5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

При хроническом бронхите бактерии, грибы и паразиты играют ведущую роль в развитии болезни. Вирусы чаще выступают в ассоциации с ними и реже имеют самостоятельное значение.

Помимо инфекционных агентов острый и рецидивирующий бронхиты могут быть обусловлены воздействием ингаляционных аллергенов, пылевых частиц, газов, сигаретным и папиросным дымом при «пассивном» и явном курении, воздействием низких температур и т.д. При этом развиваются самые разнообразные реакции слизистой – от ирритативной, сопровождающейся в основном отеком слизистой и/или гиперсекрецией слизи, до выраженной реакции аллергического воспаления с развитием бронхообструкции за счет бронхоспазма и гиперсекреции слизи. Возможны десквамация эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. При этом неинфекционное по своей природе поражение слизистых бронхов, приводя к нарушению бронхиальной проводимости и снижению мукоцилиарного клиренса, способствует колонизации бронхиальной слизистой вирусами и бактериями. При массивной колонизации они сами становятся причиной формирования воспалительной реакции, т.е. выступают в качестве инфекционного фактора, способствующего прогрессированию патологического процесса (триггера).

Для рецидивирующего и хронического бронхитов характерны указания в анамнезе на повторяемость и длительность болезни. Для выявления неинфекционной природы болезни необходимо при опросе родителей особое внимание уделять аллергологическому анамнезу как самого пациента, так и его родственников, сбору информации об условиях жизни (курение в семье, близость жилища к промышленным предприятиям, автомобильным магистралям, характер розы ветров в месте проживания и т.д.).

Для клинической картины острого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки, как правило, нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизмененного дыхания до появления

51

отчетливого жесткого дыхания с несколько удлиненным (по сравнению с нормой) выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счет сосудистой гиперемии, снижение структурности корней. Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и инородным телом бронхов. Основную роль при этом имеют сведения о начале заболевания, двусторонность процесса, реже свойственная пневмонии и практически не характерная для инородного тела, и данные рентгенографии.

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 и более раз в год, склонностью к затяжному течению (3-4 недели и более). Чаще рецидивирующий бронхит регистрируется у детей старше 5 лет жизни. Клинически рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой. Отличительная особенность – несоответствие длительности катаральных явлений и кашля. Если ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ проходят достаточно быстро, кашель часто затягивается до 1 месяца. Общее состояние нарушается незначительно. Рецидивы совпадают с сезонным повышением заболеваемости ОРВИ, провоцируются выбросом аэрополлютантов, загрязнением атмосферы, климатическими изменениями, переохлаждением. Кашель сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Выслушиваются грубые сухие и средне- и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, с обеих сторон. Показатели крови изменяются в небольшой степени.

Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать повышенную кашлевую готовность при охлаждении, физической нагрузке или психическом напряжении. В таких ситуациях имеет место формирование гиперреактивности бронхов (то есть повышенной чувствительности бронхов к раздражителям).

10% пациентов с рецидивирующим бронхитом имеют

52

повышенную прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости.

Эндоскопия, проведенная в период рецидива, обычно выявляет катаральный эндобронхит; гиперсекрецию слизи, диффузное слизистое или слизисто-гнойное воспаление. Выявление эндобронхита при бронхоскопии зависит от предшествующего рецидива. Бронхография обычно не обнаруживает никаких изменений. У 50% детей выявляются обструктивные нарушения при ФВД, у 20% – скрытый бронхоспазм вне рецидивов. Бронхиальная гиперреактивность выявляется у половины пациентов.

Течение рецидивирующего бронхита, в основном, благоприятное, рецидивы прекращаются в течение 2-3 лет. Трансформация рецидивирующего бронхита в бронхиальную астму отмечается только у 2% детей.

Диагностические критерии рецидивирующего бронхита:

1.Эпизоды острого бронхита 3 и более раз в год.

2.Продолжительное течение обострения бронхита(3-4 недели и дольше).

3.Умеренное повышение температуры тела или ее отсутствие. Может быть продолжительный субфебрилитет.

4.Продолжительный (3-4 недель) кашель, который доминирует в клинической картине. Кашель вначале обострения сухой, затем влажный. Катаральные явления исчезают значительно быстрее кашля.

5.Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер.

6.В период рецидива общее состояние ребенка страдает незначительно. Нет признаков дыхательной недостаточности.

7.Перкуторно изменений нет.

8.Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные, чем кашель.

9.На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

53

Обязательное обследование при рецидивирующем бронхите включает:

сбор жалоб и анамнеза;

физикальные исследования;

термометрия общая;

ОАК;

ОАМ;

пульсоксиметрия;

определение концентрации хлора и натрия в поте (при первичном обращении, далее по показаниям);

сахариновый тест (при первичном обращении, далее по показаниям);

Дополнительное обследование при рецидивирующем бронхите включает:

рентгенографию органов грудной полости;

БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа, ферритина, определение активности ЩФ, АсАТ, АлАТ;

бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

определение антител классов М, G к антигенам

Chlamidophila pneumoniae и Mycоplasma pneumoniae;

исследование ФВД (детям старше 5 лет);

бронходилатационный тест (детям старше 5 лет);

ЭКГ;

УЗИ сердца;

исследование на наличие гастроэзофагеального рефлюкса

(ГЭР);

копрологическое исследование кала;

исследование кала на яйца гельминтов;

консультация оториноларинголога.

Программа лечения при рецидивирующем бронхите должна включать:

аэротерапия (проветривание помещения) и увлажнение воздуха;

обильное питье;

54

антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции. ЛС первого выбора: амоксициллин, курс 7-10 дней; при аллергии к пенициллинам – азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7 дней; рокситромицин, курс 7 дней; ЛС второго выбора: амоксициллин/клавулановая кислота, курс 7 дней; цефуроксим, курс 7-10 дней; при аллергии к пенициллинам

–мидекамицин, курс 7 дней; спирамицин, курс 7 дней;

противовоспалительная терапия (при наличии бронхиальной обструкции): будесонид (ДАИ) по 100-400 мкг/сут (в зависимости от возраста), курс 2-4 недели; флютиказон (ДАИ) 200-500 мкг/сут (в зависимости от возраста), курс 2-4 нед.

муколитическая терапия (при вязкой, трудно отделяемой мокроте);

бронхолитическая терапия (при признаках бронхиальной обструкции);

ФТ: ингаляционная терапия, массаж грудной клетки

№8-10;

ЛФК: дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

механотерапия;

санация очагов хронической инфекции.

Хронический бронхит

При хроническом бронхите характерен длительный, более 9-10 месяцев, кашель, не сопровождающийся явлениями бронхоспазма. Перкуторные и аускультативные проявления зависят от первичности или вторичности хронического бронхита, длительности заболевания, характера воспаления слизистой бронхов. Следует подчеркнуть, что данная форма бронхита диагностируется только при исключении хронических форм патологии легких, что требует тщательной диагностики в специализированном пульмонологическом стационаре. Диагностируется у детей старше 7 лет при длительном воздействии неспецифических раздражителей (табачный дым, загрязнение атмосферы и др.). Определённое значение имеет первичный дефект местной иммунологической защиты. Ключевой признак заболевания – хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении, по меньшей мере, 3 месяцев в течение 2 последовательных лет. Обострения

55

сопровождаются усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером, повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнение атмосферного воздуха. При эндоскопии можно обнаружить катаральный и гнойный эндобронхит. Характерно прогрессирование вентиляционной недостаточности по данным функциональных проб. Рентгенологические изменения зависят от давности процесса и его первичности или вторичности.

Диагностические критерии первичного хронического бронхита:

наличие длительного кашля с мокротой;

постоянные хрипы в легких в течение 3 месяцев и более;

3 и более обострения в год на протяжении двух последовательных лет;

исключение муковисцидоза, дефицита α1-антитрипсина, синдрома цилиарной дискинезии, пневмосклероза и др.

Обязательное обследование при хроническом бронхите включает:

антропометрию (масса тела, рост, расчет массо-ростового коэффициента);

термометрию общую;

ОАК;

ОАМ;

рентгенографию органов грудной полости в прямой проекции;

бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

спирографию (детям старше 5 лет);

ЭКГ;

пульсоксиметрию;

УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии;

определение концентрации хлора и натрия в поте (при первичном обследовании);

сахариновый тест (при первичном обследовании).

56

Дополнительное (по показаниям) обследование при хроническом бронхите включает:

КТ органов грудной полости;

бронхоскопию;

исследование РаО2, РаСО2;

иммунологические исследования: определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G; количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, факторов неспецифической резистентности: показатели фагоцитоза, системы комплемента;

исследование ФВД (пациентам старше 5 лет);

бронходилатационный тест (пациентам старше 5 лет);

БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ; концентрации альфа-1-антитрипсина.

исследование на аспергиллез;

исследование на ГЭР (эзофагогастродуоденоскопия);

консультацию оториноларинголога, кардиолога, торакального хирурга, фтизиатра, аллерголога.

Лечение бронхитов включает воздействие на этиологический фактор, а также патогенетическое и симптоматическое.

При вирусной этиологии острого бронхита лечение в основном состоит из противовоспалительной (патогенетической)

исимптоматической терапии. Лишь в тяжелых случаях назначается противовирусная терапия, которая включает три группы препаратов:

вещества, подавляющие репродукцию вирусов,

интерфероны,

индукторы интерферонов, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Патогенетическая терапия основана на назначении противовоспалительных средств, среди которых также выделяют три группы:

нестероидные противовоспалительные лекарственные средства,

кортикостероидные препараты,

фенспирида гидрохлорид.

57

Третьим направлением является симптоматическая терапия.

К ней относятся противокашлевая и жаропонижающая

терапия. С целью лечения кашля при бронхитах в основном используют препараты и средства, позволяющие восстановить мукоцилиарный транспорт. Достичь этого можно вызывая разжижение слизи, снижая ее секрецию, усиливая работу реснитчатого эпителия и перистальтические движения мелких бронхов. Соответственно, препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт, делятся на следующие основные группы:

1.Средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум и др.) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счет транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид натрия и калия, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия и др.).

2.Муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздействия на гель-фазу мокроты (протеолитические ферменты, ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал и др.). Особенностью этой группы препаратов является то, что, разжижая мокроту, они не увеличивают ее объем.

Хороший эффект оказывает также увлажнение слизистой бронхов за счет проведения ингаляций, обильного питья и т.д.

Показанием к проведению антибактериальной и иной этиотропной терапии при бронхите у детей являются следующие проявления болезни:

наличие выраженных симптомов интоксикации,

гипертермия более 3 дней,

появление слизисто-гнойного и гнойного характера мокроты,

наличие обструктивного синдрома и клинической картины бронхиолита,

развитие заболевания у детей раннего возраста, особенно

удетей первого года жизни,

затяжное и рецидивирующее течение заболевания, подозрение на внутриклеточную природу возбудителя.

58

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используется три группы антибактериальных препаратов – пенициллиновые производные, цефалоспорины 2-го, реже 3-го поколения, и макролиды.

Пенициллин и его производные оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий. Но большинство из них легко разрушаются бета-лактамазой бактерий и все препараты этой группы не оказывают влияния на внутриклеточных возбудителей и ограниченно влияют на гемофильную палочку. Более эффективными являются производные пенициллина, обладающие устойчивостью к бета-лактамазам благодаря введению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав) или сульбактама (амписульбин). Однако и эти препараты неэффективны при хламидийной и микоплазменной этиологии бронхитов.

Цефалоспорины для орального применения (в основном, 1 и 2 поколения) – цефалексин, цеклор, зиннат – имеют те же слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Ряд из них разрушаются бета–лактамазами бактерий (цефалексин), они неэффективны при внутриклеточных возбудителях бронхитов, нередко вызывают выраженный кишечный синдром и аллергические реакции. Однако цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной этиологии заболевания.

Макролиды, особенно нового поколения, в отличие от антибиотиков двух предшествующих групп, не имеют их слабых сторон. Эритромицины (эритромицин, эригексал, эритроцин и другие) прекрасно воздействуют как на стрептококки и стафилококки, так и на микоплазмы и хламидии. Новые макролиды (рулид, клацид, ровамицин, макропен, сумамед, вильпрофен) обладают антибактериальной активностью против ряда других грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера. Кроме того, по сравнению с эритромицином при использовании, например, мидекамецина значительно реже наблюдаются побочные эффекты в виде нарушений функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, колики) и печени (изменение активности ферментов и др.). Однако необходимо учитывать, пероральное применение

59

ограничивает использование макролидов при тяжелых случаях болезни.

Поскольку антибиотики во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную чувствительность, внебольничный и внутрибольничный характер возбудителя, особенности клинической картины болезни, давность ее, эффективность предшествующей терапии.

Таким образом, антибиотиками первого выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота, курс 7-10 дней; при аллергии на пенициллины – азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7 дней, мидекамицин, курс 7-10 дней. Антибиотиками второго выбора являются: цефотаксим, курс 7-10 дней; цефтриаксон, курс 7-10 дней; цефепим, курс 7-10 дней; меропенем, курс 5-7 дней.

Существенную, но, к сожалению, позднюю помощь в коррекции антибактериальной терапии оказывают бактериологические, микологические и иммунологические исследования, позволяющие уточнить этиологию. При выявлении грибковой природы бронхита, что чаще наблюдается при хроническом процессе, но может встречаться и при рецидивирующем бронхите, назначают антимикотический препарат флуконазол.

При рецидивирующем и хроническом бронхите целесообразно применение длительного курса иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей: рибомунил, бронхомунал, биостим, ИРС-19. Доказана эффективность данных препаратов в снижении частоты обострений бронхита, сокращении продолжительности заболевания и необходимости антибактериальной терапии.

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем – обязательные составные части лечения и реабилитации. Постуральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязательно утром после пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин. Вибрационный массаж делают похлопыванием кистью, сложенной «лодочкой», по грудной клетке над местом

60