5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (СИНДРОМ АЭРЗА–АРИЛАГО, БОЛЕЗНЬ АЭРЗА,

БОЛЕЗНЬ ЭСКУДЕРО)

Первичная легочная гипертензия – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся первичным поражением эндотелия, концентрическим фиброзом и некрозом стенок ветвей легочной артерии, что приводит к резкому повышению давления в малом круге кровообращения и гипертрофии правых отделов сердца.

Диагноз ИЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии (ДЛАср.) более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке, нормальном давлении заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) (до 10-12 мм рт. ст.) и отсутствии возможных причин легочной гипертензии (ЛГ) – заболеваний сердца, легких, клинических проявлений тромбоэмболической болезни.

Заболеваемость ИЛГ в общей популяции составляет не более 1-2 случаев на миллион населения в год. ИЛГ может возникнуть в любом возрасте независимо от пола.

В основе заболевания лежат концентрический фиброз, гипертрофия медии легочной артерии и ее ветвей, а также множественные артериовенозные анастомозы.

Причина и патогенез идиопатической легочной гипертензии неизвестны. По поводу патогенеза существуют 2 предположения:

1.Заболевание является генетически обусловленным, и в основе его лежит нарушение центральной регуляции сосудистого тонуса.

2.В основе заболевания лежит врожденное или приобретенное нарушение продукции активных сосудосуживающих веществ: серотонина, эндотелина, ангиотензина II с повышением агрегации тромбоцитов и формированием микротромбов в микроциркуляторном русле легких. Развивается ремоделирование легочных сосудов.

Ю.Н.Беленкович, И.Е.Чазова (1999) выделяют

4морфологических типа идиопатической легочной гипертензии:

плексогенная легочная артериопатия – поражение артерий мышечного типа и артериол легких (процесс обратим);

141

рецидивирующая легочная тромбоэмболия – органическое обструктивное поражение артерий мышечного типа

иартериол легких; тромбы различной давности организации;

легочная веноокклюзионная болезнь – пролиферация и фиброз интимы мелких легочных вен и венул, окклюзия прекапиллярных сосудов;

легочной капиллярный гемангиоматоз – доброкачественные неметастазирующие сосудистые образования.

Симптомы идиопатической легочной гипертензии:

наиболее типичные субъективные симптомы – ощущение удушья даже при небольшой физической нагрузке, быстрая утомляемость, иногда загрудинные боли и сердцебиения, обмороки, приступы головокружения;

при осмотре – одышка, выраженный диффузный цианоз, отсутствие кашля с мокротой, изменение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей – в виде «часовых стекол»;

часто наблюдаются гипертонические кризы в малом круге кровообращения;

объективные симптомы первичной легочной гипертензии делятся на две группы.

Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка:

систолическая пульсация правого желудочка в эпигастральной области;

расширение границы сердечной тупости за счет правого желудочка;

изменения ЭКГ;

рентгенологические симптомы: выпячивание путей оттока правого желудочка – легочного ствола в правом переднем косом положении больного. По мере увеличения степени гипертрофии правого желудочка изменяются и пути притока, что приводит к увеличению высоты дуги правого желудочка в переднем левом косом положении. Желудочек приближается к переднебоковому контуру грудной клетки, а наибольшая его выпуклость смещается в сторону диафрагмы, уменьшается острота сердечно-диафрагмального угла. К признакам дилатации сердца относятся увеличение сердца вправо и влево, выпрямление сердечно-диафрагмальных углов. В дальнейшем появляются признаки увеличения правого предсердия как

142

результат возникающей относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Правое предсердие выступает кпереди над дугой правого желудочка в левом косом положении, в переднем положении увеличение правого предсердия приводит к возрастанию правого поперечного размера сердца;

эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка. При развитии правожелудочковой недостаточности увеличивается печень, появляются отеки, асцит.

Признаки легочной гипертензии:

акцент II тона на легочной артерии и его расщепление;

перкуторное расширение легочной артерии;

диастолический шум над легочной артерией, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии;

на рентгенограмме грудной клетки – выступание ствола легочной артерии, расширение главных ветвей и сужение более мелких.

Окончательный диагноз идиопатической легочной артериальной гипертензии базируется на результатах катетеризации сердца, легочной артерии и ангиокардиопульмонографии. Эти методы позволяют исключить врожденный порок сердца, определить степень гипертензии малого круга кровообращения и перегрузки правых отделов сердца, констатировать чрезвычайно высокие цифры общего легочного сопротивления при нормальном легочно-капиллярном давлении. Ангиопульмонография выявляет аневризматически расширенный ствол легочной артерии, широкие ветви ее, сужение артерий периферических отделов легких. Сегментарные ветви легочной артерии как бы обрублены при высокой степени легочной гипертензии, мелкие ветви не видны, паренхиматозная фаза не выявляется. Скорость кровотока резко замедлена. Ангиокардиографию следует проводить только в специально оснащенных рентгеноперационных с большой осторожностью, поскольку после введения контрастного вещества может возникать легочно-гипертонический криз, из которого больного трудно вывести.

Радиоизотопное сканирование легких выявляет диффузное снижение накопления изотопа.

143

Программа обследования при идиопатической легочной гипертензии

1.Общие анализы крови, мочи.

2.Биохимический анализ крови: белок и белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, СРБ, сиаловые кислоты.

3.ЭКГ.

4.Эхокардиография.

5.Рентгенография сердца и легких.

6.Спирография.

7.Катетеризация сердца и легочной артерии.

8.Ангиокардиопульмонография.

9.Радиоизотопное сканирование легких.

Лечение идиопатической легочной гипертензии

Этиологического лечения не существует. Основными принципами патогенетического лечения являются следующие.

1.Ограничение изометрических нагрузок.

2.Активное лечение легочных инфекций.

3.Лечение вазодилататорами:

лечение антагонистами кальция (обычно применяются нифедипин, дилтиазем). При наличии чувствительности к антагонистам кальция 5-летняя выживаемость – 95%, в ее отсутствие – 36%. Если больные чувствительны к антагонистам кальция, то при длительной многолетней терапии наблюдается улучшение функционального класса и обратное развитие гипертрофии правого желудочка. Чувствительность к антагонистам кальция отмечается лишь в 26% случаев;

лечение простациклином (простагландин, вырабатываемый эндотелием сосудов и обладающий выраженным вазодилатарующим и антиагрегантным действием) – применяется для лечения первичной легочной гипертензии, не поддающейся терапии другими методами. Лечение простациклином приводит к стойкому снижению легочного сосудистого сопротивления, диастолического давления в легочной артерии, повышению выживаемости пациентов;

лечение аденозином производится при резком еще большем повышении давления в системе легочной артерии (так называемом кризе в малом круге кровообращения), аденозин вводится внутривенно в виде инфузии с начальной скоростью 50

144

мкг/кг/мин с повышением ее каждые 2 мин до максимально эффективной. Снижение легочного сосудистого сопротивления происходит в среднем на 37%. Благодаря очень непродолжительному, но мощному сосудорасширяющему действию однократное введение аденозина безопасно и эффективно.

4.Лечение антикоагулянтами (в частности варфарином, в начальной суточной дозе 6-10 мг с постепенным снижением под контролем частично активированного тромбопластинового времени) приводит к улучшению состояния системы микроциркуляции, увеличивает выживаемость пациентов. Лечение антикоагулянтами производится при отсутствии противопоказаний

ких применению (геморрагические диатезы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка). Существует точка зрения о большей целесообразности лечения антиагрегантами (аспирин 0,160-0,325 всуткидлительно).

5.Лечение диуретиками назначается при значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности.

6.Кислороднаятерапия назначаетсяпривыраженной гипоксемии.

7.При острой правожелудочковой недостаточности проводится лечение добутамином в дозе от 2,5 до 15 мкг/кг/мин: во флакон, содержащий 250 мг порошка препарата, вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы), далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 мкг препарата, в 1 капле – 25 мкг).

Прогноз. Средняя продолжительность жизни у взрослых после установления диагноза идиопатической легочной гипертензии – около 3 лет. При интенсивном лечении и без присоединения правожелудочковой недостаточности до 10 лет.

На продолжительность жизни у детей большое влияние оказывает возраст, в котором была выявлена легочная гипертензия и начата терапия. 5-летняя выживаемость отмечена в 88% у пациентов младше 6 лет, по сравнению с 25% у детей старше 6 лет.

145

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ДЕФИЦИТЕ АЛЬФА-1-АНТИТРИПСИНА

Дефицит 1-антитрипсина – заболевание, при котором

наследственный дефицит 1-антитрипсина может вызывать нарушения ткани легких и печени.

У 25% детей с дефицитом 1-антитрипсина развиваются цирроз печени и портальная гипертензия, и они умирают, не достигнув 12-летнего возраста; около 25% пациентов погибают к 20 годам. Еще у 25% детей обнаруживается только незначительное расстройство функции печени, и они живут дольше. У оставшихся 25% больных не отмечается никаких признаков прогрессирующей болезни.

Дефицит 1-антитрипсина редко встречается у взрослых и не всегда вызывает цирроз, чаще развивается эмфизема.

Дефицит 1-антитрипсина – это аутосомно-рецессивное наследственное заболевание.

Альфа1-антитрипсин – ингибитор нейтрофильной эластазы (антипротеаза), главная функция которого – защитить легкие от протеазноопосредованной деструкции ткани. Большая часть 1- антитрипсина синтезируется клетками печени и моноцитами и пассивно распространяется через кровоток в легкие; некоторая часть во вторую очередь производится альвеолярными макрофагами и эпителиоцитами. Строение белка (и, следовательно, функциональные возможности) и количество циркулирующего 1-антитрипсина определяется кодоминантной экспрессией родительских аллелей; было идентифицировано и описано по фенотипу протеазного ингибитора (PI*) более 90 различных аллелей.

Наследование некоторых вариантов аллелей вызывает изменения в структуре молекулы 1-антитрипсина, которые приводят к ее полимеризации и задержке в гепатоцитах. Печеночное накопление аберрантных молекул 1-антитрипсина вызывает холестатическую желтуху новорожденных у 10-20% пациентов; у остальных патологический белок, вероятно, разрушается, хотя точный защитный механизм не вполне ясен. Приблизительно в 20% случаев поражения печени у новорожденных приводят к развитию цирроза в детстве.

146

Приблизительно у 10% пациентов, у которых в детстве не было заболевания печени, развивается цирроз печени во взрослом возрасте. Вовлечение печени увеличивает риск возникновения рака печени.

В легком дефицит 1-антитрипсина увеличивает активность нейтрофильной эластазы, это способствует деструкции легочной ткани, приводящей к эмфиземе (особенно у курильщиков, так как дым сигарет также увеличивает протеазную активность). Дефицит 1-антитрипсина, как считается, является причиной 1- 2% всех случаев ХОБЛ.

Другие нарушения, возможно связанные с вариантами 1- антитрипсина, включают панникулит, опасное для жизни кровотечение (за счет мутации, которая перенаправляет ингибирующий эффект 1-антитрипсина с нейтрофильной эластазы на фактор коагуляции), аневризмы, неспецифический язвенный колит и гломерулонефриты.

Более 95% людей с тяжелым дефицитом 1-антитрипсина и эмфиземой являются гомозиготными по аллели Z (PI*ZZ) и имеют уровни 1-антитрипсина приблизительно 30-40 мг/дл (5-6 мкмоль/л). Распространенность в общей популяции – 1 на 15005000. Больше всего страдают европеоиды Северной Европы; аллель Z редко встречается у выходцев из Азии и представителей негроидной расы. Хотя эмфизема часто встречается у пациентов PI*ZZ, у многих некурящих гомозигот эмфизема не развивается; у тех, у кого эмфизема развивается, обычно имеется семейный анамнез ХОБЛ. Курящие PI*ZZ имеют более низкую продолжительность жизни, чем некурящие PI*ZZ, и у тех, и у других ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у некурящих и курящих PI*MM. Некурящие PI*MM гетерозиготы могут иметь увеличенный риск развития более быстрого снижения ОФВ с течением времени, чем нормальные индивидуумы.

Другие редкие фенотипы включают PI*SZ и 2 типа с неэкспрессированными аллелями, PI*Z-null и Pl*null-null. Фенотип null приводит к неопределимым серологическим уровням 1-антитрипсина. Нормальные серологические уровни низкофункционального 1-антитрипсина могут быть выявлены при редких мутациях.

147

Мутация в гене, кодирующем белок 1-антитрипсин, приводит к неправильной конфигурации этого белка. Как следствие, белок, который в норме должен находиться в слюне, соке двенадцатиперстной кишки, продуктах легочной секреции, слезной жидкости, носовой слизи и спинномозговой жидкости, задерживается в клетках печени и вызывает их повреждение.

Дефицит 1-антитрипсина обычно вызывает раннюю

эмфизему; симптомы дефицита 1-антитрипсина – такие же, как при ХОБЛ. Вовлечение в процесс легких встречается ранее у курильщиков, чем у некурящих, но в обоих случаях редко развивается до возраста 25 лет. Тяжесть поражения легких очень варьирует; легочная функция хорошо сохраняется у некоторых курильщиков PI*ZZ и может быть серьезно ухудшена у некоторых некурящих PI*ZZ. Люди PI*ZZ, выявленные в популяционных исследованиях (то есть не имеющие симптомов или легочных заболеваний), имеют лучшую легочную функцию, независимо от того, курят они или нет, по сравнению с идентифицированными пациентами (которые были выявлены вследствие наличия легочных заболеваний). Люди из группы не выявленных, с тяжелым дефицитом антитрипсина, которые никогда не курили, имеют нормальную продолжительность жизни, и только небольшое ухудшение легочной функции. Обструкция дыхательных путей встречается более часто у мужчин и людей с бронхиальной астмой, повторными инфекциями дыхательных путей, профессиональными воздействиями пыли и семейным анамнезом легочных заболеваний. Самая частая причина смерти при дефиците 1- антитрипсина – эмфизема, сопровождаемая циррозом, часто с раком печени.

Панникулит – воспалительное заболевание подкожных мягких тканей, проявляется как индурированные, нежные, обесцвеченные пятна или узелки, обычно на нижней части брюшной стенки, ягодицах и бедрах.

Основные симптомы дефицита 1–антитрипсина:

1.Одышка.

2.Свистящее дыхание.

3.Сухие свистящие хрипы в легких.

4.Проявления похожи на бронхоспазм или бронхиальную

148

астму (при этом стандартное лечение не помогает).

5.Одышка при незначительной физической нагрузке.

6.Кашель с мокротой.

7.Потеря веса.

8.Панникулит – воспаление подкожной жировой клетчатки, развивающееся в жировых дольках или в междольковых перегородках.

При поражении печени возникает:

зуд;

желтуха;

снижение аппетита;

тошнота;

рвота;

боли в животе;

запоры;

увеличение печени.

Диагностика

1.Анализ крови для определения уровня 1–антитрипсина

вкрови.

2.Рентгенография грудной клетки с целью выявления степени поражения легких.

3.Биопсия печени – для выяснения характера ее повреждения.

4.Генетическое тестирование – для выявления дефекта гена, кодирующего альфа-1-антитрипсин.

Лечение. Заместительная терапия с использованием

синтетического 1-антитрипсина.

Трансплантация печени. В пересаженной печени, которая вырабатывает 1-антитрипсин, повреждение обычно не наступает.

Профилактика инфекционных заболеваний.

149

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Понятие интерстициальных болезней легких (ИБЛ) объединяет гетерогенную группу заболеваний, при которых первично поражаются интерстиций, альвеолы и периальвеолярные ткани. Для этих заболеваний характерны прогрессирующая дыхательная недостаточность, преимущественно рестриктивный тип функциональных нарушений и рентгенологические признаки двусторонней диссеминации.

На сегодняшний день известно более 200 заболеваний, которые можно отнести к ИБЛ. Поэтому в МКБ-10 нет объединяющей их рубрики, и ИБЛ представлены в различных подклассах и даже классах этой классификации.

В литературе для обозначения ИБЛ широко используют и другие термины: «диффузные паренхиматозные заболевания легких», «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальный легочный фиброз».

ИБЛ условно разделяют на заболевания с известной этиологией (к ним относятся гиперчувствительный пневмонит, или экзогенный аллергический альвеолит, токсические и лекарственные альвеолиты) и с неустановленной этиологией (фиброзирующие альвеолиты, различные васкулиты). Кроме того, выделяют так называемые вторичные ИБЛ, развивающиеся при системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях щитовидной железы и др.

Считается, что большинство ИБЛ как у взрослых, так и у детей развивается после какого-либо повреждающего воздействия на дистальные отделы дыхательных путей – будь то экспозиция органической и неорганической пыли, инфекционные агенты или, возможно, аутоиммунные реакции. Однако приблизительно в 70% случаев установить причину заболевания не удается.

Существуют различные классификации ИБЛ. В русскоязычной литературе наиболее широко используется классификация, предложенная М.М.Ильковичем и А.Н.Кокосовым в 1984 г.

150