5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ
.pdfПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Поражения легких наблюдаются при инвазии паразитов, для которых человек является как окончательным, так и промежуточным хозяином. Большинство паразитов вызывают иммунный ответ; наиболее характерный общий признак – эозинофилия, особенно выраженная при поражении круглыми червями (нематодами). Как видно из таблицы 14, инвазия многими паразитами проявляется аллергическими симптомами при пассаже личинок через легкие. Однако для 2-х паразитов характерны своеобразные поражения легких, которые и будут описаны ниже.
Таблица 14. – Поражение легких при паразитарных заболеваниях человека
Паразит |
Характер поражения легких |
|
|
|
Гельминты круглые |
Ascaris lumbricoides |
Пассаж личинок: кашель с мокротой, |
|
астматические приступы, летучие инфильтраты |
|
в легких |
Toxocara cati et canis |
Легочная larva migrant: кашель, затруднение |
|
выдоха, легочные инфильтраты, лейкоцитоз, |
|
эозинофилия (30-80% и выше) |
Ankilostoma duodenale |
Пассаж через легкие: симптомы неяркие, |
|
может наблюдаться тошнота, рвота, кашель с |
|
мокротой (болезнь Wakana в Японии) |
Strongiloides stercoralis |
Малосимптомный пассаж через легкие |
Wuchereria bancrofti, |
Тропическая эозинофилия, приступы |
Bruggia pahangi, B. |
бронхиальной астмы, инфильтративные или |
malayi |
очаговые тени на рентгенограммах |
Trichinella spiralis |
Трихинеллез дыхательных мышц. Пассаж через |
|
легкие бессимптомный |
|
Гельминты плоские |
Echinococcus granulosus |
Эхинококковые кисты легких |
Paragonintus westermani |
Инфильтрат, полости в легких вокруг |
|
взрослого паразита, кровохаркание |
Tenia |
Цистицеркоз дыхательных мышц у |
|
промежуточного хозяина |
Schistosoma mansoni, |
Пассаж личинок через легкие: обструктивный |
S. japonica |
синдром, милиарные гранулемы, легочная |
|
гипертензия |
|
|
201
Паразит |
Характер поражения легких |
|
|
|
Простейшие |
Entamoeba histolitica |
Прорыв абсцесса печени в плевральную |
|
полость и легкие |
Toxoplasma gondii |
Некрозы легочной ткани вокруг паразита; |
|
пневмония наблюдается редко |
Эхинококкоз. Наблюдается при инвазии Е. granulosus, который широко распространен на земном шаре. Окончательным хозяином является собака, заражающаяся через инфицированное мясо животных (кроме грызунов). Заражение человека происходит при попадании в рот яиц паразита, выделяемых с калом собаки; из яйца в кишечник выходит онкосфера, которая проникает через его стенку в ток крови и далее в легкие, где образует медленно растущие цисты (1 см в год). Внутри цист формируется зародышевая оболочка со многими сколексами, которая может себя не проявлять и обнаруживаться лишь при рентгенографии. Чаще возникают симптомы сдавливания или картина острого нагноения; прорыв нагноившейся цисты в бронх ведет к излечению, часто с образованием воздушной полости.
Прорыв цисты в бронхи, полость плевры, средостение и легочную ткань может произойти и без нагноения, в этих случаях сколексы фиксируются в новых местах, давая начало новым цистам. Опорожнение цисты сопровождается обычно анафилактическими симптомами; аллергические проявления могут возникать и без разрыва цисты, при просачивании ее содержимого.
Диагностика эхинококкоза не сложна, если на снимке имеется округлая или овальная тень с четкими контурами диаметром 2 см и более с тонкой воздушной прослойкой между оболочкой цисты и фиброзной капсулой. Характерна и кальцинация стенки цисты. В пользу этого диагноза говорит эозинофилия (7-10%), положительная внутрикожная реакция Кацони (гиперемия через 12-24 ч). Используют серологические реакции (РСК, непрямой иммунофлюоресценции), которые нередко дают ложноотрицательные реакции. Пункция кисты изза опасности обсеменения недопустима.
Лечение. Цистэктомия, перед удалением введение в нее 95% этилового спирта или 0,1% бензалкония хлорида (Драполен)
202
снижает риск диссеминации при прорыве. При невозможности удаления цисты эвакуируют ее содержимое с обработкой 10% раствором формальдегида. Рекомендуется последующее лечение мебендазолом (Вермокс). Профилактика эхинококкоза включает контроль за бойнями, а также дегельминтизацию домашних собак.
Парагонимоз. Взрослый плоский червь – легочная двуустка (Paragonimus westermani) поражает легкие собак, кошек и других млекопитающих, что поддерживает цикл его развития. Первым промежуточным хозяином является улитка, вторым – пресноводные ракообразные и креветки, употребление в пищу которых в недоваренном виде (а также питье речной воды) является источником заражения.
Взрослые паразиты попарно оседают в легких, окружаются фиброзной капсулы, соединяющейся с бронхом, через который наружу выделяются яйца.
Симптомы: кашель, мокрота с кровянистыми пятнами, представляющими собой скопления яиц, одышка, боли в грудной клетке при плеврите, который наблюдается у 20% зараженных детей. При длительном заболевании формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, утолщаются концевые фаланги пальцев. Рентгенологически вначале определяется неплотное затемнение, затем выявляется округлая или овальная полость диаметром 1-3 см с тонкими стенками. Часто возникают перифокальные плевриты со стерильным экссудатом оранжевого цвета, богатым эозинофилами, или отложениями на плевре; экссудат рассасывается медленно.
Диагноз ставится по обнаружению в мокроте яиц паразита (наряду с эозинофилами и нередко кристаллами Шарко-Лейдена).
Лечение: препарат выбора – празиквантель (билтрацид), курс – 2 дня, в его отсутствие – битионол (2,2-тиобис-4,6- дихлорфенол).
203
ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВИЧ-инфекция – тяжелое заболевание, характеризующееся медленным и прогрессирующим течением, при котором поражается в первую очередь иммунная система человека, в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются все органы и системы организма. Поражение дыхательной системы при ВИЧинфекции наблюдается особенно часто.
В связи с тем, что при ВИЧ-инфекции развивается тяжелое иммунодефицитное состояние, данное заболевание было обозначено термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).
Этиология. Возбудителем иммунодефицита человека является PНK-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов. Характерным для ВИЧ-инфекций является нахождение вируса в организме человека в латентном состоянии в течение длительного времени. Позже был выявлен новый вид вируса, отличающийся от ВИЧ-1 и названный ВИЧ-2, который вызывает менее тяжелое повреждение иммунной системы. В ряде случаев при данном виде вируса отмечается бессимптомное вирусоносительство. ВИЧ нестоек во внешней среде. В течение получаса он инактивируется при температуре 56°С, быстро погибает при кипячении, а также под воздействием дезинфицирующих веществ (70% этиловый спирт, эфир, ацетон, 3% перекись водорода и др.) (А.Г.Рахманова, Н.А.Чайка, 1989).
Передача вируса СПИДа происходит чаще всего половым путем, однако возможно заражение здорового человека при переливании крови, плазмы, пересадке органов инфицированных доноров. Имеет место и так называемый шприцевой путь передачи инфекции, особенно значимый для детей-наркоманов. Передача инфекции может происходить от инфицированной матери к ребенку до, во время или вскоре после родов.
Патогенез. При ВИЧ-инфекции страдает клеточное звено иммунитета, прежде всего Т4-лимфоциты (Т-хелперы), имеющие на своей поверхности рецепторы – СД 4. Подобные рецепторы имеют макрофаги, моноциты, клетки нейроглии. Внедряясь в клетки, вирус размножается в них, приводя к гибели Т-лимфоциты и другие клетки. Наряду с этими изменениями
204
повышается активность В-лимфоцитов, что приводит к увеличению уровня сывороточных иммуноглобулинов IgM и IgG (гипергаммаглобулинемия в крови). В дальнейшем гиперфункция В-лимфоцитов сменяется их гипофункцией и уменьшением образования антител.
Под воздействием ВИЧ-инфекции происходит снижение продукции лимфокинов и повышение содержания в крови ЦИК. Возникают аутоиммунные процессы с определенными клиническими проявлениями.
Классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 1989):
1.Стадия инкубации.
2.Стадия первичных проявлений: А. Острая лихорадочная фаза.
Б. Бессимптомная фаза.
В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
3.Стадия вторичных заболеваний:
А. Потеря массы тела 10 %, грибковые, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек. Опоясывающий герпес. Повторные фарингиты, синуситы.
Б. Потеря массы тела более 10 %, диарея, волосистая лейкоплакия полости рта.
В. Генерализованная инфекция: пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, саркома Капоши, кандидоз.
4. Терминальная фаза. Специфическое поражение ЦНС. Выделяют и клинические формы заболевания – легочную,
кишечную, церебральную, онкогенную, диссеминированную (В.Ф.Учайкин, А.Г.Рахманова, Н.А.Чайка, 1989).
Легочные изменения находят у 80% детей. Преобладают изменения лимфоидной ткани легкого: выделяют лимфоидный интерстициальный пневмонит, легочную лимфоидную гиперплазию и поликлональную полиморфную В-клеточную лимфопролиферацию.
Клиника зависит от типа поражения лимфоидной ткани. При лимфоидной интерстициальной пневмонии (ЛИП) отсутствуют клинические признаки болезни – кашель, одышка, и только по рентгенологическим данным – обогащению интерстициального рисунка легкого, наличию теней, обусловленных лимфоидной инфильтрацией, – можно заподозрить интерстициальную пневмонию.
205
При варианте легочной лимфоидной гиперплазии (ЛЛГ) клинически отмечаются кашель, боль в области грудной клетки, цианоз, наблюдается формирование хронического «легочного сердца».
Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка и увеличение лимфатических узлов в прикорневых областях.
Последний вариант – поликлональная полиморфная В-клеточная лимфопролиферация (ПБКЛ) – развивается в терминальной фазе болезни.
При этом варианте легочные структуры почти полностью замещаются лимфоидной пролиферацией. Такая же лимфоидная пролиферация отмечается и в других органах – почках, печени, селезенке, кровеносных сосудах. Наблюдается лимфопластическая инфильтрация альвеолярных перегородок.
Значительное ухудшение в состоянии пациентов возникает при присоединении оппортунистических инфекций и прежде всего пневмоцистной пневмонии, которая может протекать как со скудными проявлениями, так и с клинически выраженной одышкой, цианозом, выделением мокроты. К пневмоцистной пневмонии может присоединиться цитомегаловирусная, а также и обычная бактериальная пневмония, что резко ухудшает течение болезни.
Лечение ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа с легочными поражениями предусматривает:
проведение этиотропной терапии (применение противовирусных препаратов);
патогенетическое лечение иммуномодулирующими препаратами и иммунозаместительная терапия;
лечение, направленное на борьбу с оппортунистическими инфекциями.
В настоящее время имеется большое количество противовирусных средств, которые используются для лечения этих пациентов. Применялись азидотимидин, ретровир (зидовудин) в дозе 5-10 мг/кг, перорально через 4 часа курсами по 4-6 нед, а также рибавирин (виразол), сурамин, ацикловир, декстрансульфат, дидезоксицитидинрифабутин и др. Одни из препаратов (например, декстрансульфат) подавляют связывание вируса клетками, другие подавляют роль сопутствующих
206
инфекций (микобактерий, цитомегаловирус и др.). Иммуновосстановительная терапия предусматривает
пересадку костного мозга, переливание лимфоцитарной массы, плазмаферез. Наряду с противовирусными препаратами назначают и иммунорегуляторные препараты: Т-активин, тималин, интерлейкин-2 и др. В тяжелых случаях показаны внутривенные инфузии иммуноглобулина по 200-400 мг/кг 1 раз в 3 нед.
При лечении легочных поражений с учетом возбудителя оппортунистических инфекций (при пневмоцистной пневмонии) целесообразно применение бисептола внутрь в дозе 400 мг/кг/сут 4 раза в день с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, при которой доза бисептола составляет 25 мг/кг/сут. При герпетической инфекции рекомендуют ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. При банальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и др.).
При грибковых поражениях слизистых оболочек показано назначение противогрибковых средств: низорала – по 5 мг/кг в 4 приема.
При лечении септических форм кандидоза с вовлечением ЦНС предпочтительнее прием дифлюкана в суточной дозе 8-10 мг/кг (не более 200 мг), принимают в течение 1 мес. При неэффективности монотерапии рекомендуют комбинацию дифлюкана с фунгизоном по 1 мг/кг/сут или фунгизон с анкотилом по 150-200 мг/кг/сут. Курс лечения 3-4 нед.
В тяжелых случаях поражения легких, при выявлении лимфоидной гиперплазии или лимфоидного интерстициального пневмонита рекомендуется назначение глюкокортикостероидов – преднизолона в дозе 1,5 мг/кг/сут, что приводит к уменьшению лимфоидно-гиперпластического процесса в легких.
207
|
КОМПЬЮТЕРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ |
1. |
При острой ревматической лихорадке на |
рентгенограмме легких определяются: |
|
1) |
усиление легочного рисунка |
2) |
массивная инфильтрация легочной ткани |
3) |
мелкие очаги уплотнения легочной ткани |
4) |
участки деструкции легочной ткани |
5) |
в области корней легких картина «крыльев бабочки» |
2. |
Наиболее частым поражением органов дыхания |
при ювенильном ревматоидном артрите является:
1)сухой плеврит
2)экссудативный плеврит
3)интерстициальная пневмония
4)долевая пневмония
5)очаговая пневмония
3.При ювенильном ревматоидном артрите могут быть следующие поражения органов дыхания:
1)длительно текущая интерстициальная пневмония
2)сегментарная пневмония
3)сухой плеврит
4)плеврит с небольшим фибринозным выпотом
5)экссудативный плеврит
4.При системной красной волчанке поражение легких протекает по типу:
1)крупозной пневмонии
2)интерстициальной пневмонии
3)экссудативного плеврита
4)сегментарной пневмонии
5)фибринозного плеврита
5.При системной склеродермии поражение легких характеризуется клинико-рентгенологической картиной:
1)экссудативного плеврита
2)полисегментарной пневмонии
3)пневмосклероза
4)сухого плеврита
5)фиброза плевры со сращением листков
6.При дерматомиозите поражение легких характеризуется развитием:
208
1)сухого плеврита
2)экссудативного плеврита
3)бронхоэктазов
4)пневмофиброза
5)сегментарной пневмонией
7. При системной красной волчанке на рентгенограмме грудной клетки выявляют следующие изменения:
1)усиление легочного рисунка
2)деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких
3)высокое стояние куполов диафрагмы
4)выпот в плевральной полости в сочетании с перикардитом
5)участки деструкции легочной ткани
8.Для микоплазменной пневмонии характерны:
1)высокая лихорадка, токсикоз
2)катаральные явления со стороны верхних дыхательных
путей
3)сухой кашель
4)влажный кашель с большим количеством мокроты
5)скудные физикальные данные
6)на рентгенограмме легких очаговые сливные и сегментарные поражения
9. Для хламидийной пневмонии у детей школьного возраста характерно:
1)малосимптомное постепенное начало со скудными катаральными явлениями
2)упорный коклюшеподобный кашель без реприз
3)влажный кашель с большим количеством мокроты
4)скудные физикальные данные
5)выраженный синдром бронхиальной обструкции
10.Для легионеллезной пневмонии характерно:
1)острое начало с высокой лихорадкой и миалгиями
2)малосимптомное постепенное начало
3)мучительной кашель, боли в грудной клетке
4)рентгенологически массивные инфильтративные тени
5)симптоматика со стороны ЦНС (делирий, бред, головокружение)
209
11. |
Для |
пситтакозной (орнитозной) |
пневмонии |
|
характерно: |
|
|
|
|
1) |
чаще острое внезапное начало с озноба, головной боли, |
|||
ломоты в теле |
|
|
|
|
2) |
чаще постепенное начало с нарастанием симптомов |
|||
3) |
длительная лихорадка |
|
|
|
4) |
кашель со слизистой мокротой, одышка |
|
||
5) |
рентгенологически в |
легких чаще мелкие очаговые |
||
тени |
|
|
|
|
6) |
рентгенологически чаще долевая пневмония |
|||
12. |
Основным методом |
диагностики |
пситтакозной |
(орнитозной) пневмонии является:
1)клинический
2)рентгенологический
3)биохимический
4)серологический
5)сонографический
13. |
Клиническая |
картина |
агенезии |
легкого |
характеризуется: |
|
|
|
|
1) |
одышка, цианоз при физической нагрузке |
|
||
2) |
уплощение половины грудной клетки |
|
||
3) |
выбухание половины грудной клетки |
|
||
4) |
ослабление перкуторного звука на стороне поражения |
|||
5) |
на рентгенограмме грудной клетки резкое смещение |
|||
средостения в сторону поражения |
|
|
||
14. |
Для поликистоза легких характерно: |
|
||
1) |
при инфицировании кашель |
со слизисто-гнойной |
||
мокротой |
|
|
|
|
2) |
отставание в физическом развитии |
|
||
3) |
на рентгенограмме деформация и усиление легочного |
|||
рисунка, тонкостенной полости |
|
|
||
4) |
смещение средостения в здоровую сторону |
|
||
5) |
смещение средостения в сторону поражения |
|
||
15. |
Эффективными |
методами лечения бронхоэктазов |
являются:
1)дренаж бронхов
2)ингаляции
3)антибиотикотерапия
4)дыхательная гимнастика
210