5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

нижних дыхательных путей.

Вызывается различными видами легионелл, преимуществен

L pneumophila. Legionella pneumophila представляет грамотрицательную палочкообразную бактерию. Размеры возбудителя – от 0,5 до 2,5 нм. Различают 22 вида легионелл, включающих 35 серотипов. Возбудитель крайне требователен к рН питательных сред, выращивается в культуре куриных эмбрионов, организме морских свинок. Фактором патогенности и вирулентности является термостабильная фракция эндотоксина.

Источники инфекции не установлены, фактов передачи инфекции от человека к человеку не известно.

Заражение происходит аэрогенным путем и через питьевую воду. Описаны вспышки заболевания, при вдыхании мельчайших капель инфицированной воды, образующихся в кондиционерах, вентиляторах, небулайзерах. Как правило, встречается у иммунокомпрометированных пациентов, особенно получающих глюкокортикоиды.

Болеют дети различного возраста, в том числе грудного. Сезонность: подъем заболеваемости отмечается в летние

месяцы. Ежегодно регистрируются как спорадические случаи болезни, так и эпидемические вспышки.

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки респираторного тракта. У большинства заболевших легионеллезом наблюдается поражение легких. Воспалительный процесс распространяется на терминальные отделы респираторного тракта (бронхиолы, альвеолы). В зоне поражения обнаруживается лимфоплазмоцитарная инфильтрация, впоследствии переходящая в массивную экссудацию полиморфно-ядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накоплением фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани за счет эндотоксина, выделяемого легионеллами.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток (чаще 5-7 дней). Выделяют следующие варианты болезни: острое респираторное заболевание («понтиакская лихорадка»), пневмоническую форму (собственно «болезнь легионеров»), острое лихорадочное заболевание («лихорадка Форт-Браг»). Наиболее характерным для легионеллеза является развитие пневмонии.

81

Выделяют 3 варианта легионеллеза: пневмония, альвеолит, острый бронхит.

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 40°С и выше. Одновременно наблюдается синдром дыхательной недостаточности (ДН) и катаральный синдром. Ведущим симптомом является сухой, малопродуктивный, болезненный кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, возможно появление прожилок крови. При верхнедолевых правосторонних пневмониях возникает менингеальный синдром, при нижнедолевых поражениях легких

– боли в животе, симулирующие клиническую картину острого живота. Также развивается симптоматика со стороны ЦНС (делирий, бред, головокружение). Возможны боли в грудной клетке, мышечные боли (миалгии). Физикальная картина неспецифична: над очагом поражения выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Перкуторные данные отсутствуют за счет эмфизематозного вздутия легочной ткани. Длительность синдрома интоксикации составляет 2 недели. Симптомы дыхательной недостаточности нарастают в первые 4-6 дней от начала болезни и сохраняются в течение всего периода разгара (обычно 5-6 дней). Период реконвалесценции продолжается 2-3 недели и сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, возникновением различных форм респираторного аллергоза. При рентгенологическом исследовании изменения в легких выявляются длительно (до 1418 дня заболевания).

Рентгенологически выявляются массивные инфильтративные тени, часто плеврит. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ до 60 мм/ч и более. В моче – протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Осложнения. Специфические: пневмосклероз, ателектазы, бронхоэктазы.

Острый альвеолит начинается как острая пневмония, напоминает грипп. Но в дальнейшем нарастает одышка и над легкими выслушиваются обильные крепитирующие хрипы. В затяжных случаях развивается фиброзирующий альвеолит по типу Хаммена-Рича. Острый бронхит встречается редко.

82

Диагностика. Опорно-диагностическиепризнакилегионеллеза:

характерный эпиданамнез;

острое начало заболевания;

сухой, малопродуктивный, болезненный кашель;

синдром дыхательной недостаточности;

затяжная пневмония.

Лабораторная диагностика. Применяют бактериологический метод с использованием специальных сред (модифицированная среда Мюллера-Хинтона). Диагностика основывается на обнаружении возбудителя в экссудате (в мокроте выявляется очень редко) с помощью реакции прямой иммунофлуоресценции, определения антигена в моче методом иммуноферментного анализа, антител в крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также ПЦР.

Лечение легионеллеза у детей

Этиотропная терапия. Наибольшая эффективность достигается при применении макролидов I-III поколений (эритромицин, рокситромицин, азитромицин), возможно сочетание эритромицина с рифампицином. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится в соответствии с тяжестью и выраженностью симптоматики. Применяют физиотерапию, лечебный массаж, гимнастику и др.

Профилактика. Проводят дезинфекцию помещений и систем кондиционирования с применением хлора, брома, ультрафиолетового облучения; тщательную обработку дыхательной аппаратуры.

Орнитозная (пситтакозная)

Орнитозная (пситтакозная) пневмония вызывается возбудителем Cl. psittaci. Заражение происходит при контакте с птицами (куры, голуби, попугаи). Орнитозные пневмонии характеризуются острым началом, высокой лихорадкой (3940°С), выраженными симптомами интоксикации, отсутствием поражения верхних дыхательных путей. Признаки поражения легких появляются на 2-5 день от начала болезни. Типично несоответствие между высокой лихорадкой, отчетливым токсикозом и слабовыраженными изменениями в легких. К концу первой недели у большинства пациентов увеличиваются печень и селезенка. В легких отмечаются нечеткие участки укорочения

83

перкуторного звука, непостоянные рассеянные влажные хрипы. Рентгенологически определяются интерстициальные изменения, расширение корней легких, мелкие очаги (2-3 мм) и облаковидные фокусы инфильтрации в средних и нижних легочных полях, иногда сегментарной или лобарной протяженности. Заболевание протекает с лейкопенией и значительным повышением СОЭ. Для диагностики заболевания имеет значение выявление контакта с птицами. В период выздоровления возможны рецидивы болезни (через 7-12 дней нормальной температуры), позднее миокардиты.

Пневмоцистная пневмония

Возбудитель. Pneumocystis carinii, таксономическая принадлежность пока точно не определена: по традиции чаще обозначают простейшим, хотя есть доказательства того, что этот организм относится к грибам. P. carinii – почти исключительно пульмонотропный паразит, вегетирует в альвеолах легких человека и разных животных. Жизненный цикл паразита включает следующие стадии: цисты – круглые или овальные образования диаметром 5-8 мкм с трехслойной оболочкой, в которых находится 8 спорозоидов; разрыва цисты – и освобождения спорозоидов; созревание спорозоидов в трофозоиды и прецисты, превращающиеся затем в зрелые цисты. Жизненный цикл протекает внутри альвеол, причем трофозоиды имеют многочисленные отростки, обладают сродством с поверхностной мембраной альвеолярных клеток.

Эпидемиология. Подавляющее большинство людей инфицируются P. carinii в раннем детском возрасте, о чем свидетельствует наличие антител против антигенов P. carinii практически у любого человека. Для иммунокомпетентного организма эта встреча патологических последствий не имеет. В то же время на фоне иммунодепреcсии (медикаментозной, химиотерапии, после пересадки органов, стрессов) инфекция P. carinii часто реализуется в форме тяжелой интерстициальной пневмонии.

Клиника. Наиболее частые симптомы пневмоцистной пневмонии следующие: сухой кашель (80%), одышка (70%), лихорадка (более 38%). Хрипы при аускультации редки; встречаются, но не являются типичными, боли в груди и

84

отделение мокроты.

Характерно несоответствие тяжести клинических наблюдений и физикальных данных.

К основным признакам, указывающим на стремительное развитие инфекции, относятся:

очень сильный коклюшеобразный непрекращающийся кашель;

периодические вспышки удушья (преимущественно в ночное время суток);

у некоторых детей наблюдается отхождение стекловидной, пенистой, серой и вязкой мокроты.

Различают три последовательные стадии пневмоцистной пневмонии:

отечную (1-7 нед);

ателектатическую (в среднем 4 нед);

эмфизематозную (разной продолжительности).

Отечная стадия пневмоцистоза характеризуется сначала появлением слабости во всем организме, вялости, а затем редким кашлем, постепенно усиливающимся, и только в конце периода – сильным сухим кашлем и одышкой при физических нагрузках. Грудные дети плохо сосут грудь, не прибавляют в весе, а иногда вообще отказываются от материнского молока. Никаких существенных изменений на рентгеновском снимке легких не выявляют.

Во время ателектатической стадии наблюдается фебрильная лихорадка. Кашель значительно усиливается, и появляется пенистая мокрота. Одышка проявляется даже при незначительных физических нагрузках. На рентгеновском снимке видны ателектатические изменения.

У пациентов, переживших первых 2 периода, развивается эмфизематозная стадия пневмоцистоза, во время которой снижаются функциональные показатели дыхания и отмечаются признаки эмфиземы легких.

Рентгенограмма. Первый признак – это усиление бронхиального рисунка. Затем появляются очаговые, сливные тени по обоим легочным полям.

Параклинические данные. В ОАК отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускоренная

85

СОЭ. Диагностическое значение имеет обнаружение P. carinii в пенистой мокроте, в биопсийном материале.

Лечение. В настоящее время имеется две широко апробированные и приблизительно равноэффектные схемы лечения пневмоцистной пневмонии: триметопримсульфаметоксазолом (ТМП-СМЗ) и пентамидином, и несколько альтернативных схем (дапсон, дифторметилорнитин, тримексат/лейковорин).

Сочетанная терапия пентамидином и ТМП-СМЗ преимуществ не имеет. Оба основных препарата, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии, имеют многочисленные и не полностью совпадающие побочные эффекты. Учитывая высокую антибактериальную активность ТМП-СМЗ, более оправдано его использование при наличии сопутствующей бактериальной инфекции.

Триметоприм-сульфаметоксазол применяется в дозе 120 мг/кг/сут с интервалом 6 ч в течение 14 дней.

Пентамидин является препаратом выбора, если у пациента имеется в анамнезе аллергия к сульфосодержащим препаратам. Смертность при адекватно пролеченной пневмоцистной пневмонии в среднем около 20%. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех – если терапия начата тогда, когда рентгенограмма еще нормальна или артериоальвеолярный градиент кислорода ниже чем 30 мм рт. ст., смертность снижается с 45-55% до 10-15%.

Для лечения легких форм пневмонии применяются также ингаляции пентамидина (8 мг/кг/сут, курс 2-3 нед). Пентамидинизоэтонат вводят в/в капельно (продолжительность инфузии не менее 1 ч) в дозе 4 мг/кг; продолжительность лечения – 14 суток.

Дапсон применяется внутрь в дозе 1,4 мг/кг 1 р/сут в течение 3 недель

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Возбудитель – Cytomegalovirus hominis из семейства

Herpesviridae, диаметр вириона 180 нм, содержит ДНК. Для вируса характерна низкая вирулентность, способность к пожизненной персистенции, выраженное иммунодепрессивное действие, трансформирующее влияние на клетку при медленной репликации. Вирус может развиваться на культурах

86

фибробластов человека, в результате чего нормальные клетки превращаются в цитомегалические (25-40 мкм).

Появление в трансформированных клетках крупного внутриядерного включения, отделенного от кариолеммы светлым ободком, придает им вид «совиного глаза».

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции - человек. Вирус обнаруживается в крови, цервикальном и вагинальном секретах, в сперме, грудном молоке, слюне, моче, кале, слезной жидкости. Заражение происходит трансплацентарным путем (при острой или обострении хронической ЦМВИ у беременной; нарушенной барьерной функции плаценты); контактным, фекальнооральным, аэрогенным, через грудное молоко; ятрогенным (переливание крови и ее компонентов, пересадка органов).

Патогенез. Проникший первично в кровь, ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах (лимфоциты, моноциты) или персистирует в лимфоидных органах. При развитии иммунологической недостаточности вирус разносится с током крови в различные органы и фильтруется в жидкие среды и экскреты. В пораженных органах развиваются специфические изменения, что и обуславливает клинику.

Клиника. Приобретенная ЦМВИ чаще протекает в виде вялотекущей пневмонии.

Врожденная ЦМВИ всегда носит генерализованный характер. Из экстралегочных поражений отмечаются энцефалиты, гепатиты, сиалоадениты; поражение глаз (хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва), почек.

По клинико-рентгенологическим данным пневмония при ЦМВИ мало отличается от хламидийных, пневмоцистных пневмоний. Основные симптомы – тахипноэ, диспноэ, приступообразный кашель, признаки гипоксии.

Рентгенологически выявляется гипераэрация, диффузные двухсторонние изменения. В начальной стадии изменения создают мутности фона. Далее инфильтрат становится плотнее, на его фоне видны просветления (воздушная бронхограмма).

Параклинические данные. Прогрессирующая анемия с ретикулоцитозом, геморрагический синдром, тромбоцитопения, желтуха.

87

Патологическая анатомия. Морфологическая картина ЦМВИ слагается из двух компонентов: цитомегалическая метаморфоза клеток и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы органов. Чем больше выражен иммунодефицит, тем больше цитомегалических клеток и менее выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация. В легких цитомегалической трансформации подвергаются преимущественно клетки системы альвеолярных макрофагов и эпителия альвеол, особенно тех, которые выстилают бронхососудистые футляры, междольковые перегородки, плевральные листки. Излюбленной локализацией ЦМК (цитомегалических клеток) являются участки аденоматозной перестройки легочной ткани в ателектазах, вокруг гранулирующих гнойников, кист, очагов пневмосклероза. В бронхиальном дереве ЦМК чаще локализуются в эпителии респираторных бронхиол, реже – в эпителии крупных бронхов, в эндотелии капилляров межальвеолярных перегородок и собственной пластинки слизистых трахеи и крупных бронхов. Для ЦМВИ патогномонична инфильтрация легочного интерстиция. Диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты в легких с признаками интерстициального пневмосклероза и цитомегалическим метаморфозом эпителия альвеол и бронхиол наблюдались в случаях хронического активного течения ЦМВИ. Аналогичные изменения (ЦМК, лимфогистиоцитарная инфильтрация со склерозированием стромы) наблюдаются в слюнных железах, почках, печени.

Диагностика. Самый постой метод – выявление ЦМК из осадков слюны и мочи.

Другие методы: культивирование вируса на культурах фибробластов, иммуноферментный метод и радиоиммунный, иммунный блотинг менее надежны и дорогостоящи. Следует помнить, что антитела к ЦМВ могут передаваться трансплацентарно.

Специфическое лечение заключается в использовании следующих препаратов:

1. Аналоги нуклеозидов (встраиваются в геном вируса и блокируют сборку вирусной ДНК).

Это – циторабин (суточная доза – 100 мг/м2 в 2 приема). Курс 4-10 дней.

88

2. Зовиракс (ацикловир). Этот препарат блокирует вирусную ДНК, но не блокирует собственную ДНК. Доза для детей до 2-х лет – 2,5 мг/кг, при тяжелой инфекции вводится в/в капельно или 0,2 г 5 раз в день.

3. В качестве иммунозаместительной терапии может применяться высокотитрованный гамма-глобулин от доноров реконвалесцентов, плацентарный гамма-глобулин в высоких дозах, а также иммуноглобулины – пентаглобин, сандоглобулин.

89

ПЛЕВРИТЫ У ДЕТЕЙ

Плеврит – воспалительное заболевание плевры бактериальной, вирусной или неинфекционной природы

(J86, J90).

Выделяют:

По характеру процесса: сухие (J86) (фибринозные) и

выпотные (J90) (серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема) и геморрагические) плевриты.

По локализации – костальный, диафрагмальный, парамедиастенальный и междолевой плеврит.

В связи с пневмонией – синпневмонические

(возникающие одновременно с пневмонией) и метапневмонические (возникающие в период обратного развития пневмонии).

Плевральная полость ограничена листками висцеральной и париетальной плевры, между которыми находится несколько миллилитров серозной жидкости, выполняющей роль смазки. Гистологически плевра образована одним слоем мезотелиальных клеток, а ширина пространства между висцеральной и париетальной поверхностями составляет 10-20 микрон. Небольшое количество жидкости, скапливающееся в плевральной полости, клинически никак себя не проявляет. В норме у здорового человека в плевральной полости находится 0,1-0,2 мл/кг плевральной жидкости. Жидкость и растворенный в ней белок (около 20 г/л) постоянно обновляются. Плевра снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами.

При положении грудной клетки на уровне спокойного выдоха эластическая тяга легкого и эластические силы грудной клетки уравновешивают друг друга, создавая в превральной полости отрицательное давление порядка – 5 см вод. ст. В результате различий гидростатического давления в капиллярах париетальной (25-30 см вод. ст.) и висцеральной (8-11 см вод. ст.) плевры при равенстве онкотического давления транссудация жидкости происходит из капилляров париетальной плевры в полость плевры и затем в капилляры висцеральной плевры. Всасыванию жидкости способствуют обилие микроворсинок в мезотелии висцеральной плевры, богатство лимфатической сети,

атакже присасывающее действие дыхательных движений.

90