5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Эта методика применяется в отдельных случаях, когда обычные рентгенограммы грудной клетки в сочетании с КТ оказываются недостаточно информативными для установления диагноза. Преимущество МРТ – возможность получать послойные изображения во фронтальных и сагиттальных плоскостях в дополнение к поперечным срезам. МРТ позволяет очень четко разграничить структуры средостения, так как интенсивный сигнал от жировой ткани средостения на Т1–взвешенных изображениях обеспечивает отличную контрастность. Более того, чрезвычайно слабые сигналы от сосудистых структур и дыхательных путей не исключают возможность визуализации этих объектов без введения контрастных препаратов – парамагнетиков. В отличие от взрослой пульмонологии, где МРТ широко используется для диагностики и уточнения характера новообразований в области средостения, в педиатрической практике это исследование чаще выполняется для оценки состояния корней легких. В отношении выявления изменений в легочной паренхиме MPТ малозначима и с этой целью практически не применяется.

В детской пульмонологии МРТ целесообразно применять в первую очередь для диагностики врожденной сосудистой патологии. Используемые обычно с этой цепью контрастные препараты, синтезированные на основе солей гадолиния, способствуют усилению сигналов от сосудистой сети легких, что увеличивает шансы распознать сосудистые изменения. Вместе с тем проведение этих исследований у детей часто затруднено из-за длительности процедуры и необходимости ее выполнения под наркозом, для чего требуется приобретение дорогостоящего амагнитного анестезиологического оборудования.

Ультразвуковое исследование. Ввиду того, что ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы, использование ультразвука в диагностике заболеваний органов грудной клетки ограничивается главным образом исследованием сердца (ЭхоКГ) и определенных отделов средостения, а также поиском выпота в плевральной полости. Плевральный выпот может осумковываться, что делает удаление жидкости затруднительным и требует точных сведений о локализации и размерах осумкованных участков. Выявление таких полостей с

11

помощью ультразвука позволяет уменьшить число пункций, необходимых для дренирования.

Еще одна сфера применения УЗИ – оценка состояния трахеобронхиальных лимфоузлов. В последние годы этот метод становится все более популярным в детской пульмонологии, постепенно вытесняя рентгенографию.

Радиоизотопное сканирование. У детей применение радиоизотопных методов весьма ограничено. Существуют два основных вида радиоизотопного исследования легких: перфузионный и вентиляционный.

Перфузионная сцинтиграфия производится посредством в/в введения меченного изотопом химического вещества. Размер частиц этого вещества таков, что они свободно проходят через просвет легочных капилляров. С помощью гамма-камеры регистрируется сцинтиграмма легких, содержащих изотоп. Области легких с сохранной гемодинамикой испускают достаточно интенсивное излучение. В участках, где сцинтилляции отсутствуют (или их уровень относительно низок), кровоток снижен, что считается достоверным признаком частичного или полного выключения данного участка легочной ткани из функциональной деятельности. У детей снижение радиоактивности обычно свидетельствует о наличии таких патологических процессов, как буллезное вздутие легких, пневмония, скопление жидкости в междолевых щелях.

Вентиляционная сцинтиграфия легких – дополнительное исследование, подтверждающее и уточняющее данные перфузионной сиинтиграфии. Во время вентиляционной сцинтиграфии вдыхается радиоактивный газ, например ксенон (133Хе). При хронических легочных заболеваниях, особенно в период обострения, вентиляция пораженных областей, как правило, снижена. Вентиляционная сцинтиграфия помогает очертить границы патологического процесса в легких и оценить степень его тяжести, но по своей информативности уступает перфузионному варианту исследования.

Эндоскопические методы

Ларингоскопию (исследование голосовой щели) детям раннего возраста проводят под наркозом, а для детей старшего возраста применяют непрямую (с помощью зеркала)

12

ларингоскопию.

Бронхоскопию (метод исследования с введением в

дыхательные пути, включая бронхи, бронхоскопа – специально оборудованного зонда) детям первых 3-4 лет выполняют жестким бронхоскопом под наркозом. Детям старшего возраста возможно проведение фибробронхоскопии с местной анестезией слизистой оболочки носоглотки.

С помощью фибробронхоскопа можно получить информацию о состоянии сегментарных и даже субсегментарных отделов бронхиального дерева, труднодоступных при осмотре жестким бронхоскопом.

Бронхоскопию проводят как с диагностической, так и с лечебной целью, но в большинстве случаев достижение обеих целей совмещают во время одной процедуры. Во время диагностической бронхоскопии визуально оценивают состояние трахеобронхиального дерева, определяют характер и распространенность воспалительного поражения слизистой оболочки, устанавливают ориентировочную локализацию структурных изменений бронхов. Об активности воспалительного процесса можно судить по внешнему виду слизистой оболочки и по характеру бронхиального секрета.

В современных условиях бронхоскопия представляет собой самостоятельное комплексное исследование, которое позволяет не только визуально оценить состояние бронхов, но и получить различный материал (бронхиальный секрет, промывные воды, щеточный или щипковый биоптат слизистой оболочки) для цитоморфологического, иммунологического, бактериологического, биохимическою исследований и микроскопии.

Во время бронхоскопии для верификации диагноза могут проводиться следующие исследования:

взятие бронхиального содержимого для бактериологического исследования с последующим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

взятие бронхиального содержимого с последующим цитологическим исследованием;

щеточная биопсия бронхов с последующей фазовоконтрастной микроскопией и микроскопией в темном поле для

13

определения подвижности ресничек мерцательного эпителия;

щипковая биопсия бронхов с последующей электронной микроскопией для определения ультраструктуры ресничек.

При бронхоскопии можно получить следующую информацию:

оценить состояние внутренней поверхности трахеи и бронхов;

выявить наличие инородного тела, гноя, крови и освободить дыхательные пути от них;

диагностировать наличие опухоли, аномалий развития;

сделать биопсию слизистой оболочки, новообразования;

взять содержимое для биохимического исследования;

ввести в дыхательные пути лекарственные препараты. Неотъемлемой частью комплексного обследования

пульмонологических больных является оценка функции ресничек мерцательного эпителия (оценка цилиарной функции). При некоторых заболеваниях это исследование имеет решающее диагностическое значение. В частности, определение двигательной активности ресничек – основной метод диагностики первичной цилиарной дискинезии.

Один из самых доступных и экономичных методов – микроскопия (фазово-контрастная или в темном поле) щеточного биоптата слизистой оболочки бронхов или носа. Биопсию проводят во время диагностической бронхоскопии в периоде ремиссии.

Для суждения о функциональном состоянии мерцательного эпителия допускается исследование щеточного биоптата, полученного со слизистой оболочки носовых ходов. Однако качество такого материала ниже, чем при щеточной биопсии слизистой оболочки бронхов.

Нормальная морфофункциональная характеристика мерцательного эпителия:

движение ресничек на всей поверхности цилиндрического эпителия синхронное, волнообразное (ундулирующее);

число клеток с подвижными ресничками в качественно взятых биоптатах достигает 100%;

интенсивность движения ресничек соответствует 3,5-4 баллам;

14

частота движения ресничек составляет 6,5-8,5 Гц;

жизнеспособность клеток in vitro больше 3 ч, а нередко превышает 24 ч;

реснички морфологически единообразны – в цельных пластах отсутствуют клетки с редуцированными, удлиненными или редко расположенными ресничками.

К патологическим морфофункциональным изменениям относятся:

ускоренное (иногда в течение часа) уменьшение подвижности ресничек, например при распространенном гнойном эндобронхите;

снижение числа эпителиальных клеток с подвижными ресничками или наличие редуцированных, атрофичных ресничек (нередко наблюдается в биоптатах носа при хронических ринитах, а также в биоптатах бронхов при хроническом бронхите).

При первичной цилиарной дискинезии мерцательный эпителий бронхов имеет совершенно иные, резко выраженные особенности:

при микроскопии биоптатов слизистой оболочки бронхов под стандартным увеличением (х 100, х 400) движение ресничек, как правило, зафиксировать не удается;

при большом увеличении (х 1000) в редких биоптатах отмечается слабая двигательная активность ресничек с частотой 3-4 Гц и интенсивностью менее 1 балла; движение ресничек часто бывает асинхронным, хаотичным;

двигательная активность мерцательного эпителия in vitro обычно сохраняется менее 2 ч, часто – менее получаса;

морфология ресничек нарушена: длина нередко увеличена, осевая линия прямая вследствие их неподвижности.

Окончательный диагноз первичной цилиарной дискинезии основывается на данных электронной микроскопии щипкового биоптата слизистой оболочки бронхов. Такое исследование позволяет установить характер дефекта ресничек.

Кроме вышеперечисленных способов для оценки мукоцилиарного клиренса и, косвенно, для оценки функционального состояния ресничек используют методы, основанные на определении скорости эскалации какого-либо

15

маркера по слизистой оболочке дыхательных путей. В качестве маркеров используют безопасные красители, вещества с выраженным вкусом (например, сахарин), фармакологические препараты. В клинической практике для исследования транспортной функции слизистой оболочки дыхательных путей до сих пор широко применяют сахариновый тест. В ходе исследования регистрируется, через какое время после нанесения частички сахарина на слизистую оболочку носа больной ощущает во рту сладкий вкус этого вещества.

Наиболее точным методом исследования эвакуаторной функции эпителия дыхательных путей (в частности, мукоцилиарного клиренса) считается радиоизотопное исследование, в ходе которого оценивают скорость передвижения капли радиофармпрепарата, нанесенного на слизистую оболочку носа. При этом исходят из предположения, что мерцательный эпителий дыхательных путей поражен равномерно.

Бронхография (способ, основанный на введении в бронхи контрастирующего вещества) имеет большое диагностическое значение.

Основные показания к бронхографии – подозрение на бронхоэктазы и аномалии развития бронхов. При затяжных и хронических заболеваниях легких бронхография показана при выявлении на рентгенограммах полостных образований, инфильтративных теней, ателектазов и признаков гиповентиляции. Бронхографию следует проводить в отсутствие обострения хронического воспалительного процесса.

Несмотря на относительную простоту выполнения бронхографии под местной анестезией, в последние годы предпочтение отдается общей анестезии. Преимущества последней состоят в том, что исключаются эмоциональные реакции ребенка, подавляются трахеобронхиальные рефлексы. Кроме того, пациенту можно придать любое положение, необходимое для контрастирования бронхов. После интубации трахеи в главный бронх на стороне исследовании вводится мягкий катетер и производится тщательный туалет бронхиального дерева. Затем и фазе апноэ вводится йодсодержащее рентгеноконтрастное средство и выполняются снимки в прямой и боковой проекциях.

По окончании процедуры остатки контрастного вещества

16

удаляются электроотсосом.

В последние годы бронхографию применяют значительно реже за счет более широкого использования бронхоскопии и КТ с высоким разрешением.

Рисунок 2. – Бронхограмма при хроническом воспалительном заболевании легких (наличие бронхоэктазов)

Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде:

расширения бронхов (бронхоэктазов; рисунок 2);

каверн;

опухолей бронхов.

Ангиография легких. Легочная ангиография – визуализация легочных артерий и вен – в педиатрической практике применяется редко. Основные показания к этому исследованию у детей – подозрение на пороки развития лёгких и легочных сосудов.

Зонд продвигается в легочную артерию под контролем рентгеноскопии. После инъекции рентгеноконтрастного вещества производится серия последовательных снимков, чтобы проследить прохождение препарата через систему легочного кровообращения (рисунок 3).

Одновременно выполняется видеозапись, отражающая весь процесс исследования в динамике. В ходе цифровой обработки получаемых изображений выделяется только сосудистая сеть и «отсекаются» изображения костных и мягкотканных структур (субтракция). В результате на экране отображается только сосудистая сеть, что значительно повышает точность выявления дефектов ангиоархитектоники легких.

17

Рисунок 3. – Субтракционная ангиопульмонограмма.

Контрастирование легочных артерий

Газовый состав крови. Исследование парциального напряжения О2 и СО2 в артериализованной капиллярной крови (близкой к артериальной) отражает итоговую величину альвеолокапиллярного газообмена. Одновременное исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) дает представление о его сдвигах в результате дыхательных расстройств и о компенсаторной роли буферных систем.

Для исследования парциального напряжения кислорода (РаО2) взятие крови производится из мочки уха спустя некоторое время после смазывания ее мазью финалгон или какой-либо другой мазью, вызывающей гиперемию и делающей капиллярную кровь близкой к артериальной. У новорожденных измерение парциального напряжения газов крови исследуется транскутанными датчиками.

Артериальная гипоксемия при болезнях легких чаще возникает за счет участков легких, в которых вентиляция недостаточна по отношению к кровотоку. Если число легочных единиц, которые компенсаторно гипервентилируются, велико, то гипоксемия сопровождается гипокапнией и нередко – респираторным алкалозом. В том случае, когда число легочных единиц с высоким отношением V/Q недостаточно, гипоксемия сопровождается гиперкапнией и респираторным ацидозом. Сдвиг рН зависит от степени компенсаторного включения буферных систем. Степень артериальной гипоксемии оценивается как небольшая (рО2 85-70 мм рт. ст.), умеренная (рО2 70-60 мм рт. ст.) и значительная – рО2 ниже 60 мм рт. ст.

Следует заметить, что у детей с хроническими болезнями

18

легких, даже при наличии существенных нарушений функции внешнего дыхания, вследствие значительных компенсаторных резервов гипоксемия может длительное время не развиваться или присутствовать лишь в периоде обострения болезни.

Для мониторирования степени оксигенации крови (SО2) используют оксигемометры с датчиками, надеваемыми на палец или на мочку уха. В норме SО2 находится в пределах 93-95%.

Микробиологические методы

Исследуют мазки из носо– и ротоглотки, бронхиальный секрет, мокроту. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). При микроскопическом исследовании у здоровых детей в мокроте могут быть лейкоциты, единичные эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

При заболеваниях легких можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение:

эластические волокна (продукт распада легочной ткани при туберкулезе, абсцессе);

слизистые спиралевидно закрученные образования (спирали Куршмана) – своеобразные слизистые слепки мелких бронхов в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия (1) и, иногда, светлых кристаллов Шарко-Лейдена. Встречаются при бронхиальной астме (рисунок 4);

кристаллы Шарко–Лейдена (продукт кристаллизации белков при распаде эозинофилов) – это бесцветные образования, имеющие форму октаэдров (2), встречаются при бронхиальной астме.

Рисунок 4. – Спирали Куршмана

(1) и кристаллы Шарко-Лейдена

(2) в мокроте

19

При необходимости проводят плевральную пункцию, бактериологическое и бактериоскопическое исследования плевральной жидкости.

Пункция плевральной полости – это простой и информативный метод исследования.

Показаниями к плевральной пункции являются:

экссудативные плевриты;

другие значительные скопления жидкости в плевральной полости;

транссудаты;

минимальные изменения в плевре при пневмонии неясной этиологии.

Даже нескольких миллилитров экссудата достаточно, чтобы произвести его биохимическое, бактериологическое и серологическое исследования.

Техника плевральной пункции: место прокола определяется с учетом уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, при небольшом выпоте важно уточнение с помощью УЗИ. Наиболее удобно 6-7 межреберье между средне– и заднеаксиллярной линиями, при скудном выпоте – восьмое межреберье. Пункцию делают в положении сидя, в условиях асептики. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом, анестезия кожи, мышц

иплевры осуществляется 0,5% раствором новокаина.

Пункция толстой иглой (с резиновой трубкой для зажима и канюлей для шприца) проводится по верхнему краю нижележащего ребра до «провала» в плевру. При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с развитием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специального лечения.

Более безопасна пункция тонким пластиковым катетером диаметром 1,5-2 мм с мандреном, который проводится через точечный разрез кожи тупым путем в плевральную полость. Дальнейшие манипуляции повышают вероятность получения необильного экссудата и исключают травму легкого. При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести физраствор, а затем его аспирировать для исследования

Жидкость в плевральной полости может быть двух видов. Экссудат (воспалительный), его характерные признаки:относительная плотность более 1015;

20