5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

антиоксидантным действием.

Стимулятор выработки легочного сурфактанта – амброксола гидрохлорид – назначают внутрь, 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема и в/в, 3-5 мг/кг/сут. Препарат выпускают в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения. Помимо стимуляции выработки сурфактанта амброксола гидрохлорид деполимеризует молекулы муцина, усиливает активность мерцательного эпителия, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Физиологический раствор с муколитической целью назначают только ингаляционно по 3-4 мл 1-2 р/сут. В настоящее время считается, что более выраженный муколитический эффект вызывает гипертонический (3-7%) раствор NaCl, применяемый ингаляционно по 3-4 мл до 4 р/сут.

Также применяется Дорназа альфа (Пульмозим, Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария) – генно-инженерный муколитик, представляющий собой рекомбинантную человеческую ДНКазу. Дорназа альфа вызывает гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте, что значительно снижает вязкоэластические свойства мокроты и улучшает мукоцилиарный клиренс. Дорназу альфа обычно рекомендуется применять один раз в сутки в одно и то же время, в дозе 2,5 мг в объеме 2,5 мл на ингаляцию. Наибольший положительный муколитический эффект отмечен при одновременном воздействии дорназы альфа и ацетилцистеина.

Для терапии обструктивного синдрома при муковисцидозе используют бронходилататоры трех основных классов:2-адреномиметики, антихолинергические препараты и теофиллины. Стандартные бронходилататоры назначают при муковисцидозе по той же схеме, которая используется при бронхиальной астме. 2-адреномиметики пролонгированного действия поддерживают бронходилатирующий эффект в течение 12 ч и оказывают выраженное положительное влияние на функцию легких. Эти препараты снижают гиперинфляцию легких, защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей, проявляют антинейтрофильную активность. Длительное (в течение года) применение сальметерола не приводило к ослаблению бронходилатирующего эффекта.

111

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Таблица 11. – Основные формы наследственных болезней лёгких

Примечание: АД – аутосомно-доминантный; АР – аутосомно- рецессивный.

Частота выявляемой наследственной патологии легких в структуре болезней органов дыхания у детей по данным разных авторов колеблется от 0,6% до 6%. Несмотря на то, что это очень редкая патология, именно наследственные заболевания легких (НЗЛ) представляют собой один из наиболее сложных разделов современной пульмонологии в диагностическом, патогенетическом и терапевтическом плане. Распознавание этих болезней представляет немалые трудности: от момента появления

112

первых жалоб до постановки правильного диагноза проходит несколько месяцев, а иногда и лет. Вместе с тем, именно четкое определение истинного характера патологического процесса обеспечивает успех терапевтических мероприятий.

Наследственно обусловленные легочные заболевания могут представлять собой изолированное поражение легких или же быть отражением общих наследственных процессов, при которых изменения в легких являются лишь одним из их проявлений.

К собственно наследственным заболеваниям легких

относят моногенно наследуемые болезни (в основном с аутосомно-рецессивным типом наследования), такие как синдром Хаммена-Рича (идиопатический фиброз легких), легочный альвеолярный протеиноз, семейный спонтанный пневмоторакс, синдром Картагенера, изолированный легочный гемосидероз (синдром Целена-Геллерстедта), синдром Гудпасчера. Поражение легких может быть одним из проявлений таких наследственно обусловленных болезней, как синдром Марфана, Элерса-Данлоса, когда наследуемая дисплазия соединительной ткани на легочном уровне проявляется развитием бронхоэктазов, деформациями грудной клетки. Большая группа первичных иммунодефицитных состояний среди многообразия клинических проявлений с высокой долей постоянства имеет бронхолегочные поражения. Типичным наследственным заболеванием с полиорганными проявлениями, среди которых часто встречается поражение органов дыхания, является муковисцидоз, альфа-1- антитрипсиновая недостаточность.

В клиническом аспекте больные с наследственной патологией легких наблюдаются, как правило, в группе пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Однако НЗЛ имеют общие черты, знание которых помогает правильной диагностике. Они следующие:

1.Начало заболевания соответствует раннему детскому возрасту.

2.Двусторонняя и диффузная локализация патологического процесса в легких.

3.Неуклонное прогрессирование патологического процесса, несмотря на проводимое лечение.

4.Ранняя инвалидизация пациентов.

113

В клинической практике принята патогенетическая классификация, согласно которой все наследственно обусловленные заболевания легких делят на 3 группы:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным развитием пневмосклероза, легочной гипертензии и легочного сердца:

идиопатический гемосидероз легких (синдром ЦеленаГеллерстедта);

синдром Гудпасчера;синдром Гейнера;

идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича);

альфа-1-антитрипсиновая недостаточность.

2. Заболевания, при которых поражение легких происходит преимущественно по типу бронхоэктазов с выраженной гнойной интоксикацией и резким нарушением бронхиальной проводимости:

первичные иммунодефицитные состояния;

синдром Картагенера;

синдром Марфана;

синдром Элерса-Данлоса.

3. Заболевания, при которых оба патогенетических механизма сочетаются между собой в одинаковой степени:

Муковисцидоз.

Распространенность наследственных болезней легких в структуре больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями по данным различных авторов достигает 27%. Первое место в этом списке заслуженно принадлежит муковисцидозу, на который приходится половина всех случаев наследственных болезней лёгких.

Синдром Картагенера

Синдром Картагенера или первичная цилиарная дискинезия – это триада симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы).

Впервые сообщение о пациенте с врожденным бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов представлено российским врачом А.К.Зивертом в 1902 г. В 1933

114

году М.Kartagener описал 4 пациентов, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух. В 19771978 годах R.Elliasou и B.Afzelias обнаружили врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух носа, среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности. Он заключается в аномальном строении и нарушении двигательной активности ресничек: дислокации тубулярных структур, отсутствии динеиновых ручек, в которых расположена АТФ-аза, обеспечивающая их движение. Недавние исследования показали, что тяжелые цепи человеческого цитоплазматического динеина кодируются геном, который был картирован в 14 хромосоме. Таким образом, в настоящее время принято считать, что генетической основой синдрома Картагенера является мутация указанного гена. Выраженность изменений как правило неодинакова на разных участках слизистой. Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхолегочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия.

Частота встречаемости данного синдрома составляет 1 на 30000-50000. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания

– как классический синдром Картагенера, так и без situs inversus. Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5-10 раз чаще, чем в среднем в популяции.

Изменения ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие хронического воспаления в дыхательной системе: типичным для первичной цилиарной дискинезии является тотальное поражение респираторного тракта, что клинически проявляется в виде бронхита, синусита, евстахеита, отита с ранней манифестацией симптомов. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни

115

ребенка и обычно расценивается как пневмония с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Течение воспалительного процесса в бронхолегочной системе и носоглотке характеризуется непрерывным рецидивированием. У большинства пациентов (90%) уже в первые 2 года жизни формируется хронический бронхолегочный процесс.

Клиника. Пациенты с синдромом Картагенера жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, затруднение носового дыхания. При осмотре можно заметить бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, у части детей старше 5-7 лет выражены изменения ногтей по типу «часовых стекол», пальцев – по типу «барабанных палочек». Выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль, отставание в весе, росте. Тяжесть состояния и степень интоксикации соответствует распространенности и активности воспалительного процесса в легких и придаточных пазухах носа. У некоторых детей выражена деформация грудной клетки. При обострении процесса нарастает одышка. Перкуторно определяется расширение корней легких, участки укорочения перкуторного звука (чаще в нижних отделах). Дыхание жесткое, иногда ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон над участками поражения. После откашливания мокроты хрипы могут исчезать на какое-то время. Иногда выслушиваются и сухие хрипы.

Одним из компонентов триады Картагенера являются синуситы, причем с наибольшим постоянством поражаются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. У большинства пациентов уже с первых дней жизни затруднено носовое дыхание, постепенно развивается хронический ринит, появляются гнойные выделения из носа. Многие дети страдают хроническим отитом. Слух у пациентов обычно снижен.

Обязательным компонентом триады Картагенера является обратное расположение органов, в результате чего край печени пальпируется в левом подреберье, а тоны сердца лучше выслушиваются справа. Может встречаться неполное обратное расположение органов, когда имеется дектракардия, обратное расположение легких, а органы брюшной полости расположены правильно.

116

Рисунок 7. – Синдром Картагенера: обратное расположение внутренних органов

Инструментальная диагностика. Функция внешнего дыхания нарушена по обструктивному и рестриктивному типу, причем у многих пациентов преобладает бронхообструкция. На рентгенограммах отмечается усиление перибронхиального рисунка с обеих сторон, больше в прикорневых и нижнемедиальных зонах, ячеистость легочного рисунка.

При бронхоскопии у всех пациентов выявляется диффузный гнойный эндобронхит.

При бронхографии – цилиндрические и/или мешотчатые бронхоэктазы различной локализации и распространенности, деформирующий бронхит. Поражение легких всегда двустороннее. Иногда выявляются пороки развития легких, в частности, поликистоз. Часты пороки развития и других органов

– сердца, костной системы.

Диагноз первичной цилиарной дискинезии предусматривает обязательное определение функции и структуры мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта. Для суждения о функциональном состоянии ресничек, их подвижности, используется метод фазово-контрастной микроскопии биоптата слизистой носа или бронхов непосредственно после их получения. При первичной цилиарной дискинезии реснички неподвижны или их движение резко замедлено, хаотично. Окончательное суждение базируется на данных электронномикроскопического исследования биоптата слизистой бронхов для установления характерного дефекта строения ресничек.

Лечение проводится с учетом тяжести и периода заболевания. В период обострения бронхолегочного процесса

117

и/или синусита назначается антибактериальная терапия. При посевах мокроты и промывных вод бронхов чаще всего высеваются Haemophilus influenzae, Streptococcus, Branchamella catarralis. Чувствительность этих микроорганизмов к антибиотикам диктует необходимость применения таких препаратов как цефалоспорины 3 поколения, амоксиклава и макролидов. При выраженном гнойном бронхите рекомендуются ингаляции с антибиотиками. Большое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение дренажа бронхов: муколитические препараты в ингаляциях и внутрь, вибрационный и похлопывающий массаж грудной клетки, лечебная гимнастика. В настоящее время широко практикуется санационная бронхоскопия с введением муколитиков, бронхоспазмолитиков и антибиотиков. Показана витаминотерапия (А, С, Е, В6). Лечение пациентов с синдромом Картагенера должно быть преимущественно консервативным. Хирургическое лечение возможно лишь при ограниченных мешотчатых бронхоэктазах, при полипах носа и гайморовых пазух. При распространенных бронхоэктазах показана санационная бронхоскопия с промыванием бронхов растворами муколитиков и последующим введением антибиотиков.

Прогноз зависит от тяжести бронхолегочного процесса. При локализованных бронхоэктазах, отсутствии дыхательной недостаточности прогноз для жизни благоприятный. При распространенном процессе в легких довольно быстро развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце, выражена гнойная интоксикация, отставание в физическом развитии, т.е. инвалидность. Некоторые пациенты погибают уже в детском возрасте. Пациенты с синдромом Картагенера должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении.

Легочной альвеолярный микролитиаз

Легочный альвеолярный микролитиаз является редким и сложным для диагностики заболеванием. Заболевание, впервые описанное L.Puhr в 1933 г., характеризуется накоплением в лёгких депозитов фосфата кальция. Примерно в 1/3 случаев патология носит семейный характер. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу с полной пенетрантностью.

118

Он характеризуется накоплением внутри альвеол солей металлов, в основном трифосфата и карбоната кальция в виде плотных микролитов 0,2-0,3 мм в диаметре, которые могут заполнить до 4/5 всех альвеол. Легкие при этом становятся «каменисто плотными», их масса увеличивается.

Диагностика основана на изучении биопсийного материала.

Патоморфологически характерно отложение псаммозных телец не в стенках, а внутри альвеол и бронхиол. Тельца разделены между собой остатками альвеолярных перегородок, которые склерозированы и содержат частицы пыли. В зоне микролитов обнаруживаются макрофаги и иммуноглобулины.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, прогрессирует медленно, нередко диагноз ставится при обследовании пациентов в связи с другими клиническими проблемами. Клинические проявления на момент обнаружения рентгенологических изменений скудные. Со временем возникают жалобы на кашель, одышку, ощущение тяжести и боли в грудной клетке, лихорадку, утомляемость, сердцебиение. При присоединении легочно-сердечной недостаточности появляется акроцианоз, цианоз слизистых оболочек, пастозность лица, изменение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются отеки на ногах, боли в области правого подреберья в связи с увеличением печени.

Аускультативные симптомы не всегда присутствуют, у определенной части пациентов в нижних отделах легких определяются признаки эмфиземы. У отдельных пациентов может быть коробочный оттенок перкуторного звука (в связи с развитием эмфиземы), могут выслушиваться крепитация или мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. При аускультации сердца определяется акцент II тона на легочной артерии (при развитии легочной гипертензии), возможно формирование митрального стеноза с появлением соответствующей звуковой симптоматики (хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм «перепела», пресистолический и протодиастолический шумы). Развитие митрального стеноза обусловлено кальцификацией левого

119

атриовентрикулярного отверстия.

Ванализах крови регистрируется лейкоцитоз, повышается

СОЭ.

Биохимический анализ крови – может быть гиперкальциемия, небольшое повышение содержания фосфатов, но эти изменения незакономерны и большого диагностического значения не имеют.

Иммунологические исследования – без существенных изменений.

Вряде случаев при исследовании мокроты можно обнаружить микролиты. Определенную диагностическую ценность имеет изучение жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Рентгенологическая картина представляет собой

2-стороннее симметричное поражение в виде мелких очаговых теней большой плотности, преимущественно в средних и нижних отделах, создающих впечатление рассыпанного песка («песчаная буря»). В дальнейшем тени сливаются в массивные участки затемнения, развивается петлисто–тяжистая деформация легочного рисунка, при этом выявляются не только уплотненные, но и кальцинированные стенки бронхов. Подвижность куполов диафрагмы снижена за счет развития эмфиземы легких. В верхних отделах могут образовываться буллы. Границы срединной тени нечеткие, сглажены. Аорта уплотнена (кальцинирована).

Вдалеко зашедшей стадии заболевания мелкоочаговые тени сливаются в массивные участки затемнения, они могут занимать 1/2-2/3 легочной доли и захватывать также верхние отделы легких. Конгломераты очаговых затемнений могут быть настолько интенсивными и обширными, что затрудняют дифференцировку теней сердца и средостения.

Достаточно часто на рентгенограммах можно видеть обызвествление вдоль контуров сердца, а также субплевральное накопление извести.

Компьютерная томография легких – выявляет диффузную кальцинацию легочной ткани.

120