5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям. Полезен также легкий массаж грудной клетки и рефлексогенных зон (например, ступней) с использованием растительных бальзамов.

Важным звеном реабилитации детей с рецидивирующим и хроническим бронхитом является санация хронических очагов инфекции (не только в носоглотке), назначение повторных курсов иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии – сочетание нуклеината натрия, метацила, с растениями – адаптогенами (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня), витаминами А, Е, В5, В6, В15, а также антиоксидантами (витамины С, Е и др.), гомеопатические препараты. Высокоэффективны немедикаментозные методы реабилитации: иглорефлексотерапия и интервальная гипокситерапия («горный воздух»), аэроионотерапия.

В период реконвалесценции бронхитов широко используются методы физиотерапевтического воздействия, лечебную гимнастику, санаторно-курортное лечение.

61

ПНЕВМОНИЯ С ЗАТЯЖНЫМ ТЕЧЕНИЕМ

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (J13-J18).

Выделяют:

по этиологии – бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J13J18);

по месту возникновения:

внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) возникшая у ребенка вне лечебного учреждения,

госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) развившаяся после 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки;

по морфологическим формам: очаговая, очагово-

сливная, моноили полисегментарная, крупозная, интерстициальная.

А также выделяются:

аспирационная – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у пациентов с нарушением сознания;

вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ.

Уноворожденных выделяют внутриутробные

(врожденные) (Р23) и постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть внебольничными и нозокомиальными.

По тяжести – средней тяжести и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

Течение – острое (длительностью до 6 нед) или затяжное (более 6 нед).

Осложнения: легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные (инфекционно-

62

токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

Затяжная пневмония

Затяжная пневмония у детей (pneumonia protracta) – это заболевание, при котором клинические и рентгенологические изменения в легких сохраняются до 6 недель и более, могут продолжаться до 6-8 месяцев и заканчиваются выздоровлением.

Проблема затяжных пневмоний приобретает особую важность для детей раннего возраста, так как регистрируется среди них в 6,5 раз чаще, чем в других возрастных группах.

Этиология и патогенез. Причины затяжной пневмонии многочисленны и недостаточно изучены. Определенное значение имеет особо вирулентная микрофлора – так называемые бронхопатогенные возбудители, обладающие тропностью к легочной ткани и развитию гнойного воспаления (палочка инфлюэнцы, стафилококки). При этом отдельные штаммы микробов в ассоциации с другими возбудителями могут менять свои свойства, становятся нечувствительными к антибиотикам, приобретают способность к усиленному росту. Особенно тяжелые повреждения бронхолегочной системы вызывают вирусы в сочетании с грамотрицательной и кокковой флорой. Склонность к затяжному течению приобретают пневмонии, вызванные пневмоцистами, микоплазмами. Кроме того, создаются условия для усиленного роста грибковой флоры, которая может длительно поддерживать воспалительные изменения в легких. Наконец, под влиянием антибактериальных препаратов возможно появление L–форм бактерий, которые частично или полностью теряют оболочку вместе с антигенной детерминантой, приспосабливаясь к длительному персистированию в организме. В определенных условиях они ревертируют в прежнее состояние с восстановлением вирулентности. Этим можно объяснить рецидивы заболевания даже при отсутствии явного реинфицирования. Причиной затяжной пневмонии может быть тяжелое и осложненное течение острой пневмонии, особенно с локализацией процесса в средней доле, где дренаж и вентиляция затруднены вследствие анатомических особенностей.

Существенную роль играют преморбидный фон и

63

сопутствующие заболевания, рахит, белково-энергетическая недостаточность, экссудативный диатез, внутричерепная родовая травма, недоношенность. Ацидоз при «цветущем» рахите способствует снижению тонуса сосудов легких, их полнокровию и застойным явлениям, что приводит к набуханию интерстиция легких, утолщению межальвеолярных перегородок, уменьшению воздушности легких. Все это усугубляется общей мышечной гипотонией, особенно дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Уменьшение экскурсии грудной клетки, неравномерность вентиляции легких, возникновение микро- и макроателектазов приводят к затяжному течению пневмонии. При экссудативном диатезе имеют значение повышенная проницаемость сосудов и клеточных мембран; склонность к быстрому образованию отека и гиперсекреции; нарушения иммунного ответа и сниженная сопротивляемость по отношению к инфекционным агентам. Своевременному разрешению пневмонии у таких детей препятствует наличие очагов инфекции в носоглотке, которые служат стойким источником микробного обсеменения бронхолегочной системы и очагом сенсибилизации ребенка.

У недоношенных детей затяжная пневмония выражена морфологической незрелостью и функциональной слабостью дыхательного центра и органов дыхания (у детей с внутричерепной родовой травмой и повреждением центральной нервной системы). Поверхностное, аритмичное дыхание, периодически возникающие длительные апноэ, приступы асфиксии, а также недостаточное количество сурфактанта приводят к неравномерной вентиляции легких, появлению гипопневматозов, первичных и вторичных ателектазов. Кроме того, воспалительный процесс в легких осложняется множественными кровоизлияниями, свидетельствующими о нарушении сосудистой проницаемости, связанной, по-видимому,

сгипоксией.

Кзатяжному течению пневмонии приводят также наследственные заболевания, такие как муковисцидоз, дефицит α-1-антитрипсина, иммунодефицитные состояния и врожденные пороки развития дыхательной системы (кисты, гипоплазия, секвестрация легкого, стенозы, деформация и атрезия трахеи и бронхов и др.), а также нарушение дренажной функции и застой инфицированного секрета. Важное место в патогенезе затяжных

64

пневмоний принадлежит изменению адаптационных возможностей и иммунобиологических реакций организма ребенка в результате влияния вирулентной инфекции, гипоксемии, токсемии, а также вследствие проводимой антибактериальной терапии. Эти изменения подтверждаются снижением титра комплемента, показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением уровня пропердина, лизоцима и др., дисбалансом Т- и В-лимфоцитов. На этом фоне большое значение приобретают развивающиеся в результате длительной микробной сенсибилизации и воспаления процессы микробной аллергии и аутоаллергии. Все легочные воспалительные заболевания, как правило, сопровождаются выработкой противомикробных антител и неспецифических противолегочных аутоантител, связывающихся с легочным антигеном. Титр противолегочных антител повышается более существенно при затяжном течении пневмонии по сравнению с острым. Эти аутоантитела могут вызывать неспецифические повреждения тканей (иммунное воспаление). Сенсибилизированный организм способен отвечать на воздействие даже неспецифического раздражителя параллергической реакцией, проявляющейся в клинике рецидивом заболевания.

Клиническая картина. По распространенности воспалительного процесса затяжные пневмонии могут быть как очаговыми, так и сегментарными, локализоваться в одной или нескольких долях легких, с одной или двух сторон. В большинстве случаев характерно незначительное нарушение общего состояния. У ряда пациентов может отмечаться бледность, повышенная утомляемость при нормальной или субфебрильной температуре тела. Высокая температура наблюдается редко. Одним из наиболее постоянных симптомов является кашель. Он может быть как сухим, так и влажным, частым или редким. В связи со слабостью кашлевого рефлекса и дыхательной мускулатуры маленькие дети плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Нередко из-за недостаточной эффективности кашля появляются хриплое, клокочущее дыхание, одышка смешанного характера. Последняя бывает незначительной или умеренной и более выражена у детей грудного возраста. Изменения в легких сопровождаются преимущественно коробочным оттенком

65

перкуторного звука за счет эмфиземы, иногда с отдельными участками его укорочения, аускультативно – жестким дыханием и рассеянными сухими или влажными разнокалиберными хрипами, как правило, на вдохе и выдохе. Реже над областью пораженного легкого выслушивается ослабленное дыхание, там же могут быть мелкопузырчатые хрипы и даже крепитация как остаточные явления длительно сохраняющихся локальных изменений при общей положительной динамике процесса. К экстрапульмональным признакам заболевания относят лабильность пульса со склонностью к тахикардии при небольшой физической нагрузке и даже в состоянии покоя. У ряда детей наблюдаются дыхательная аритмия и появление систолического шума функционального характера, умеренно увеличивается в размерах печень. Характерна общая мышечная гипотония. Может развиться белково-энергетическая недостаточность. Указанные изменения чаще всего связаны с метаболическими нарушениями в органах и с гипоксией различной степени и по мере выздоровления ребенка постепенно исчезают.

Изменения показателей периферической крови обычно нестойки, выявляются не у всех больных и представлены чаще всего умеренным лейкоцитозом с нерезким нейтрофильным сдвигом, иногда преходящей эозинофилией; СОЭ, как правило, не более 15-20 мм/ч. У некоторых пациентов появляется тенденция к развитию гипохромной анемии. При рентгенологическом исследовании выявляются участки усиления бронхососудистого рисунка со стороны пораженного легкого, нередко с явлениями перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации легочной ткани. Инфильтративные тени бывают неоднородными и носят очаговый или сегментарный характер. Нередко отмечается реакция корня легкого. Наиболее часто воспалительный процесс затяжного характера локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. У 10-25% пациентов с затяжными пневмониями при рентгенологическом исследовании диагностируются ателектазы легочной ткани. Эндоскопическое исследование бронхиального дерева у детей с затяжной пневмонией выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов в зоне пораженных сегментов легкого, которые нередко носят распространенный характер.

66

Для детей раннего возраста наиболее характерны набухание

игиперемия слизистой оболочки бронхов и гиперпродукция секрета. Такие изменения приводят к значительному сужению бронхиальных просветов, обтурации их секретом и возникновению ателектазов и участков гипопневматоза. При этом выделяемый секрет бывает слизисто-серозным, гнойным или слизисто-гнойным. Гной в бронхиальном секрете косвенно свидетельствует о наличии в нем бронхопатогенной флоры и о более активном воспалении. Длительно текущий патологический процесс может привести к деформации бронхов воспалительного

идистонического характера, исчезающей по мере выздоровления ребенка.

Течение затяжной пневмонии бывает торпидным с очень медленной положительной динамикой или волнообразным с кратковременными периодами уменьшения легочных изменений

ипоследующим усилением клинико-рентгенологических проявлений заболевания.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Большое значение имеют данные о сроках начала заболевания, его характере и длительности, а также об эффективности проводимой терапии. Из клинических симптомов важно установить наличие стойко сохраняющегося кашля и физикальных изменений в легких в виде локальных или рассеянных хрипов, что свидетельствует о текущем процессе. Дополнительным (но не всегда выявляемым) признаком является укорочение перкуторного звука в области воспалительного очага. Наиболее ценные сведения для диагноза дают результаты многоосевого рентгенологического исследования, которые позволяют выявить наличие легочной и перибронхиальной инфильтрации, установить наиболее достоверно локализацию и распространенность процесса, а также наличие ателектазов, гипопневматизацию определенных участков легкого, увеличение лимфатических узлов и т.д. Об активности воспалительного процесса могут косвенно свидетельствовать изменения показателей периферической крови, а также визуальный осмотр бронхиального дерева с помощью трахеобронхоскопии. Этот метод может быть также использован для установления характера эндобронхита (катаральный, гнойный) и определения доминантного возбудителя и его чувствительности к

67

антибактериальным препаратам. При локализации очага воспаления в средней доле иногда приходится прибегать к бронхографии. При установлении диагноза необходимо указывать локализацию и распространенность процесса. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь после длительного, в течение 6-8 месяцев, наблюдения за динамикой патологического процесса, отражающей уменьшение или ликвидацию изменений в легких, а также после исключения ряда заболеваний, нередко маскирующихся затяжной пневмонией.

Дифференциальный диагноз следует проводить с бронхоэктатической болезнью, пневмопатиями, обусловленными поражением носоглотки и бронхов, а также с первичными диффузными пневмофиброзами и муковисцидозом.

Лечение затяжной пневмонии у детей. Прежде всего,

необходимо ликвидировать факторы, определяющие затяжное течение пневмонии. Следует учитывать, что длительно текущий воспалительный процесс и предшествующее лечение нередко меняют свойства возбудителя и реактивность макроорганизма. В связи с этим для проведения антибактериальной терапии должны быть определенные показания: субфебрильная температура или подъемы ее до фебрильной, мокрота гнойного характера, изменения в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ), т.е. клинические признаки активности воспалительного процесса. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, преимущественно с бактерицидным эффектом. Длительность их применения зависит от динамики воспалительного процесса в легких, которая оценивается по результатам клинико-рентгенологического исследования и подтверждается лабораторными данными.

Кроме антибиотиков, должны непрерывно использоваться муколитические средства (мукалтин внутрь, ацетилцистеин, мукосольвин) и отхаркивающие, а также методы, способствующие удалению разжиженного секрета из дыхательных путей (лечебный массаж, вибромассаж, дыхательная гимнастика, постуральный или позиционный дренаж). С этой же целью применяют ингаляции с 0,9-2% NaCl через небулайзер. Повышенная вязкость мокроты требует назначения обильного питья. При наличии симптомов бронхиальной обструкции необходимо назначить

68

бронхоспазмолитические препараты (эуфиллин, беродуал и др.). Быстрого и стойкого рассасывающего и противовоспалительного эффекта добиваются с помощью физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение лимфо- и кровообращения, повышение тканевого обмена, восстановление механизмов регуляции функции бронхов и легких: УВЧ на грудную клетку 8-10 сеансов по 5-7 мин, микроволновая терапия 5-8 процедур, индуктотермия электродами вихревых токов (ЭВТ) 7-10 процедур по 5-7-12 мин, электрофорез с кальцием, магнием, медью, аскорбиновой кислотой 10 процедур на курс, фракционное ультрафиолетовое облучение на спину, тепловые процедуры (аппликации парафина,

озокерита) 10-12 сеансов на курс.

Показано применение длительного курса иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей: рибомунил, бронхомунал, ликопид, биостим, ИРС19.

Для нормализации метаболических процессов, уменьшения сосудистой проницаемости и стимуляции процессов регенерации необходимо назначать витаминотерапию (витамины С, В, А и Е).

При недостаточной эффективности в течение 2-3 месяцев комплексной терапии показано обследование и лечение ребенка в специализированном пульмонологическом стационаре, где наряду с указанными выше применяются такие методы воздействия, как бронхоскопический лаваж дыхательных путей, т.е. промывание бронхов с последующей аспирацией бронхиального секрета и введением антибиотиков и антисептиков непосредственно в очаг воспаления. Эндобронхиальный способ введения антибиотиков является высокоэффективным методом лечения длительно текущего бронхита. Показанием для его использования являются стойкие гнойные или катарально-гнойные изменения в бронхах. Лечебная бронхоскопия проводится курсом в 3-4 процедуры с интервалом между ними в 4-5 дней. Антибиотик во время бронхоскопии вводится однократно после предварительного туалета бронхов в максимально допустимой суточной дозировке. Важным условием успешного лечения затяжной пневмонии является соблюдение принципа преемственности между лечебными учреждениями (стационар – санаторий – поликлиника).

69

В санатории показано проведение реабилитационных мероприятий. Среди них большое значение имеет организация лечебно-охранительного режима и рационального питания. Обязательными являются занятия лечебной физкультурой, а также использование закаливающих водолечебных процедур.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в ранней диагностике и рациональном лечении острой пневмонии, тщательном клинико-рентгенологическом контроле за ее течением и исходом, а также активном диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими тяжелую или осложненную деструктивную острую пневмонию в течение 3-6 месяцев, со своевременной коррекцией остаточных явлений заболевания. К мерам, предупреждающим формирование хронического воспалительного процесса, следует отнести комплексное лечение затяжной пневмонии, направленное на ликвидацию воспалительных изменений в легких с полным восстановлением вентиляционной способности и нормализацией иммунной реактивности больного, а также организацию диспансерного наблюдения в поликлинике за реконвалесцентами. Оно должно длиться не менее l-1,5 лет с профилактическими осмотрами каждые 3-4 месяца. Отсутствие клинико-рентгенологических признаков заболевания в период наблюдения позволяет говорить о выздоровлении ребенка и снятии его с диспансерного учета.

Прогноз. Так же, как и лечение, он определяется в первую очередь возможностью устранения этиотропного фактора. При рациональной терапии выздоровление чаще всего наступает через 3-4 месяца от начала заболевания. Но процесс может быть обратимым и при большей длительности заболевания (до 6-8 месяцев). Сохранение рентгенологических изменений более длительное время при отсутствии клинических симптомов должно настораживать, так как может свидетельствовать о формировании хронического воспалительного процесса. Однако указанные сроки, как бы определяющие рамки затяжной пневмонии, условны, так как у ряда пациентов необратимые изменения в легких и формирование хронического воспалительного бронхолегочного процесса начинаются значительно раньше, даже в самом начале заболевания. Это особенно характерно для тяжелых деструктивных острых пневмоний.

70