5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

Принципы ведения пациента. Постараться снять стресс и напряжение, испытываемое ребенком и его родителями при посещении врача, новых назначениях, консультациях, изменениях режима и питания. Необходимо научить родителей и ребёнка оценивать своё состояние, обращать внимание на возможные неблагоприятные изменения состояния, осложнения, побочные действия препаратов. При наличии ЭАА необходимо исключить возможный контакт с преципитинами (например, пух

иперо птицы).

Смомента установления диагноза лечащий врач должен работать в контакте с трансплантологом, т.к. ошибка в определении сроков трансплантации ведет к гибели пациента. При необходимости биопсии легкого её надо предварительно согласовать с патогистологом, знакомым с проблемой ИБЛ у детей. Все новые назначения, особенно цитостатиков и кортикостероидов, необходимо начинать в условиях стационара. В условиях амбулаторных визитов оценивать физический и психоэмоциональный статус пациента, результаты физикального обследования, сатурацию, наличие возможных осложнений и побочных действий препаратов, функциональные пробы лёгких, эхокардиографию (вероятность легочной гипертензии). Суперинфекция может быть жизненно угрожающим состоянием у ребёнка, получающего иммуносупрессивную терапию. Токсический эффект препаратов существенно сказывается на показателях смертности.

Наиболее типичными ошибками являются поздняя диагностика сопутствующих состояний, поздняя диагностика легочного сердца, нераспознанные токсические эффекты терапии.

Причинами смерти чаще всего бывают дыхательная недостаточность и легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью.

Медикаментозная терапия. Единой схемы (протокола)

медикаментозной терапии не существует. Предложено много вариантов лекарственного лечения детей с ИБЛ, но, ни один из них не прошел проверку в условиях рандомизированных контролируемых исследований.

Если ИБЛ является вторичной по отношению к какому-либо процессу, то необходимо лечение первичного состояния.

В случаях признаков гиперреактивности бронхов возможно

181

назначение бронходилататоров и/или ингаляционных глюкокортикостероидов. Но эти препараты не сказываются на течении ИБЛ. Оксигенотерапия, особенно длительная или во время сна, может снизить риск лёгочной гипертензии и формирования легочного сердца.

В лечении ИБЛ используется большое число препаратов. В конце 90-х годов интенсивно прорабатывалась возможность лечения ИБЛ хлорохином и гидроксихлорохином. Препараты способны ингибировать хемотаксис эозинофилов, движение нейтрофилов, угнетать комплементзависимую реакцию антигенантитело, снижать секрецию TNF-a макрофагами и тем самым уменьшать презентацию антигенов. Но результаты клинических исследований противоречивы.

Применяются антиоксиданты, ингибиторы синтеза коллагена (пенициламин), антифибротические агенты (колхицин), стероиды, цитотоксические агенты и иммуносупрессанты ингибиторы цитокинов (J.Fulmer еt аl., 2005).

Известны сообщения о применении каптоприла (ингибитора ангиотензин превращающего фермента) у взрослых. Определённого мнения о причинах положительного эффекта терапии этим препаратом нет. Высказывается мнение о благоприятном действии свободных тиоловых групп, содержащихся в препарате, и об антиапоптозном действии каптоприла.

Шире всего используются кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Следует отметить, что указанные препараты сами по себе способны вызвать медикаментозно индуцированные поражения лёгких.

Глюкокортикоиды. Преднизолон и метилпреднизолон (солюмедрол) подавляют миграцию полиморфноядерных лейкоцитов, снижают экссудацию, оказывают разнообразные метаболические эффекты.

Преднизолон назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут (но не более 60-80 мг/сут) в течение 8-12 нед с дальнейшим постепенным снижением под контролем клинической картины и функциональных легочных проб. Рецидив болезни требует возврата к максимальной дозе. Солюмедрол назначают по принципу пульс-терапии 10-30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней. Считается, что пульс-терапия, по сравнению с пероральным

182

длительным приёмом преднизолона, способна улучшить показатели выживаемости и имеет меньше побочных действий.

Противопоказанием для лечения кортикостероидами являются системные инфекции.

Клиренс кортикостероидов повышают барбитураты, фенитоин, рифампицин. Клиренс кортикостероидов понижают эстрогены, кетоконазол и олеандомицин. Кортикостероиды повышают клиренс салицилатов, изменяют ответ на вакцины и анатоксины, вступают в конкурентное взаимодействие с дигоксином и могут вызвать дигиталисную интоксикацию, вторичную по отношению к гипокалиемии. При назначении детям иммуносупрессивных доз кортикостероидов противопоказано введение живых и аттенуированных вакцин.

Выраженные побочные реакции связаны, прежде всего, с длительным приемом глюкортикоидов. Это нарушения водноэлектролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная миопатия, желудочно-кишечные кровотечения, гиперкоагуляция, неврологические нарушения, катаракты, подавление активности коры надпочечников и замедление роста у детей. Резко возрастает риск диссеминации инфекции (особенно ветряной оспы, кори). Резкая отмена глюкокортикоидов способна привести к адреналовому кризу.

Азатиоприн. Антагонист обмена пуринов, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков, снижает пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Назначают первоначально в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6-8 нед. Затем на протяжении 4 недель повышают на 0,5 мг/кг/сут до достижения клинического эффекта или до дозы 2,5 мг/кг/сут. Противопоказанием являются повышенная чувствительность к препарату или низкий уровень сывороточной тиопуринметилтрансферазы.

Азатиоприн снижает эффект антикоагулянтов, циклоспорина и нейроблокаторов. Азатиоприн ингибируется аллопуринолом, при этом реально действующая доза азатиоприна снижается до 67-75% от получаемой пациентом. Одновременное назначение сульфаниламидов пролонгированного действия или блокаторов ангитензин превращающего фермента может привести к резко выраженной лейкопении.

Основные побочные действия – гематотоксичность (лейкопения) и изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота,

183

гепатотоксичность). Необходима максимальная осторожность при назначении препарата детям с поражениями почек и печени. Для раннего предупреждения токсических эффектов необходимо мониторирование концентрации азатиоприна в крови в первый месяц лечения еженедельно, во второй и третий месяцы – раз в 2 недели, в 4 и далее – раз в месяц.

Метотрексат. Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет S-фазу митоза, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков. Дозы, специфичные для лечения ИБЛ, не разработаны. Рекомендуется дозировка, принятая в ревматологии: 10 мг/м2 один раз в неделю, но не выше 15 мг/нед. Противопоказаниями являются почечная или печёночная недостаточность, выраженная анемия, синдромы иммунодефицита.

Токсичность метотрексата повышается при назначении салицилатов или нестероидных противовоспалительных средств (снижение тубулярной экскреции), фенитоина, сульфаниламидов (конкурентное вытеснение метотрексата из белковых соединений), пенициллина (снижение почечного клиренса), ретиноидов (повышение гепатотоксичности). Токсичность метотрексата повышается в условиях дефицита фолиевой кислоты. Тетрациклин и левомицетин снижают абсорбцию метотрексата.

Для снижения вероятности побочных реакций назначается фолиевая кислота в дозе 1 мг/сут. Из токсических реакций известны лейкопения, мукозит, тошнота, рвота, оппортунистическая инфекция, нарушение функций печени и ее фиброз. В высоких дозах может вызвать пневмофиброз. При почечной недостаточности, асците или выпоте в плевральную полость необходимо снизить дозу метотрексата.

Циклофосфамид. Механизм действия связан с повреждением ДНК. Назначают в дозе 5-10 мг/кг внутривенно раз в 2-3 недели, не превышая общей дозы в 500-1600 мг. Противопоказанием являются депрессии кровообращения и активно текущий инфекционный процесс.

Токсичность циклофосфамида повышается при одновременном назначении левомицетина, замедляющего его метаболизм. Тиазиды при одновременном назначении с циклофосфамидом, блокируя холинэстеразу, способны усугубить лейкопению и угнетать нейромышечную передачу.

184

Из осложнений известны угнетение гемопоэза, алопеция, геморрагический цистит, нарушения фертильности.

Пенициламин (купренил). Механизм действия достоверно не известен. Назначается в дозе 3 мг/кг/сут в течение 3 мес. Суточная доза не должна превышать 250 мг. Затем доза повышается до 6 мг/кг/сут, с тем, чтобы суточная доза не превышала 500 мг.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность, почечная недостаточность, апластическая анемия в анамнезе, хроническая свинцовая интоксикация.

Пенициламин повышает эффект действия иммуносупрессантов и антималярийных препаратов, понижает эффект действия дигоксина. Эффект действия пенициламина снижается при одновременном назначении железа, цинка, золота, антацидов.

Из осложнений терапии возможны перекрестная реакция гиперчувствительности с пенициллином, гематологические и почечные реакции, дефицит железа, облитерирующий бронхиолит, миастенический синдром, волчаночно-подобный синдром. С целью раннего выявления возможной токсичности препарата показано определение его концентрации в крови раз в 2 недели в первые 6 мес терапии и раз в месяц – позже. Для снижения риска осложнений необходим постоянный приём пиридоксина в дозе 25 мг/сут.

Прогноз. Своевременное лечение кортикостероидами в комплексе с другими препаратами позволяет продлить жизнь этой категории пациентов. Присоединение вторичной инфекции (абсцесс легких, эмпиема плевры, легочные кровотечения) ускоряет летальный исход.

185

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В«Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995) бронхоэктатическая болезнь представлена под рубрикой (J. 47) в классе Х.

Всовременной медицинской литературе термины «бронхоэктазы», «бронхиолоэктазы», «бронхоэктатическая болезнь» нередко используются как синонимы для обозначения необратимого расширения бронхов, сопровождающихся их анатомическим дефектом. При этом сохраняет свою актуальность определение, предложенное А.Я.Цигельником (1968), согласно которому бронхоэктатическая болезнь – это инфицированная бронхоэктазия.

Впоследние десятилетия во всем мире отмечено снижение распространенности бронхоэктатической болезни. Это объясняется выраженным уменьшением числа детских инфекций, случаев туберкулезной инфекции, а также расширением диагностических и лечебных возможностей, успехами медикаментозного лечения воспалительных заболеваний легких, проведением эффективной антибактериальной терапии.

Механизмы формирования бронхоэктазов до сих пор до конца не изучены. Среди наиболее вероятных патогенетических моментов развития бронхоэктазов решающее значение имеют воспаление дыхательных путей и нарушение бронхиальной проходимости вследствие закупорки или обструкции бронха. Каждый из этих факторов может стать пусковым для образования бронхоэктазов. В ряде случаев в формировании бронхоэктазов, по-видимому, имеют значение ателектаз легочной ткани, фиброз паренхимы. Обычно появление бронхоэктазов у детей связывают

сперенесенными ими инфекционными заболеваниями (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.). Бронхоэктазы при острых инфекциях у детей могут развиваться очень быстро, в течение 1-2 суток. Также быстро формируются бронхоэктазы при наличии инородного тела бронхов.

186

В клинической практике выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. Описаны также кистовидные, веретенообразные, варикозные бронхоэктазы.

Начальные признаки бронхоэктатической болезни обычно появляются в первые 3 года жизни ребенка, а диагностируется она, как правило, у детей дошкольного возраста. Однако необходимо заметить, что за последние 30 лет наметилась тенденция к более легкому течению болезни у детей: преобладают так называемые «малые формы», которые протекают без явлений гнойной интоксикации, дыхательной недостаточности. Крайне редкими стали гнойные осложнения, ранее считавшиеся характерными для бронхоэктатической болезни и широко представленные в специальной литературе (абсцедирование легочной ткани, абсцессы мозга, амилоидоз).

Бронхоэктатические поражения наиболее часто локализуются в нижних долях. Чаще страдают нижняя доля левого легкого, язычковые сегменты, а также средняя доля правого легкого.

При бронхоэктазах цилиарный эпителий дыхательных путей утрачивается и замещается сквамозным или кубитальным. При

187

цилиндрических бронхоэктазах определяются фокальная деструкция эластической ткани, отек и клеточная инфильтрация окружающей паренхимы, при более выраженных проявлениях болезни (мешотчатые бронхоэктазы) повреждение касается мышц и хряща. В прилегающей к бронхоэктазам легочной паренхиме и перибронхиальной ткани развивается эндартериит. Еще один характерный признак – вблизи дистальных субсегментарных бронхов появляются анастамозы между бронхиальными и легочными артериями.

Морфологические поражения бронхов сопровождаются эндобронхиальными изменениями. Характер и выраженность эндобронхита зависят от периода болезни, активности течения процесса, распространенности морфологических изменений, возраста ребенка.

Основными клиническими проявлениями

бронхоэктатической болезни являются повторные обострения воспалительного процесса в легких (до 3-4 раз в год), у детей первых лет жизни нередко наблюдается непрерывнорецидивирующее течение болезни. Для заболевания характерен постоянный влажный кашель с мокротой. Мокрота отделяется главным образом по утрам. Ее количество может быть относительно небольшим, она может отделяться в виде отдельных плевков. Отделение мокроты «полным ртом», как это наблюдалось ранее при классической бронхоэктатической болезни, сегодня у детей наблюдается редко.

В период обострения заболевания у пациентов могут отмечаться одышка, оральная крепитация. Кровохарканье, которое ранее считалось одним из основных проявлений болезни,

внастоящее время чаще встречается у взрослых пациентов.

Упациентов с бронхоэктазами постоянно прослушиваются стабильные локализованные разнокалиберные влажные хрипы. Это один из самых характерных признаков бронхоэктатической болезни. Наряду с влажными хрипами у детей могут прослушиваться сухие. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этими зонами может иметь амфорический характер.

При бронхоэктатической болезни отмечаются различные деформации грудной клетки: чаще всего ее уплощение или западение одной из ее половин на стороне поражения. Одним из

188

характерных клинических признаков бронхоэктазии считается утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), так называемая гипертрофическая остеоартропатия (синдром Пьера Мари-Бамбергера). Однако при современном течении болезни этот симптом встречается лишь у пациентов с распространенными бронхоэктазами и активно текущим гнойным эндобронхитом.

При функциональном исследовании внешнего дыхания выявляются обструктивные и рестриктивные вентиляционные сдвиги. Степень их выраженности зависит от распространенности патологического процесса.

Для пациентов с распространенным процессом характерны снижение величины форсированного выдоха, индекса Тиффно, изменение структуры легочных объемов, увеличение остаточного объема, уменьшение жизненной емкости легких. У пациентов с локализованным процессом функциональные нарушения могут не обнаруживаться.

Использование в клинической пульмонологии радиоизотопной диагностики позволяет судить о состоянии региональных функций легких, оценить характер функциональных нарушений в области патологического очага и в других зонах легочной ткани.

Решающее значение в диагностике бронхоэктазов принадлежит рентгенобронхологическим методам обследования. Бронхоэктазы, особенно мешотчатые и кистовидные, выявляются на обзорных рентгенограммах.

Рисунок 11. – Рентгенограмма органов грудной полости при бронхоэктатической болезни

189

Уточнение распространенности, объема поражения и анатомической характеристики бронхоэктазов требуют проведения бронхографии. Нужно подчеркнуть, что и в настоящее время бронхография не утратила своего значения и продолжает оставаться «золотым стандартом» диагностики бронхоэктазов. С развитием гибкой волоконной оптики стало возможно выполнение селективной бронхографии.

Современный уровень развития компьютерной техники привел к широкому использованию в диагностике бронхоэктазов компьютерной томографии с высоким разрешением. Этот метод широко используется у детей при диагностике бронхоэктазов. Компьютерная томография высокого разрешения способна выявлять бронхоэктазы, которые не диагностируются даже при бронхографическом исследовании. Признак считается достоверным, если внутренний диаметр периферического бронха в 2 раза больше диаметра предшествующей легочной магистрали. Компьютерная томография позволяет измерять реальные абсолютные размеры бронхов.

Практически у всех детей, страдающих бронхоэктатической болезнью, при проведении бронхоскопии выявляется катаральногнойный или гнойный эндобронхит. Воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается нарушением структуры и функции мерцательного эпителия и тем самым обусловливается нарушение мукоцилиарного транспорта. Это, в свою очередь, способствует упорному течению воспалительного процесса в респираторном тракте.

Бронхоэктатическую болезнь у детей как отдельную нозологическую форму необходимо отличать от бронхоэктазов, являющихся проявлением других заболеваний. Круг заболеваний и состояний, при которых обнаруживаются бронхоэктазы, настолько широк, что некоторые авторы считают понятие «бронхоэктазии» скорее патологоанатомическим и морфологическим, нежели клиническим и нозологическим. Так, основу формирования бронхоэктазов могут составлять врожденные и наследственные заболевания. Врожденные аномалии развития бронхолегочной системы выявляются у 8-10% пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Бронхоэктазы могут быть проявлением врожденных пороков развития структурных элементов стенок трахеи, бронхов и

190