5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

бронхиол, морфологически связанных с отсутствием, недостатком или дезорганизацией хрящевой либо эластической тканей. К этой группе пороков относятся синдром Вильямса-Кемпбелла, впервые описанный в 1960 году, при котором вследствие врожденного генерализованного отсутствия или недоразвития хрящей сегментарных и субсегментарных бронхов возникают «баллонирующие» бронхоэктазы, бронхомаляция и бронхиолоэктатическая эмфизема. Выявляются бронхоэктазы и при трахеомегалии.

Среди всех причин развития бронхоэктазов особое место занимает муковисцидоз. Считается, что более половины выявляемых в настоящее время бронхоэктазов связано с системным генетически обусловленным заболеванием – муковисцидозом. При этом заболевании страдают экзокринные железы бронхолегочной системы и кишечного тракта. Обтурация просвета бронхов вязким секретом создает условия для возникновения в раннем возрасте непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в легких. Бронхолегочные поражения при муковисцидозе, как правило, определяют клиническую картину заболевания и его исход.

Бронхоэктазы являются одним из основных признаков первичной цилиарной дискинезии, относящейся к числу наследственных болезней легких. В основе этой патологии лежит дефект строения ресничек мерцательного эпителия, обусловливающий нарушение их функции, а нередко и полную неподвижность. Это приводит к нарушению функции мукоцилиарного очищения, а последующее наслоение инфекции

– к воспалительному процессу в бронхах и носоглотке. Именно с этих позиций объясняют в настоящее время хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и формирование бронхоэктазов при классическом варианте первичной цилиарной недостаточности – синдроме Картагенера, для которого характерна триада признаков: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит.

Некоторые наследственные синдромы, в основе которых лежит патология соединительной ткани (синдром ЭлерсаДанлоса, синдром Марфана), могут сопровождаться наличием бронхоэктазов. Обсуждается вопрос о происхождении бронхоэктазов при дефиците a1-антитрипсина: возникают ли они

191

первично или связаны с эмфиземой, характерной для этого заболевания.

Нередко бронхоэктазы сопровождают различные формы первичной иммунологической недостаточности. Речь идет об иммунодефицитах с преимущественной недостаточностью антител: в их числе аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип), сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (Брутона); избирательный дефицит IgA; комбинированные иммунодефициты; обычный вариабельный иммунодефицит; другие определенные нарушения, в частности связанные с дефектом фагоцитарной системы – хронический гранулематоз у детей.

В последние годы в связи с увеличением числа пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита растет количество случаев формирования у них бронхоэктазов.

Формирование проксимальных бронхоэктазов патогномонично для аллергического бронхолегочного аспергиллеза – заболевания, в основе которого лежит сенсибилизация к плесневым грибам рода Aspergillus, колонизирующим в просвете бронхов. К повреждению бронхов приводят хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей и образование специфической плотной слизи, состоящей из эозинофилов, других клеток аллергического воспаления и гифов грибов.

Все эти заболевания требуют специальной диагностики, что определяет тактику ведения и лечения пациентов.

Что же касается бронхоэктатической болезни, то в последние годы предпочтение отдается консервативным методам лечения, которые направлены на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений заболевания, а также локализации и распространенности пораженных участков.

Антибактериальную терапию проводят в острой фазе заболевания с учетом бактериологической характеристики мокроты и чувствительности выявленных микроорганизмов. Наиболее часто в мокроте пациентов с бронхоэктазами встречаются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moracella cataralis.

192

Учитывая наиболее вероятный спектр микроорганизмов, в эмпирической антибиотикотерапии бронхоэктатической болезни предпочтение отдается современным пенициллинам с расширенным спектром активности (амоксициллин, ампициллин), ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринам второго и третьего поколения (цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также современным макролидам (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин). В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному приему антибиотиков стали использовать и введение антибиотиков через небулайзер.

Таблица 13. – Режим дозироваиия антибиотиков, используемых к терапии обострений хронических воспалительных заболеваний легких у детей

193

Существенный клинический эффект оказывает бронхоскопическая санация с введением антибиотиков через бронхоскоп.

Кроме современных антибиотических препаратов, в фармакотерапии бронхоэктатической болезни применяются средства, действие которых направлено на уменьшение бронхиальной гиперсекреции, улучшение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса, а также лекарства, обладающие противовоспалительным и бронхолитическим действием.

К мукоактивным препаратам секретолитического действия относят производные алкалоида вазицина (бромгексин, лазолван), из которых наиболее популярными являются бромгексин и его метаболиты – лазолван, амброксол, амбросан, халиксол. Эти препараты обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема. Препараты применяют как внутрь, так и ингаляционно (через небулайзер).

194

Среди препаратов, обладающих мукорегулирующим действием, следует отметить лекарственные средства на основе карбоцистеина – бронхобос, мукодин, мукопронт, флуифорт. Они обеспечивают высокую мукоцилиарную эффективность и обладают хорошей переносимостью, практически не раздражают слизистую желудка.

Необходимо учитывать, что муколитические препараты – производные цистеина со свободной тиоловой группой (ацетилцистеин, флуимуцил, экзомюк) – должны применяться только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты. Эти препараты могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхореи, что наиболее опасно у детей раннего возраста из-за угрозы аспирации.

Препараты растительного происхождения, обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, по-прежнему широко используются в практике комплексной терапии бронхоэктатической болезни. В их ряду бронхикум, синупрет, трависил, корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца. Данные лекарственные средства уменьшают вязкость мокроты, улучшают эскалаторную функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно их назначение в сочетании с секретолитиками и мукорегуляторами. Препараты этой группы необходимо с осторожностью применять у пациентов с гиперчувствительностью к пыльце растений.

При лечении пациентов с бронхоэктазами, используют противовоспалительные средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды (флунизолид, беклометазон, будесонид, флутиказон). Ингаляция кортикостероидов уменьшает инфильтрацию Т-клеток и IL-8-продуцирующих клеток в пределах слизистой оболочки бронхов.

Мероприятия, направленные на очищение бронхов от секрета (массаж, физиотерапевтические мероприятия, постуральный дренаж), являются важными элементами комплексной терапии. При этом у пациентов с бронхоэктазами предотвращаются активация эндобронхиальной секреции и присоединение суперинфекции.

Показания к хирургическому лечению пациентов с бронхоэктазами:

195

ограниченные односторонние бронхоэктазы со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии;

угрожающие жизни состояния, связанные с бронхоэктазами, в частности кровотечения.

В последние десятилетия предпочтение отдается сегментарным и полисегментарным резекциям. Оперативное удаление морфологически измененных участков легкого не всегда означает излечение от болезни, у половины прооперированных детей в отдаленные сроки наблюдения регистрируются обострения заболевания.

Даже при благоприятном течении бронхоэктатической болезни, отчетливом клиническом улучшении морфологические изменения в легких не подвергаются обратному развитию. Сохраняющиеся морфологические изменения являются основой для продолжения воспалительного процесса в бронхолегочной системе при достижении пациентами зрелого возраста.

196

ЛЕГОЧНЫЕ МИКОЗЫ

Легочные микозы у детей встречаются редко. Обычно речь идет об осложнениях или о пациентах с иммунодефицитом. Значительное число грибов являются сапрофитами или обитают во внешней среде, они вызывают заболевание лишь при массивной антибактериальной терапии, подавляющей рост их антагонистов, и/или при клеточном иммунном дефекте, что позволяет рекомендовать обследовать иммунологически всех пациентов глубокими микозами.

Подозрение на легочный микоз возникает при выявлении необычного легочного заболевания, рентгенологическая картина которого имеет сходство с туберкулезом стойкостью изменений и торпидностью течения.

Диагностика легочных микозов только на основании исследования мокроты малонадежна, поскольку многие грибки являются нормальными обитателями полости рта. Обнаружение не только дрожжевых форм, но и нитей мицелия имеет диагностическое значение. Посев мокроты часто дает рост сапрофитов, более надежно взятие проб через бронхоскоп. Микроскопия и посев отделяемого свищей и биоптата имеют большую диагностическую ценность.

Кандидомикоз дыхательных путей

Кандидомикоз дыхательных путей в детском возрасте крайне редок, обычно поражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов у детей с нисходящей инфекцией. Чаще всего возникает на фоне врожденного (кожно-слизистый кандидоз) или приобретенного (ВИЧ-инфекция) иммунодефицита, а также терапии аэрозолями кортикостероидов. Транзиторная кандилемия наблюдается нередко у пациентов с венозными катетерами.

В легкие попадает аэрогенно или при распространении процесса с соседних органов. Инфильтраты, медленно распространяющиеся на соседние участки, часто с абсцедированием, сопровождаются выраженными общими нарушениями и кровохарканием.

Тяжелый бронхопульмональный кандидомикоз наблюдается у недоношенных с обильной молочницей полости рта; его течение не имеет характерных черт.

197

Лечение. При кандидозе слизистых используют флуконазол или кетоконазол, однако инвазивная инфекция требует длительных (до 6 недель) курсов лечения амфотерицином В. В рефрактерных случаях, у лиц группы риска его комбинируют с флуцитозином внутрь (150 мг/кг/сут в 4 приема). Хотя клинические критерии диагностики многими оспариваются, новорожденные с молочницей и признаками поражения легких должны получать противогрибковую терапию.

Аспергиллез

Заболевание вызывается Aspergillus fumigatus, реже A. niger, A. flavus и др. Споры аспергилл у лиц с атопией нередко служат источником астмы, у лиц без атопии могут вызывать аллергический альвеолит.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез возникает у лиц с атопией и хроническим заболеванием легких (бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническая астма). Он характеризуется обструктивными эпизодами, иногда с небольшой лихорадкой, коричневатыми слепками в мокроте, у ряда пациентов возникают летучие инфильтраты.

Критериями диагностики являются:

астматические приступы;

эозинофилия крови;

высокий уровень общего IgE;

положительная кожная проба, антитела IgG и IgE классов

каспергиллам;

наличие преципитинов к аспергиллам;

легочные инфильтраты;

наличие бронхоэктазов.

Лечение. Кортикостероидные препараты для подавления аллергических реакций, в рефрактерных случаях – амфотерицин В в ингаляциях, итраконазол.

Аспергиллома – массивное неинвазивное разрастание гриба в патологических полостях (очищенная туберкулезная каверна, реже бронхоэктаз); клинически проявляется повторным кровохарканием. Выглядит как массивная тень с узким воздушным серпом между ней и стенкой полости. Приходится дифференцировать с абсцессом, эхинококковой кистой,

198

опухолью. Лечение оперативное.

Легочный аспергиллез наблюдается у пациентов с иммунным дефектом (хроническая гранулематозная болезнь), на фоне лейкопении, при рецидиве лейкоза, на фоне массивной антибактериальной терапии, длительного применения стероидов. Инфильтрат обычно переходит на плевру, при некротизирующей форме образуются наружные свищи с гнойным отделяемым шоколадного цвета. Лечение проводится в/в амфотерицином В, есть данные о синергизме итраконазола и рифампицина.

Криптококкоз – дрожжевой грибок Criptococcus neoformans (Torula hystolitica) обитает в почве, на фруктах, в помете голубей, попадает в организм через органы дыхания или кишечник. Заболевание редкое, чаще протекает как менингит. Первичный аффект в легких представляет собой субплевральную гранулему

– небольшой пузырек с желатинозным содержимым, часто излечивающийся спонтанно. Может вызывать небольшой кашель, субфебрильную температуру, очаг или инфильтрат без реакции корней и быстрой динамики. Описаны торуломы в бронхоэктатических полостях. Диагноз ставится на основании обнаружения типичных дрожжевых клеток в мокроте или биоптатах. Лечение: амфотерицин В, лучше в комбинации с флуцитозином.

Адиаспоромикоз – вызывается грибами Emmonsia parva, образующими в легких животных (в основном норных) крупные элементы – адиаспоры. Поражение легких хроническое, с прогрессирующим развитием сливных очаговых теней. Диагноз ставится на основании обнаружения адиаспор в биоптате легких. Лечение – амфотерицин В.

Бластомикоз вызывается Blastomices dermatitidis, который находят у домашних животных, в почве. Входные ворота – легкие; образуется маленький первичный очаг, часто бессимптомный. Прогрессирование процесса в легких принимает многие формы, характерные для туберкулеза. Диссеминация ведет к поражению кожи и костей со свищами. Диагноз подтверждается обнаружением типичных клеток в мокроте и гное. Лечение: ведущее место занимает амфотерицин В.

Нокардиоз вызывается родственными аспергиллам нокардиями (чаще N. asteroides) и представляет собой хроническую инфекцию легких с тенденцией к диссеминации.

199

Часто встречается у детей с хронической гранулематозной болезнью. Изменения в легких сходны с туберкулезными, развиваются пустулезные высыпания на коже. Лечение: котримоксазол длительными курсами, при резистентности – аминогликозиды, циклосерин, защищенные пенициллины, цефалоспорины.

Гистоплазмоз широко распространен в Америке и ЮгоВосточной Азии; вызывается диморфным грибом Histoplasma capsulatum, обитающим у многих видов домашних и диких животных и птиц. Дети составляют до 30% заболевших.

Гриб вызывает обычно малосимптомный первичный аффект в легких с вовлечением регионарного лимфатического узла с исходом в кальцинацию (первичный комплекс). У грудных детей возможна генерализация: милиарная пневмония (оставляет множественные мелкие кальцинаты), распространенная аденопатия, инфильтрат с распадом, внелегочные очаги (остеомиелит, менингит и т.д.). В диагностике большое значение имеет тест с гистоплазмином (аналогичный туберкулиновому). Лечение при диссеминированных формах проводится амфотерицином В, при менее тяжелых формах применяют флуконазол, итраконазол, кетоконазол.

Кокцидиоидоз вызывается Coccidioides iinmitis, вдыхание спор которого обычно ведет к обычно легкой первичной инфекции, иногда с узловатой или мультиформной эритемой, артритами, плевритом. На месте первичного очага в легком иногда возникает полость, обычно бессимптомная. Диссеминация наблюдаются у больных с иммунными дефектами, часто вызывая менингит, сходный с туберкулезным. В диагностике помогает кожная проба с кокцидиоидином. Лечение: в тяжелых случаях – амфотерицин В.

200