребностивлекарствахприАРиБАубольных,полу- чавшихАСИТ.20-летнийопытпримененияспецифическойиммунотерапии вРостовскомобластномдетскомреспираторномцентрепозволяетговорить как об эффективности, так и о безопасности этого лечения.

АСИТпроводиласьводно-солевымиэкстрактамипыльцевыхаллергенов парентеральным методом по ускоренной схеме 127 детям с поллинозом (АР персистирующий, БА атопическая интермиттирующая, пыльцевая сенсибилизация). Возраст больных колебался от 7 до 17 лет, проявления пыльцевой сенсибилизации возникли в возрасте 3–4 лет у 35%, 5–7 лет – у 42%, и 8–10 лет – у 23%. Сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев и злаковых культур была выявлена у 30% больных, к аллергенам семейства сложноцветных сорных трав – у 90%. По данным кожных проб достоверно чаще выявлялась сенсибилизация к пыльце сорных трав высокой (+++) и очень высокой (++++) степени, чем умеренной и слабой степени (р<0,05). Сенсибилизация к аллергенам пыльцы злаковых трав была высокой (+++). Сенсибилизациякпыльцедеревьевпоинтенсивностиспектрапрактически

223

выявляласьредко.Поданнымаллергологическогообследования(анамнеза, кожных проб, определение специфических IgE) были отмечены перекрестные реакции вследствие наличия общих антигенных детерминант между пыльцой растений, бытовыми и пищевыми аллергенами.

На сегодняшний день, к сожалению, не существует проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований фармакоэкономической эффективности АСИТ. Отсутствие стандартных критериев и невозможность объективной оценки профилактического и долгосрочного действия АСИТ затрудняют проведение фармакоэкономических исследований в этой области.

ВнашемцентремыпроводимАСИТнафонемедикаментозноголечения, соответствующегостепенитяжестиитечениюболезни.УтверждениеовозможностипроведенияАСИТтолькопринеэффективностифармакотерапии неправомочно, так как проведение АСИТ в раннем возрасте и на ранних стадиях заболевания более эффективно. Эффективность от проводимой парентеральной АСИТ пыльцевыми аллергенами оценивали в сезон цвете- нияпричиннозначимыхрастенийпо4-балльнойсистеме.Результатлечения расцениваликакотличный(4балла),еслипослепроведеннойАСИТвсезон цветения не отмечалось обострения поллиноза и отсутствовала необходимость в увеличении доз медикаментозной терапии. Результат расценивали какхороший(3балла)привозникновениивсезонцветениянезначительных симптомовзаболевания.Удовлетворительныйэффект(2балла)расценивали, когда в сезон цветения растений возникали типичные проявления поллиноза, но выраженность их была несколько меньше. Неудовлетворительный эффект от АСИТ (1 балл) выражался в отсутствии положительных сдвигов в клиническом течении поллиноза.

Положительный эффект АСИТ был достигнут у 108 пациентов (у 85%). У 19 (у 15%) больных положительных изменений после проведения АСИТ отмеченонебыло.Прииммунологическомобследовании108пациентов,получившихполныйкурсАСИТпыльцевымиаллергенами,исходныйуровень общегоIgEвсывороткекровипревышалнормув2раза,существеннозначимых изменений уровня общего IgE под влиянием АСИТ отмечено не было.

Стоимостьмедикаментознойтерапиибольныхдетей,страдающихАРперсистирующей формой, до проведения АСИТ составила в среднем 1960±76,3 руб., для интермиттирующей БА с пыльцевой сенсибилизацией и АР составила 2760±81,6 руб. Стоимость проведения одного курса АСИТ по тарифам Ростовского ФОМС составила 702,7 руб. Затраты на медикаментозную терапию в сезон после проведения 1 курса АСИТ с АР составили в среднем 980±46,3руб.Затратынамедикаментознуютерапиювсезонпослепроведения 1курсаАСИТБАвсочетаниисАРсоставили1820±36,1руб.Поведение2или

224

3 курсов АСИТ требует меньше затрат по сравнению с проведением только фармакотерапии. Длительность терапии, как правило, составляет 3–4 года.

Таким образом, АСИТ не является альтернативой медикаментозному лечению; эти два метода взаимно дополняют друг друга. После проведения АСИТ уменьшается количество госпитализаций, улучшается качество жизни, снижаются затраты на фармакотерапию.

Литература

1.БалаболкинИ.И.,СоснинаО.Б.,КсензоваЛ.Д.идр.Влияниеаллергенспецифической иммунотерапии на течение сочетанных проявлений поллинозов и пищевой аллергии у детей и подростков. // Педиатрия, 2010; 4: 28–31.

2.Геппе Н.А., Мизерницкий Ю.Л., Ревякина В.А. О новой (третьей) версии национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».//Пульмонологиядетскоговозраста:проблемыирешения.–М., 2005; Вып.5: 183–185.

3.ГущинИ.С.,КурбачеваО.М.Аллергияиаллерген-специфическаяиммунотерапия.

М, 2010; 227 с.

4.Клинические рекомендации для педиатров (под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаи-

това). М, 2008; 248 с.

Клиническая эффективность антилейкотриеновых препаратов в терапии бронхиальной астмы у детей

Маланичева Т.Г.1, Дзамукова Н.Н.2

1Казанский государственный медицинский университет; 2Детская городская клиническая больница, Казань

ИсследоваликлиническуюэффективностьантилейкотриеновогопрепаратаСингуляр(монтелукаст)влечениилегкойперсистирующейатопической бронхиальной астмы (БА) у детей в варианте монотерапии.

Обследовано55детейслегкойперсистирующейБАввозрастеот6до14лет. Изнихвосновнуюгруппувошли30детей,получающихвсоставеконтролиру- ющейтерапииБАпрепаратСингулярввозрастнойдозе–5мгв1развсуткина ночьвтечение12недель.Группусравнениясоставили25детей,получающихв составеконтролирующейтерапиикромогексал(раствордляингаляциипо1ам- пуле–20мг/2мл)4разавсуткивтечение12недель.Оценкуэффективностите- рапии проводили на основе выраженности дневных и ночных симптомов БА, потребностивb2-агонистахкороткогодействия,показателейфункциивнешне- годыхания(ФВД),атакжекачестважизни(дневнаяактивность,ночнойсон).

В результате выявлено, что у детей с легкой персистирующей БА, получавшихмонотерапиюпрепаратомСингуляробщийтерапевтическийэффект

225

составил 83,3%, тогда как в группе сравнения – 44% (р<0,05). Это проявилосьвдостиженииконтролясимптомовБА:отсутствиедневныхсимптомов (илименее2-хразвнеделю),ночныхсимптомов,отсутствиепотребностив b2-агонистах короткого действия (или менее 2-х раз в неделю), улучшение качества жизни и показателей ФВД. В основной группе полное отсутствие дневных симптомов отмечалось – у 80%, а менее 2-х раз в неделю – у 20%. Тогда как в группе сравнения соответственно – у 45,4% и 54,6 %. Через 12 недель терапии средняя доля дней в течение которых пациенты основной группы получали b2-агонисты короткого действия составила 30%, а в группе сравнения – 60% (р<0,001). Это свидетельствует о статистически значимом снижении доли дней с использованием b2-агонистов у детей, получающих монтелукаст. В основной группе у всех пациентов с БА отмечалось улучшение качества жизни (отсутствие ограничения дневной активности, нормализацияночногосна).ВосновнойгруппеОФВ1повысилсяна12,5%, тогда как в группе сравнения – лишь на 6,25% (р<0,05). Следует отметить быстрое начало действия монтелукаста – с 1-го дня назначения препарата. У пациентов основной группы, имеющих аллергический ринит (86,7% детей) в 76,9% случаев отмечалось также улучшение носового дыхания.

Таким образом, назначение у детей с легкой персистирующей БА препарата Cингуляр в варианте монотерапии в дозе 5 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 12 недель показало высокую его клиническую эффективность (у 83,3%), что проявилось в достижении контроля симптомов заболевания, уменьшении потребности в препаратах неотложной помощи, а также улучшении качества жизни, показателей ФВД и носового дыхания.

Бронхолитическая терапия при бронхиальной астме у детей. Опыт применения препарата Ипрамол Стери-Неб

Колосова Н.Г.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Бронхиальнаяастма(БА)принадлежиткчислураспространенныхаллергических болезней в детском возрасте. Несмотря на достигнутые успехи в её диагностике и лечении, сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой и тенденция к тяжелому течению.

Так как БА является хроническим заболеванием, то воздействие различных провоцирующих факторов может вызывать её обострение, для лечения которого используется бронхолитическая терапия. Тяжесть бронхиальной астмы у детей варьирует от кратковременных проявлений, нередко провоци-

226

руемых физической нагрузкой и проходящих самостоятельно, до выраженныхэпизодовзатрудненногодыхания,счувствомсдавлениявгруди,дистанционными свистящими хрипами, требующими медицинской помощи. Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.Приступыкашля,удушьевозникаюткаквдневные,такивночныечасы.

Определяя степень тяжести приступа БА, врач выделяет две важных позиции: 1) Есть ли признаки жизнеугрожающего состояния и 2) есть ли признаки тяжелого приступа. Пациент может иметь не все признаки, наличие хотя бы одного из них свидетельствует в пользу более опасного состояния. Настораживающиепризнаки,требующиенемедленнойврачебнойпомощи, включаютусилениехрипов,несмотрянапринятоелекарство,учащениедыхания, затруднение дыхания с напряжением мышц, появление цианоза губ, ногтей, «немое» легкое, ребенку трудно говорить, ходить.

Лечение бронхообструктивного синдрома требует индивидуального подхода к каждому ребенку с определением минимальной терапии необходимой для контроля состояния с обязательным наблюдением за динамикой симптомов. При этом необходимо облегчение бронхиальной обструкции и гипоксемиинастолькобыстро,насколькоэтовозможно,атакжепредотвращение дальнейших рецидивов.

При приступе бронхиальной астмы важным является своевременное использованиебронхоспазмолитиков,которыеприводяткбыстромуоблегчению состояния детей. Используются 3 группы бронхоспазмолитических препаратов:β2-агонисты,метилксантины,ипратропиумабромид.Различные бронхоспазмолитики имеют разный механизм действия. β2-агонисты улучшают бронхиальную проходимость, воздействуя на β2-адренорецепторы, антихолинергические – на мускариновые рецепторы. β2-агонисты имеют многообразный терапевтический эффект в дополнение к релаксации гладкой мускулатуры, в частности увеличение мукоцилиарного транспорта, ингибиция выделения медиаторов (особенно из тучных клеток), снижение проницаемости эндотелия с уменьшением образования отека. Предпочтение, по возможности, следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка. β2-агонисты, используемые в качестве препаратов неотложной помощи, объединяются в группу быстродействующих бронхолитиков. Они включают: 1) быстро и коротко действующие (сальбутамол,тербуталин,фенотерол);2)быстроидлительнодействующие (формотерол).Ингаляционныеβ2-агонистыкороткогодействияназначаются

227

не более 4-х раз в день. Предпочтение отдается эпизодическому приему. При увеличении частоты использования β2-агонистов более 3–4 раз в сутки необходим пересмотр плана лечения и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении β2-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, что ведёт к более тяжелому течению заболевания.

Сальбутамол (вентолин) относится к одним из самых безопасных симпатомиметических бронходилататоров. Препарат проявляет преимущественно β2-агонистическуюактивность,втовремякакеговоздействиеначастотусер- дечныхсокращенийпрактическинеотличаетсяотплацебо.Бронхорасширя- ющийэффектразвиваетсянесколькомедленнееинаступаетчерез4–5минут. Действиепрепаратапостепенновозрастаетдосвоегомаксимумак40–60мин. Период полувыведения 3–4 часа, хотя продолжительность действия препарата превышает время его циркуляции в крови и составляет 4–5 ч. Среди побочных эффектов сальбутамола следует отметить тахикардию и тремор рук

Мускариновые рецепторы располагаются почти исключительно в проксимальныхдыхательныхпутях.Ингаляционныеантихолинергическиепре- параты(ипратропиумбромид)блокируютмускариновыеМ3-рецепторыдля ацетилхолина,участвующеговразвитиицГМФ-опосредуемогоспазмаглад- коймускулатурыбронхов.Малаявсасываемостьингаляционныхантихолинергических средств со слизистой оболочки бронхиального дерева обеспечивает их хорошую переносимость. Ингаляционные антихолинергические препараты в качестве монотерапии могут использоваться для купирования легких приступов бронхиальной астмы (атровент). Наиболее эффективны ингаляционныеантихолинергическиепрепаратывслучаяхприступов,возникающихнафонеостройреспираторнойвируснойинфекции,привоздействииирритантов.Бронходилатирующийэффектразвиваетсячерез30мин. после ингаляции. При сочетании ипратропиум бромида с β2-агонистами (ипрамол, беродуал) достигается синергический эффект.

При проведении бронхолитической терапии предпочтение отдается ингаляционным формам доставки препаратов. Для доставки препаратов в ингаляциях используют различные устройства. Наиболее часто используют дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ). При этом очень важна координация вдоха с нажатием на баллончик ингалятора. Достижение этого решается различными способами. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингалятора. В результате ошибок в выполнении техники ингаляции, лекарство не попадает в дыхательные пути, и ожидаемого улучшения состояния не наступает. Это может усилить беспокойство и страх ребенка и родителей. Неправильно выполненная ингаляция с некоординированным вдохом ведет к непра-

228

вильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.

У детей раннего возраста не способных координировать дыхание с ингаляцией нередко возникают трудности с использование ДАИ. Поэтому им настоятельно рекомендуется использование дозирующего аэрозольного ингаляторасоспейсеромилиспейсеромсмаской.Спейсеруменьшаетколичестволекарстваоседающеговполостиртаиглотки,лекарствозначительно глубже проникает в дыхательные пути, упрощается техника ингаляции.

Ксовременнымэффективнымспособамдоставкиотноситсянебулайзер,

вкотором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. При небулизации раствора образуются частицы 2–5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательныепути.Спомощьюнебулайзерамогутраспылятьсясальбутамол, атровент, ипрамол, беродуал. Применение небулайзеров у детей предпочтительнее, независимо от возраста, поскольку они из-за одышки не могут совершитьадекватныйингаляционныйманевр,что,естественно,затрудняет использование ДАИ. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях, обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста.

Вкачестве препарата выбора у детей старше 12 лет может быть использован Ипрамол. Препарат Ипрамол представляет собой комбинированный

препарат, содержащий селективный β2-агонист сальбутамол (1 мг в 1 мл) и ипратропиум бромид (200 мкг в 1 мл) в ампулах по 2,5 мл (стери-небулы) для применения через небулайзер. Эффективность и безопасность препарата Ипрамол продемонстрирована в различных исследованиях. Препарат может быть использован для купирования приступов бронхиальной астмы и лечения бронхообструктивного синдрома у детей старше 12 лет.

Нами проведено открытое исследование эффективности и безопасности ипрамола у 45 детей 12–17 лет с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. Критериями включения в исследование были: возраст старше 12 лет; диагноз бронхиальной астмы легкого и среднетяжелого течения не менее 6 мес. до начала исследования; наличие симптомов бронхообструкции по данным спирографии; положительный тест с бронхолитиком (прирост ОФВ1 после 200 мкг сальбутамола >10%).

Висследованиеневключалисьпациентывугрожаемомжизнисостоянии итребующиеэкстреннойгоспитализации,введенияглюкокортикостероидов иприменениякислорода;больные,требующиеприменениясистемныхглюкокортикостероидов;пациентысповышеннойчувствительностьюккомпонентампрепарата;пациентыснарушениямисердечногоритма(ванамнезе).

229

Входеисследованияпроводилосьоценкасостоянияпациентаспомощью Астма-контрол-теста (АСТ). Эффективность ипрамола оценивалась методомспирографиидоипослеингаляциипрепарата.Безопасностьпрепарата оцениваласьупациентапоЧССпослеингаляциибронхолитикачерез5,15, 60 мин, жалобам (головная боль, кашель, бронхоспазм). Ипрамол Стеринеб назначался в качестве симптоматической терапии для купирования бронхообструкции при обострении БА планово 2р/день в течение 10 дней. Спирография проводилась до начала терапии и на 1, 3, 5 и 10 день лечения.

Приоценкесимптомовбронхиальнойастмыотмеченаположительнаядинамика при проведении небулайзерной терапии Ипрамолом у всех пациентов, что подтверждалось также результатами АСТ-теста (рис. 1).

ЭффективностьИпрамолаСтери-небметодомспирометрииоценивалась сравнением прироста ОФВ1 через 15 и 40 минут после ингаляции. Отмечен достоверный прирост ОФВ1 через 15 мин после ингаляции. При оценке показателей функции дыхания на фоне проводимой терапии, достоверная положительная динамика отмечена к 5 дню терапии (рис. 2).

При оценке побочных явлений (тахикардия, тремор и др.) не выявлено увеличения частоты нежелательных симптомов. Их частота не превышала 5%.

Такимобразом,своевременноеирациональноеназначениебронхолитическойтерапиидетямсбронхообструктивнымсиндромом,обеспечиваетконтроль над клиническими симптомами, способствует профилактике и лечениюобструкции,уменьшаетвероятностьразвитияосложненийзаболевания.

Рис. 1.

230