5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

клиническими особенностями диагностика заболевания у детей раннего возраста часто вызывает большие затруднения.

Рентгенография и КТ грудной клетки – важные методы диагностики гиперчувствительного пневмонита у детей. Рентгенологическая картина при разных вариантах течения и на разных стадиях заболевания существенно различается. При острых и подострых формах чаще всего обнаруживают снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенные узелково-сетчатые затемнения. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм. В процесс могут вовлекаться все отделы легких. При остром гиперчувствительном пневмоните рентгенологические изменения обычно разрешаются в течение 4-6 недель. При хроническом течении болезни чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, на поздних стадиях наблюдают картину «сотового легкого».

КТ – более чувствительный метод диагностики гиперчувствительного пневмонита. Она позволяет визуализировать невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения; практически всегда выявляются инфильтрация интерстиция, зоны «матового стекла», признаки интерстициального фиброза, выраженность которого достигает максимума в стадии «сотового легкого».

Функциональные изменения у детей с гиперчувствительным пневмонитом неспецифичны и сходны с таковыми при других ИБЛ.

Возможно сочетание рестриктивных и обструктивных нарушений: снижение ОФВ, и индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) при одновременном снижении легочных объемов – ОЕЛ, ЖЕЛ.

Вследствие нарушений газообмена отмечается гипоксемия в покое, усугубляющаяся при физической нагрузке. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаС02) в норме или немного снижено.

Корреляции между изменениями ФВД и прогнозом не выявлено. Пациенты с выраженными функциональными нарушениями могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с незначительными функциональными дефектами в дальнейшем может наблюдаться прогрессирование заболевания.

161

У большинства детей с хроническим гиперчувствительным пневмонитом уже на ранних стадиях болезни при ЭхоКГ выявляют повышение давления в легочной артерии, свидетельствующее о развитии легочной гипертензии, а также расширение правых отделов сердца.

Особое значение в диагностике гиперчувствительного пневмонита придают обнаружению специфических IgG-антител к причинно-значимым аллергенам. Такие антитела (чаще всего – к грибковым, эпидермальным и бытовым аллергенам) определяются у большинства пациентов. Выявление антител в сочетании с характерными данными анамнеза и клинической картиной считается убедительным признаком заболевания.

Важно подчеркнуть, что гиперчувствительному пневмониту нередко сопутствуют IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Уровень общего IgE повышен у большинства пациентов. Чаще всего сенсибилизация с участием специфических IgE выявляется к бытовым аллергенам, реже – к пыльцевым и грибковым аллергенам. Это объясняет нередкое сочетание гиперчувствительного пневмонита и бронхиальной астмы.

Обязательными исследованиями при гиперчуствительном пневмоните (экзогенном аллергическом альвеолите) являются:

сбор жалоб и анамнеза;

физикальные исследования;

антропометрия (масса и длина тела);

термометрия общая;

ОАК;

ОАМ;

БАК: определение концентрации, глюкозы, общего белка

ибелковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ;

рентгенография органов грудной полости в прямой проекции;

исследование ФВД (детям старше 5 лет);

ЭКГ;

УЗИ сердца;

162

концентрации иммуноглобулинов классов Е, А, М, G; количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов; факторов неспецифической резистентности: показатели фагоцитоза, системы комплемента;

исследование РаО2, РаСО2;

УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии;

аллергологическое исследование.

Дополнительнымиисследованиямипригиперчуствительном пневмоните(экзогенномаллергическомальвеолите) являются:

исследование параметров КОС крови;

бронходилатационный тест (детям старше 5 лет);

тест на гиперреактивность бронхов (детям старше 5 лет);

КТ органов грудной полости;

БАК: определение концентрации антистрептолизина-О, ревматоидного фактора, обнаружение LE-клеток, антинуклеарных антител;

исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом ПТИ, определение концентрации фибриногена;

определение концентрации хлора и натрия в поте;

исследование диффузионной способности легких в покое

ипри нагрузке;

консультация аллерголога.

Ключевую роль в лечении гиперчувствительного пневмонита играет исключение контакта с причиннозначимым аллергеном, особенно на ранних, еще обратимых стадиях заболевания.

Основа медикаментозной терапии – глюкокортикостероиды. Противовоспалительное действие этих препаратов обусловлено ингибированием миграции клеток воспаления (нейтрофилов и моноцитов) в легочную ткань, торможением высвобождения цитокинов, подавлением иммунного ответа.

В острой фазе. Противовоспалительная терапия: Преднизолон 1,5 мг /кг/сут внутрь 2-3 р/дн, суточная доза до 60 мг, дозу снижают после уменьшения одышки и начала увеличения жизненной емкости легких по 5 мг/нед; поддерживающая доза (5 мг/сут) 1 р/дн, курс 2-3 месяца.

Пульстерапия (по показаниям): метилпреднизолон 10-30 мг/кг/сут в/в 1 р/дн, суточная доза до 1000 мг, курс 1-3 дня 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев.

163

Бронхолитическая терапия при бронхоспазме. Длительная оксигенотерапия (при РаО2 <60 мм рт. ст.). Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

ФТ: лазеротерапия № 8-10, ингаляционная терапия, массаж грудной клетки № 8-10.

Большинству детей с хроническим гиперчувствительным пневмонитом назначают глюкокортикостероиды для системного применения – как правило, преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг/сут внутрь, суточная доза до 60 мг, дозу снижают после уменьшения одышки и начала увеличения жизненной емкости легких по 2,5 мг/нед; поддерживающая доза (5 мг/сут) 1 р/дн, курс 6-8 месяцев.

При быстром прогрессировании фиброза терапия метилпреднизолоном или преднизолон 5 мг/кг/сут в/в 1 раз в день 3-4 дня с последующим переходом на пероральный путь введения по выше приведенной схеме.

Применяют также ингаляционные глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах в течение длительного времени (как правило, не менее года). Детям в возрасте до 2 лет назначают будесонид 500-1000 мкг/сут через небулайзер. У детей старше 2 лет препаратом выбора является флутиказон в дозе от 250 до 1000 мкг/сут в форме дозированного аэрозоля (при использовании спейсера). Положительный эффект от глюкокортикостероидов служит благоприятным прогностическим признаком.

В отсутствие клинического, рентгенологического и функционального улучшения на фоне терапии глюкокортикостероидами рассматривают вопрос о назначении цитостатиков, которые относятся к терапии второй линии. Чаще других цитостатиков в настоящее время назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. Препарат вводят в/в 2 р/нед; длительность курса лечения определяется индивидуально, но составляет не менее 3-6 мес.

Большое значение в лечении гиперчувствительного пневмонита у детей придают симптоматической терапии: при дыхательной недостаточности назначают кислород, при присоединении бактериальной инфекции – антибиотики, при наличии клинических и функциональных признаков обструкции

– бронходилататоры.

164

При своевременной диагностике, рано начатом лечении и прекращении контакта с причинно–значимым аллергеном прогноз благоприятен: в таких случаях прогрессирование болезни можно предотвратить даже при сформировавшихся локальных признаках фиброза.

165

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатический диффузный фиброз легких – синдром Хаммена-Рича) МКБ-10: J84.1

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – заболевание легких неустановленной природы, которое характеризуется неинфекционным воспалением интерстиция, альвеол и терминальных бронхиол с исходом в прогрессирующий легочный фиброз.

Впедиатрической практике идиопатический фиброзирующий альвеолит встречается крайне редко, сведения о его распространенности у детей отсутствуют. У взрослых распространенность заболевания составляет 3-10 на 100000.

Этиология идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлена. Имеются указания на наследственный характер заболевания: иногда оно встречается в нескольких поколениях одной семьи. Выявлена связь заболевания с мутациями различных генов, в частности гена SFTPA1 (кодирующего белок сурфактанта SP-A), локализованного на длинном плече 10-й

хромосомы (10q22.2-q23.10).

Воспаление в легочной ткани проявляется активацией и скоплением эффекторных клеток (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты). Возникают интерстициальный и внутриальвеолярный отек, дезорганизация структурной основы альвеол, интерстиция и терминальных бронхиол; изменяется количественный и качественный состав сурфактанта. Эти изменения сопровождаются чрезмерно активным репаративным процессом, проявляющимся пролиферацией фибробластов и отложением коллагена, что в итоге приводит к формированию легочного фиброза. При этом фиброз развивается настолько интенсивно, что порой не соответствует вызвавшему его повреждению.

Вмежальвеолярных перегородках находят альтеративнопродуктивные нарушения. При прогрессировании болезни наблюдаются облитерация и деформация альвеол, в процесс вовлекаются респираторные бронхиолы, в легких формируются мелкие гладкостенные полости («сотовое легкое»). Идиопатическому фиброзирующему альвеолиту свойственна

166

мозаичность морфологических изменений в паренхиме легких, что позволяет в небольшом участке легочной ткани наблюдать все фазы патологического процесса: интактную ткань, отек и инфильтрацию клетками-эффекторами интерстиция и альвеол, зоны пролиферации фибробластов и зоны фиброза.

Клиническая картина в большинстве случаев характеризуется постепенным началом и включает нарастающую одышку и сухой непродуктивный кашель. Одышка – главный инвалидизирующий симптом, который наблюдается у всех пациентов. Она прогрессивно нарастает и в течение нескольких месяцев приковывает пациента к постели. Кашель приступообразный, сухой, рефрактерный к противокашлевым средствам. Характерный признак – похудание. Примерно у трети пациентов наблюдается лихорадка (от субфебрильной до фебрильной). При аускультации в большинстве случаев выслушиваются крепитирующие («целлофановые») хрипы. Вначале они определяются лишь в нижних отделах легких; по мере прогрессирования болезни зона крепитации нередко распространяется на все легкое. В стадии формирования «сотового легкого» могут появляться другие разнообразные аускультативные феномены (сухие и влажные хрипы различного тембра). Постепенно нарастает цианоз, формируется легочное сердце, появляются симптомы правожелудочковой недостаточности.

Обязательное обследование при идиопатическом фиброзирующем альвеолите:

сбор жалоб и анамнеза;

физикальные исследования;

антропометрия (масса и длина тела);

термометрия общая;

ОАК;

ОАМ;

БАК: определение концентрации, глюкозы, общего белка

ибелковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, сывороточного железа, хлора; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ;

рентгенография органов грудной полости в прямой проекции;

167

спирография (детям старше 5 лет);

исследование параметров КОС крови;

ЭКГ;

пульсоксиметрия;

иммунологические исследования: определение концентрации иммуноглобулинов классов Е, А, М, G; количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов; факторов неспецифической резистентности: показатели фагоцитоза, системы комплемента;

УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии.

Дополнительное обследование при идиопатическом фиброзирующем альвеолите:

бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

бронходилатационный тест (детям старше 5 лет);

тест на гиперреактивность бронхов (детям старше 5 лет);

КТ органов грудной полости;

определение концентрации антистрептолизина-О, ревматоидного фактора, обнаружение LE-клеток, антинуклеарных антител;

исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ПТИ, определение концентрации фибриногена;

аллергологическое исследование;

исследование диффузионной способности легких в покое

ипри нагрузке;

консультация аллерголога.

Лабораторные показатели неспецифичны. Несмотря на хроническую гипоксемию, характерную для этих пациентов, полицитемия у них развивается редко. Увеличение СОЭ и гипергаммаглобулинемия – частые, но малоспецифичные признаки идиопатического фиброзирующего альвеолита, не имеющие большого диагностического значения. Иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела в небольших титрах (менее 1:160) и ревматоидный фактор. Возможно повышение активности лактатдегидрогеназы, что, однако, также не имеет диагностического значения.

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков, результатов рентгенологического и

168

функционального исследования легких, биопсии легочной ткани, цитологического и иммунологического исследования, радиоизотопного исследования легких.

Рентгенологические методы – основа диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Вместе с тем следует учитывать, что обзорная рентгенография грудной клетки

– ведущее исследование при подозрении на патологию органов дыхания – в 50% случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита дает ошибочный результат. Специфичность КТ высокого разрешения при этом заболевании достигает 90% и позволяет в классических случаях предположить правильный диагноз, оценить распространенность процесса и проследить за его динамикой. Изменения при КТ проявляются неоднородными, преимущественно периферическими, субплеврально расположенными двусторонними очаговоподобными тенями, наиболее выраженными в нижних долях легких. Встречаются ограниченные (не более 30% легочной ткани) зоны «матового стекла». По мере прогрессирования болезни обнаруживают тракционные бронхиолоэктазы и бронхоэктазы, а также субплеврально расположенные зоны «сотового легкого». Диафрагма располагается высоко, на уровне IV-V ребра.

При функциональном исследовании легких выявляют преимущественно рестриктивный тип нарушений вентиляции. Снижаются ЖЕЛ, ОЕЛ. Часто бывают снижены и скоростные показатели (ОФВ1, ФЖЕЛ). В то же время отношение ОФВ1/ФЖЕЛ остается нормальным или увеличивается. Наряду с этим падает диффузионная способность легких, что обусловлено обеднением микроциркуляторного русла вследствие фиброза легочной ткани и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Характерна гипоксемия, особенно при физической нагрузке. На поздних стадиях болезни возникает респираторный алкалоз.

Легочная гипертензия в начале заболевания проявляется только при нагрузке. Но при снижении ЖЕЛ до уровня менее 50% от должных величин, а диффузионной способности – менее 45% от должных величин легочная гипертензия наблюдается и в покое. Как правило, давление в легочной артерии при идиопатическом фиброзирующем альвеолите повышается до 2328 мм рт. ст.

169

Бронхологическое исследование не имеет самостоятельного диагностического значения, однако состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет оценить активность патологического процесса в легких. Повышенное содержание в этой жидкости нейтрофилов и эозинофилов свидетельствует о выраженном воспалении.

Биопсия легких – важнейший элемент диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Трансбронхиальная биопсия малоинформативна для этой цели из-за небольшого объема получаемого материала (2-5 мм). Поэтому используют торакоскопическую либо открытую биопсию легких. Особое значение качество биопсийного материала имеет при морфологической верификации других форм фиброзирующих альвеолитов, ранее объединяемых термином «идиопатический фиброзирующий альвеолит».

Морфологическая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита соответствует обычной интерстициальной пневмонии. Гистологические изменения наиболее выражены в периферических субплевральных отделах легких. Основной морфологический критерий – гетерогенность гистологической картины: чередование зон нормальной легочной ткани, интерстициального воспаления, фиброза, пролиферации фибробластов, «сотового легкого».

Интерстициальное воспаление обычно неоднородно и представлено инфильтрацией альвеолярных перегородок лимфоцитами и плазматическими клетками наряду с гиперплазией альвеолоцитов II типа. Участки фиброза состоят в основном из плотного коллагена с так называемыми фибробластными фокусами, рассредоточенными в паренхиме легкого.

Единого подхода к лечению идиопатического фиброзирующего альвеолита у детей на сегодняшний день не существует. До настоящего времени пока нет препаратов, способных остановить воспалительный процесс и развитие фиброза при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

В протокол лечения включены:

Базисная терапия: преднизолон 1-1,5 мг /кг/сут внутрь 3-2 р/дн., суточная доза до 60 мг, курс 6-12 недель, затем дозу

170