5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

проведение частичной спленэктомии с сохранением верхнего полюса селезенки [Thalhammer G.H., 2003]. Некоторые авторы считают, что частичная спленэктомияможетсуспехомиспользоватьсяприпортальнойгипертензии

убольных МВ. Она может предотвратить или значительно отсрочить проведение трансплантации печени [Louis D, 2007].

Радикальным методом лечения больных МВ с циррозом печени и портальной гипертензией является трансплантация печени, которая возможна при относительно сохранной функции внешнего дыхания. По данным J.A. Friedell et al. (2003), однолетняя выживаемость после изолированной трансплантации печени при МВ составила 92%, пятилетняя – 75%.

При сочетанной пересадке легких и печени, или легких, сердца и печени выживаемость более одного года составляет 70% [Westaby D., 2006]. По данным N.R. Barshes et al. (2005), при проведении печеночно-легочной трансплантации годовая выживаемость составила 79%, пятилетняя – 63%, что сопоставимо с выживаемостью после изолированной трансплантации легких (78 и 59%, соответственно), и печени (83 и 71%, соответственно).

Терапияпоражениябронхолегочнойсистемы.Какужебылосказано,при-

чинойнеблагоприятногоисходау95%больныхМВявляетсябронхолегочная В последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью. Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам.МикробиологическийанализмокротыубольныхМВследует проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

Особенности фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличение системногоклиренса,ускорениеметаболизмавпеченииувеличениепочечного клиренса, максимальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови

убольных МВ ниже, чем при введении той же дозы препарата больным

сдругой патологией), внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаясяубольныхМВантибиотикоустойчивостьмикроорганизмов, обусловливает необходимость введения высоких разовых и суточных доз антибиотиков. Чаще других используются антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда и других групп (карбапенемы, пенициллины, активные по отношению к P.aeruginosa) в сочетании с аминогликозидами.

Впоследние годы в России стали доступны некоторые ингаляционные антибиотики, преимуществом которых является их более высокий терапевтический индекс. Также возможность аэрозольного введения высоких

191

концентраций,напримераминогликозидов,позволяетпреодолетьантагонистическоевлияниегнойноймокротыприМВнабиологическуюактивность микроорганизмов.Поддерживающаяингаляционнаяантибиотикотерапияу больных с хронической колонизацией P. aeruginosa может также способствовать стабилизации функции легких и снижению частоты обострений.

ОпределенныенадеждынаболееуспешнуюборьбусP.aeruginosaпоявились при длительном назначении субтерапевтических доз макролидов, подавляющих продукцию альгината, а также разрушающих биофильм, защищающиймикроколонииP.aeruginosa[EquiA.,2002;КапрановН.И.,2002].

Муколитики. Применение муколитических препаратов при МВ направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищениябронхиальногодереваотвязкоймокроты.Нарядустрадиционно назначаемыми муколитическими препаратами: тиоликами, амброксола гидрохлоридом или физиологическим раствором, первостепенное значение отдаётся генно-инженерному муколитику Дорназе-альфа, который вошел в перечень ЛС, закупаемых в рамках программы «7 нозологий» для лечения пациентовсМВ,утвержденныйРаспоряжениемПравительстваРоссийской Федерации от 2 октября 2007 г. N 1328-р г. Москва.

Кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, является одним из малозатратных, но важных и сложных компонентов терапии при муковисцидозе. Регулярная кинезитерапия помогает не только лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их [Капранов Н.И., 2008].

Целесообразнокомбинироватьразныеметодыкинезитерапии,подбирать ихиндивидуальносучетомобщегосостояниябольного,характераистепени поражениябронхолегочногопроцесса,функциилегких,сатурацииO2,имеющихся осложнений, а так же возраста ребенка, его психо-эмоционального статуса, уровня общей физической работоспособности и других особенностей. Так обычно, чем меньше возраст ребенка, тем больше используются пассивные методы кинезитерапии. По мере роста ребенка вводятся более эффективные активные методики.

Кинезитерапия,нарядусфизическимиупражнениямиизанятиямиспортом, поддерживает хорошую физическую активность и повышает качество жизни больных муковисцидозом.

Противовоспалительная терапия. Современная концепция поражения легкихпримуковисцидозесвидетельствуетороличрезмерногоиммунного ответа организма в повреждении легочной ткани. В последние годы больше внимания уделяется противовоспалительным препаратам. Основными являются глюкокортикостероиды местного и системного действия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в последнее время и

192

макролиды. Единое мнение о схеме противовоспалительной терапии при МВ еще не сформировано.

Мы считаем, что длительное применение глюкокортикостероидов (системные и местные) в терапии МВ оказывает выраженный клиникофункциональный эффект. Однако только альтернирующий курс преднизо- лона(0,3–0,5мг/кгмассывсуткичерездень)обладаетантифибротическим действием, что подтверждалось снижением у него до нормы уровня сывороточного цитокина – TGF-β1.

Альтернирующиекурсыпреднизолонаневызывалипобочныхэффектов и осложнений, характерных для терапии глюкокортикостероидами в высоких дозах.

СочетаниеМВсбронхиальнойастмойлегкогоисреднетяжелоготечения, гиперреактивностьюбронхов,атакжеаллергическимипроявлениямиввиде поллинозаи/илисезонногоаллергическогоринита,сопровождающегосядлительнымобструктивнымсиндромомявляетсяпоказаниемкприменениюингаляционныхглюкокортикостероидов[КапрановН.И.,ПередеркоЛ.В.,2009].

Макролиды(вчастностиполусинтетические14-членные(кларитромицин, рокситромицин) и 15-членные (азитромицин) производные эритромицина А) в современных исследованиях рассматриваются как потенциальные иммуномодуляторы. Их противовоспалительное и иммуномодулирующее действие связывают со способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать на выработку провоспалительных цитокинов, увеличивать эндогеннуюпродукциюглюкокортикостероидов,обладатьантиоксидантной активностью [Nguyen T., 2002]. Результаты проведенных в нашем центре исследований показали, что длительный прием малых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у больных МВ, что позволяет рекомендовать их больным МВ с хронической колонизацией синегнойной палочкой [Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., 2006].

Генная терапия. Восстановление функции белка CFTR. Терапевтическая стратегия, альтернативная генной терапии заключается в выявлении веществ, способных стимулировать синтез, транспорт или функционирование неполноценного CFTR.

Одним из путей коррекции нарушений функций, вызванных мутациями I класса на уровне белка CFTR, является генное замещение через технику генной терапии. К проблемам, связанным с генотерапией, относятся слишкомнизкийуровеньпереносаконструкциивэпителиальныеклетки,низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер, развитие иммунного ответа на белок вектора, как антителами, так и фагоцитами, развитие, как местных, так и системных воспалительных реакций [Ostedgaard L.S.,

193

2002; Jenkins R.G., 2003]. Поэтому более перспективным представляется развитие терапевтической стратегии, альтернативной генной терапии и заключающейся в выявлении веществ, способных стимулировать синтез, транспорт или функции неполноценного белка CFTR. В этом случае понимание различных молекулярных механизмов нарушений функции CFTR является научной базой для подбора и создания лекарственных средств, направленных на предотвращение дефекта, вызванного специфическими мутациями [Kerem E., 2005]. В настоящее время исследуется ряд веществ: аминогликозидныеантибиотики(примутациях1типа),фенилбутиратнатрия, циклопентилксантин, гинестин (при мутациях 2 типа) и др. Недавние исследования показали, что аминогликозидные антибиотики (гентамицин или G418) в опытах in vitro способны предотвращать преждевременную терминацию,например,встоп-кодонахG542XиW1282X,испособствовать синтезутранскриптанормальнойдлины.Наблюдаетсядозо-зависимоеуве- личениеполноразмерногоCFTRвклетках,трансфецированныхмутантной CFTRмРНК,содержащейстоп-кодоны,этимолекулыCFTRфункционируют какцАМФ-зависимыеионныеканалы.Отмечено,чтоприсистематическом лечении МВ больных гентамицином наблюдается некоторое повышение проводимостихлоравCFTRinvivo,покрайнеймере,убольныхсмутацией Y122X. Полученные обещающие результаты в опытах in vitro и клиническихиспытанияхтребуютдальнейшегоисследованиябезопасностиданных соединенийприназначениидетямсмутациямиклассаI,начинаясовремени постановки диагноза [Kerem E., 2004].

При мутациях класса II фармакологические методы должны быть направлены на увеличение уровня функционального протеина в клеточной мембране через повышение эффективности сворачивания протеина или супрессии процесса деградации протеина. Химические и молекулярные хапероныспособныстабилизироватьструктурупротеина,способствуяпрохождениюмолекулычерезсистемуклеточногоконтроляипредотвращаяее деградацию в эндоплазматическом ретикулуме [Kerem E., 2006]. Недавно было показано, что фенилбутират стимулирует цАМФ-зависимый хлоридныйпотоквверхнихдыхательныхпутяхубольныхМВсмутациейF508del, при этом продукция и созревание белка CFTR приближается к норме, он достигаетклеточнойповерхности,гдечастьегоактивноработает.Кдругим агентам, стимулирующим нарушенную мутацией F508del секрецию ионов хлора, относят милринон, циклопентилксантин и генистин (Genistein). Милринон – фосфодиэстеразный ингибитор III класса, повышает уровень цАМФ.ОнактивируетCFTRвклеткахэпителияносауэкспериментальной мыши с F508del мутацией больше, чем у мыши с нормальным МВТР. Ци- клопентилксантин–активируетF508delмутантныйбелок,возможно,путем

194

прямого действия на его молекулу. Генистин – ингибитор тирозинкиназы, способен активировать хлорную секрецию путем соединения со вторым нуклеотид-связывающим доменом белка CFTR и таким образом держать хлорный канал открытым у больных с мутацией F508del.

Мутации III класса нарушают фосфорилирование или связывание АТФ с белком CFTR. Активаторами CFTR являются, например, алкилксантины (CPX) и флавоноид генистин, которые, напрямую соединяясь с нуклеотидсвязывающейскладкоймолекулыCFTR,способныскорректироватьдефект связывания АТФ.

При мутациях IV класса терапевтические воздействия могут быть направлены либо на увеличение числа молекул мутантного белка с частично сохраненной функцией на поверхности клеточной мембраны, либо фармакологическое восстановление нативных характеристик пор хлорного канала. Активаторы CFTR на плазменной мембране могут действовать в разных направлениях: способствуя фосфорилированию CFTR, блокируя дефосфорилирование CFTR, взаимодействуя непосредственно с CFTR и/ или модулируя протеин-протеиновые взаимодействия молекулы CFTR.

Для восстановления функции CFTR, нарушенной мутациями V класса, предлагаетсяиспользоватьфакторысплайсинга,которые,способствуявключению или, напротив, проскальзыванию экзона в зависимости от молекулярногодефекта,приводяткповышениюуровнянормальныхтранскриптов.

Литература

1.Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д. Муковисцидоз. В кн.: Ребенок и лекарство(изданиевторое).Подред.ЦарегородцеваА.Д.Том2Фармакотерапия в педиатрии. – М, «Оверлей» 2008, – Гл. 35: 536–552.

2.АмелинаЕ.Л.,ЧернякА.В.,ЧерняевА.Л.Муковисцидоз: определениепродолжительности жизни // Пульмонология,– 2001; 3: 61–64.

3.The molecular genetic epidemiology of cystic fibrosis. Report of a Joint Meeting of WHO/ECFTN/ICF(M)/ECFS / World Health Organization (WHO) // Genoa, Italy, 19 June 2002. – Human Genetics Programme,– 2004; 24 p.

4.Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Шаронова Е.И. и др. Полиморфизм гена маннозосвязывающего лектина-2 у больных муковисцидозом, гомозиготных по мутации F508del // Медицинская генетика, 2007; 6 (6, 60): 31–38.

5.Cystic fibrosis. Third edition by M.Hodson, G.Duncan, A.Bush. London: Edward Arnold (Publishers) Ltd, 2007. – Pp.477.

6.ЧерменскийА.Г.,ГембицкаяТ.Е.идр.Функциональныеособенностицилиарного эпителияубольныхмуковисцидозом//6-Нац.конгр.помуковисцидозу:Тез.докл.

– СПб., 2003: 40–42.

7.Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 2001; 45 с.

195

8.Cystic fibrosis in children and adults. The Leeds method of management. Revised edition, number 7, 2008. Conway S.P., Brownlee K.G., Peckman D.G. St.James and Seacroft University Hospitals. Leeds teaching Hospital Trust, Beckett street, Leeds, UK: 130–141.

9.Cysticfibrosis.Liverandbiliarydiseaseincysticfibrosis.ThirdeditionbyM.Hodson, G.Duncan, A.Bush. London: Edward Arnold (Publishers) Ltd, 2007: Pp. 477.

10.КапрановН.И.Фармакотерапияприбронхолегочныхпораженияхудетей,больныхмуковисцидозом//Руководствопофармакотерапиивпедиатрииидетской хирургии. – М.: Медпрактика, 2002, том 1, глава 13: 187–201.

11.Капранов Н.И., Передерко Л.В., Каширская Н.Ю. и др. Системные и ингаляционные кортикостероиды в комплексном лечении бронхолегочных поражений у детей с муковисцидозом // Педиатрия, 2009; 1: 60–68.

Организация совершенствования медицинской и социальной помощи больным муковисцидозом в России

на современном этапе

Капранов Н.И., Каширская Н.Ю.

МГНЦ РАМН, Москва

Муковисцидоз (МВ, кистозный фиброз) – наследственное заболевание, характеризующееся полиорганными нарушениями, с преимущественным поражением бронхолегочной и пищеварительной систем.МВ – обусловлен мутациями в гене CFTR: муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости.БелокCFTR,функционируякакцАМФ-зависимыйхлорный канал, регулирует работу других хлорных и натриевых каналов, участвуя в проведении воды и АТФ и выполняя ряд других важных функций. В настоящий момент описано около 1900 мутаций в гене CFTR (http://www. genet.sickkids.on.ca/cftr/), частота их возникновения широко варьирует в разных этнических группах. Спектр различных мутаций и полиморфизмов генаCFTRобладаетвыраженнойпопуляционнойспецифичностью,являясь отражением генетических процессов, формирующих популяции. Так, например,вЕвропе,вИрландиичастотавозникновенияМВсоставляет1:1800 новорожденных, а в Финляндии 1:26000.

Благодаря внедрению в 2006 году в РФ программы обязательного скринингановорожденныхнаМВ,существенноулучшиласьегоранняядиагностика. По данным МЗ СР РФ с 1 января 2007 по 31 декабря 2009 года в РФ на муковисцидоз было обследовано 4 160 021 новорожденных. По данным, полученнымизвсехрегионовРФ,выявлено416случаевМВ.Предварительная частота заболевания по России составляет 1: 10 000 новорожденных.

196

И это при том, что не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проводятся потовые пробы, т.к. по разным причинам родители отказываютсяотданногоисследования(до25%поразнымрегионам).Т.о.,истинная частота МВ в России может быть выше, указанного значения.

Новорожденным с МВ, выявленным при неонатальном скрининге, современная адекватная терапия назначается раньше, чем больным, диагностированнымнаоснованииклиническихсимптомов,чтодаетвозможность улучшитькачествожизниипродлитьее.Неонатальныйскринингпредполагаеттакжевозможностьраннегогенетическогоконсультирования,дозачатия следующего ребенка, что сможет повлиять на репродуктивное поведение супругов и их родственников с сохранными детородными функциями. Так, например, было показано, что со времени введения скрининговой программывпровинцииБретаньвоФранциипроизошлоснижениечастоты МВ среди новорожденных, по разным оценкам, на 15–30%. Кроме того, неонатальный скрининг позволяет снизить стресс у родителей больного ребенка, связанный с отложенным диагнозом.

Внашем центре совместно с Н.В.Петровой изучен спектр и относительная частота мутаций в гене CFTR в обширной выборке российских больных МВ (776 индивидов) из разных регионов. В результате к диагностическизначимыммутациямбылиотнесеныследующие:F508del(54,2%), CFTRdele2,3(21kb)(7,2%),2143delT(2,1%),W1282X(2,0%),N1303K(1,9%), 3849+10kbC-T (1,9%), 2184insA (1,7%), G542X (1,3%), 1677delTA (0,8%), 3821delT (0,8%), R334W (0,7%), L138ins (0,6%) и 394delTT (0,5%). Доля не охарактеризованных мутаций составила 23%. Различия спектров мутаций

ичастоты заболевания вносит определенные сложности в разработку протоколов ДНК-диагностики МВ и генетического консультирования среди населения, относящегося к разным этническим группам и проживающего в разных регионах. И хотя вариабельность клинического течения МВ несомненнообусловленамногочисленностьюгенотипов,норазличиевтечении муковисцидоза,наблюдающеесяубольных,имеющиходинаковыемутации, в частности, у сибсов, предполагает влияние на клиническую картину МВ других генетических факторов, отличных от гена CFTR.

Впоследние годы ведутся интенсивные поиски кандидатных генов, модифицирующих характер и степень поражения ряда жизненно важных органов,преждевсегобронхолегочнойсистемы.Наибольшийинтереспредставляютгены,кодирующиеманнозосвязывающийлектин(MBL2),фактор некроза опухолей α (TNF-α), антигены HLAкласса II, синтазы оксида азота I и III типов, β-дефензины, трансформирующий фактор роста β1 (ТФРβ1), белки сурфактанта A и D (SF-A и SF-D), α1-антитрипсин. Считают, что тяжесть поражения желудочно-кишечного тракта может быть ассоцииро-

197

вана с определенными аллелями модулирующего локуса 19q13, а также с некоторыми аллелями генов, кодирующих Ca2+-зависимые калиевые каналы, маннозосвязывающий лектин, α1-антитрипсин. Ряд авторов полагает, что риск поражения печени у больных муковисцидозом может зависеть от наличия аллеля HLA-DQw6 и аллелей B, C и D гена MBL2, мутаций Z и S гена α1-антитрипсина и др. В исследовании Н. В. Петровой показано, что полиморфизмы и мутации генов NOS3, MBL2 и HFE1 (ген гемохроматоза) связаны с тяжестью поражения как бронхолегочной системы, так и системы пищеварения, по крайней мере, у больных, гомозиготных по мутации

F508del.

Продолжительность жизни, спектр и тяжесть клинических проявлений значительноварьируетсредибольныхМВ.ЦельюкомплексноголеченияМВ являетсясовременнаяиадекватнаякоррекциянарушенийфункциижизненно важных органов и систем, прежде всего, дыхательной и пищеварительной.

Особоевниманиеуделяетсяпоражениюбронхолегочнойсистемы.Среди бактериальныхпатогенныхмикроорганизмов,выделяемыхиздыхательных путей пациентов с МВ, наиболее часто встречается триада Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Инфекции,

вызванные Burkholderia cepacia complex заметно уменьшают медиану выживаемости. Другие патогенные микроорганизмы, выделяемые у больных МВ, включают Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Mycobacteria ssp., Aspergillus fumigatus и облигатные анаэробы. Если воз-

будитель (P. aeruginosa или St. aureus и др.) регулярно более 6 месяцев высевается из бронхиального секрета, применяется термин хронической синегнойной или стафилококковой инфекции. Развитие хронической синегнойной инфекции нижних дыхательных путей обычно сопровождается нарастанием респираторной симптоматики и прогрессивным ухудшением функции легких. При этом P.aeruginosa может трансформироваться в мукоидные (слизистые) формы. Мукоидные формы P. aeruginosa окружены слизистойкапсулой(алгинатом),защищающейихотдействияантибиотиков, антител и других факторов иммунной защиты. При хронической синегнойной инфекции санация бронхиального дерева от P. aeruginosa практически невозможна. Хроническая инфекция, вызванная P. aeruginosa наблюдается у 80–85% больных МВ взрослых и у 45–50% больных детей. Она играет решающую роль в прогрессировании бронхолегочных поражений и служит причиной летального исхода у более, чем у 90% больных МВ. В этой связи адекватная антибактериальная терапия является одним из базисных элементов терапии больных МВ.

Особенное внимание во всем мире в последнее время уделяется Burkholderia cepacia (B.cepacia) – грамотрицательной подвижной палочке,

198

широко распространенной в окружающей среде, выделяющейся из почвы и являющейся овощным патогеном. При МВ с колонизацией B. cepacia, связанаопасностьвозникновенияB.cepacia-синдрома,сопровождающегося высокой лихорадкой, бактериемией, прогрессирующим ухудшением показателей функции внешнего дыхания, т.е. резким ухудшением прогноза. Эта инфекция в большинстве случаев является хронической, хотя у ряда больных отмечался транзиторный высев B.cepacia. В настоящее время показано, что B.cepacia не единственный представитель вида, а это группа генетически различных бактерий (геномовары). При этом различные геномоварыпрактическиневозможнораспознатьсприменениемтрадиционных микробиологических методик. Наиболее часто встречаются геномовары II (Burkholderia multivorans), III (Burkholderia cenocepacia), V (Burkholderia vietnamiensis).Наиболеетяжелыеинфекциииэпидемическиевспышкиобусловлены геномоваром III. Инфекции, связанные с другими геномоварами, протекаютобычноменеетяжело.B.cepaciaболееустойчивакантибиотикам, чем P.aeruginosa, и антибиотикорезистентность развивается очень легко.

План ведения больных муковисцидозом предусматривает их активное диспансерное наблюдение, лекарственное обеспечение и лечебнореабилитационные мероприятия с внедрением современных технологий. Приправильнойорганизациилечебногопроцесса,ведениемногихбольных муковисцидозом может осуществляться амбулаторно без отрыва от обычного образа жизни.

В последние годы в развитых странах достигнут существенный прогресс в терапии больных муковисцидозом, что позволило перевести это заболеваниеизабсолютнолетальнойпатологиидетскоговозраставразряд хронических болезней взрослых. Это стало возможным только при ранней диагностике, правильной организации и функционировании службы медицинской помощи данному контингенту больных. К сожалению, в настоящее время оказание медицинской помощи больным МВ в большинстве регионов РФ отстаёт от желаемого уровня, а квалифицированная помощь больным старше 18 лет оказывается фактически лишь в двух центрах (Москва, Санкт-Петербург). В настоящее время в Российской Федерациизарегистрированоиполучаютлечениеболее2000больныхМВ. Назрела необходимость создать многоуровневую структуру, состоящую из федеральных, межрегиональных (региональных) и окружных центров диагностики и лечения МВ. Они должны базироваться в многопрофильных, хорошо оснащенных больницах с боксированными отделениями для полной сегрегации больных, и иметь специализированный штат, включая кинезитерапевтов, диетологов, психологов, а также все жизненно важные лекарственные средства и оборудование.

199

На данный момент лечение МВ регламентируется двумя стандартами: ПриказМинистерстваздравоохраненияисоциальногоразвитияРоссийской Федерации № 703 от 14 ноября 2007 г. (амбулаторная помощь взрослым и детям) и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 841 от 13 декабря 2006 г. (стационарное лечение – только дети). В то же время данные стандарты не отражают изменений в терапевтических подходах, произошедших в последнее время

вразвитых странах. Помимо стандартов лечения, обеспечение больных МВ осуществляется по программе 7 нозологий (для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей) по Распоряжению Правительства РФ (от 2 октября 2007г.№1328-р),которая,внастоящеевремяпредусматриваеттолькоодин препарат – дорназа альфа. Хотя обеспечение больных МВ этим жизненно необходимым препаратом явило собой прорыв в их лечении, Программа не предусматривает обеспечение больных данного контингента другими, не менее важными препаратами – заместительными пищеварительными ферментами(Креон10000,25000),эффективнымиантисинегнойнымиантибиотиками, включая ингаляционные тобрамицины и колистиметат натрия, гепатотропными средствами (Урсосан, Урсофальк). Из-за несовершенства данныхрегулирующихдокументовпродолжительностьжизниэтихбольных

вРФ в среднем ниже на 15 лет по сравнению со странами Европейского Союза и Северной Америки, при том, что современное состояние медицины в стране позволяет оказывать медицинскую помощь этим больным на уровне,предусмотренноммеждународнымирекомендациями.Вчастности, опыт работы Московского отделения на базе ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова показывает, что активное диспансерное наблюдение и адекватное лекарственное обеспечение на уровне мировых стандартов больных г. Москвы и Московскойобластипривелокповышениюихсреднейпродолжительности жизни до 35 лет [Красовский С.А., 2011].

Внастоящее время арсенал эффективных антибактериальных препаратов по отношению к синегнойной палочке существенно расширился. Не только в мировой практике, но и в России появились современные антибиотики для ингаляционного введения – тобрамицин, колистиметат натрия, применение которых у данного контингента больных позволяет добиться значительного прогресса в лечении и приблизить стандарт оказания лекарственной помощи больным МВ до международного уровня. Ингаляционные антибиотики рекомендуются для эрадикации синегнойной палочки при первичном высеве и для базисной терапии хронической инфекции [Flume P.A., 2007].

200