5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

перечный диаметр головы измеряется установлением ножек циркуля на пра­

вой и левой теменных точках, находящихся на 1,5 —2 см выше верхнего края ушной раковины.

Плечевой (биакромиальный) диаметр измеряют большим циркулем, уста­ навливая его ножки на плечевых точках. Вертельный (битрохантериальный) диаметр представляет собой расстояние между вертельными точками.

При измерении нижнего и верхнего сегментов тела за длину нижнего сег­ мента тела принимается высота стояния лобковой точки. Размер верхнего сег­ мента представляет собой разницу между ростом и нижним сегментом.

Расстояние растяжения представляет собой расстояние между кончиками

IIIпальцев горизонтально вытянутых и выпрямленных во всех суставах рук.

Фи л и п п и н с к и й т ест . Для выполнения этого теста правую руку ре­ бенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины

темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении ушной раковины. У ребенка старше 5 лет кончики пальцев достают до ушной раковины.

Для практики представляет особый интерес сочетанная оценка различных антропометрических признаков, а иногда и параллельная оценка данных ан­ тропометрических и данных физиологических исследований. С этой целью ис­ пользуют метод «профилей» или «соматограмм» (морфограмм), который представляет собой графическое изображение положения ряда признаков по отношению к средним величинам этих признаков, выраженное в сигмальных, центильных или балловых интервалах. Может использоваться и шкала откло­ нения в процентах. Для детей раннего возраста широко применяется профиль Мартина, который включает в себя линию, соединяющую точки сигмального отстояния или отклонения измеренных у ребенка величин от возрастно­ половой средней арифметической. Для девочек препубертатного и пубертат­ ного возраста используются морфограммы, включающие в себя, кроме длины тела и окружности груди, еще и сумму нескольких измерений таза. Такая морфограмма позволяет выявлять дисгармонию полового развития девочкиподростка и принимать соответствующие меры по диагностике и лечению.

Изменения длины и массы тела

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физиче­ ского развития ребенка; нужно знать так называемое нормальное, или гаусслапласовское, распределение. Характеристиками этого распределения являют­ ся средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (а). Величины, выходящие

за пределы М + 2 а стандарта для здоровых детей, как правило, свидетель­ ствуют о патологии.

Для центильного распределения используется чаще шкала 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97%. Номер центиля означает ту границу признака, ниже которой показатели встречаются у 3, 10, 25 и т. д. или соответственно выше —у 97, 90, 75 и т. д. процентов здоровых детей. Признаки, выходящие за пределы 3 и 97 центиля, рассматриваются как патологические.

Обычно для оценки результатов антропометрических измерений в клини­ ческой практике используются понятия среднее, когда отклонение сигмы сос­

среднего - результат превышает 1-1,9 а, или 85 -97% . Для более точных оценок развития применяются шкалы в 7 интервалов (см. Приложение).

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное

Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью улавли­ ваются при ориентации оценки не на возраст, а на имеющуюся у ребенка дли­ ну тела (рост). В зависимости от степени дефицита массы тела у детей первых 2 лет жизни говорят о гипотрофии I, II или III степени. При гипотрофии 1 степени дефицит массы тела равен 10-15% , II степени - 15-30% , III степе­ ни —более 30%. Аналогично превышение массы тела относительно роста сви­ детельствует об избыточности питания ребенка, что на первом году жизни на­ зывается паратрофией. Для детей же старше 1 года применимы термины «тучность» или «ожирение». Вместе с тем недостаточность питания детей не­ редко может приводить к параллельной задержке и роста, и массы тела. В этом случае обнаруживается несоответствие роста ребенка возрастным нор­ мативам, тогда как масса тела относительно роста близка к норме. Такое состояние называется гипостатурой для детей первого года жизни и алимен­ тарным субнанизмом для более старших детей.

Гипостатуру и другие формы патологически низкого роста необходимо отличать от формы низкорослости, имеющей конституциональную, обычно наследственную природу. Эту форму иногда называют гипоплазией, а таких детей гипопластиками. Здесь задержка или отставание роста нередко конста­ тируется уже с первых месяцев жизни при отсутствии дефицита питания или тяжелых заболеваний ребенка, совершенно нормально идет моторное и нерв­ но-психическое развитие. Обычно и родители отмечают, что их дети росли медленнее своих сверстников.

Совершенно особую группу малорослости составляют дети с врожденны­ ми аномалиями костной системы. Это, как правило, легко распознаваемые формы диспластической, или уродливой, карликовости. Она наблюдается при ахондроплазии, хондродистрофии, периостальной дисплазии, спондило-эпифи- зарной дисплазии.

Высокорослость патологического характера встречается реже, чем низкорослость. Следует различать транзиторные формы высокорослости и высоко­ рослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания. К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у внутриутробного пло­ да женщины, страдающей сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечниками (адреногенитальный синдром).

Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза. В подавляющем большинстве случаев при­ чиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза.

Сравнительно новой педиатрической проблемой стало учащение случаев так называемого конституционально высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям.

Факторы, определяющие физическое развитие детей, можно условно раз­ делить на генетические, экзогенные и трудноклассифицируемые.

Генетические факторы, безусловно, наиболее значительные. Считается, что генов, регулирующих скорость и предел роста человека, более 100, однако получить прямые доказательства их роли трудно. Влияние наследственности в целом сказывается на физическом развитии, особенно росте, ребенка после 2 лет жизни. Выделяется два периода, когда корреляция между ростом роди­ телей и детей наиболее значима. Это возраст от 2 до 9 лет, когда сказывается действие одной группы генов (первый семейный фактор), и возраст от 14 до 18 лет, когда регуляция роста зависит от других генов (второй семейный фак­ тор). Наследственные факторы определяют темп и возможный предел роста ребенка при оптимальных условиях жизни и воспитания.

Г л а в а II

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Нервная система, с одной стороны, осуществляет координацию физиоло­ гических и метаболических процессов, происходящих в различных тканях, ор­ ганах и системах, а с другой —при ее посредстве устанавливается связь орга­ низма в целом с окружающей средой. В онтогенезе различные отделы нервной системы интегрируют в единую функциональную систему, деятель­ ность которой с возрастом совершенствуется и усложняется. Наиболее интен­ сивно развитие центральной нервной системы происходит у детей раннего возраста. И. П. Павлов подчеркивал, что характер высшей нервной деятель­ ности является синтезом факторов наследственности и условий воспитания. Полагают, что общее развитие умственных способностей человека на 50% происходит в течение первых 4 лет жизни, на */з —между 4 и 8 годами, а на остальные 20% —между 8 и 17 годами. Поскольку, по приблизительным оценкам, за всю жизнь мозг среднего человека усваивает 1015 (десять квадрил­ лионов) бит информации, то становится понятным, что именно на ранний возраст падает наибольшая нагрузка и именно в этот период неблаго­ приятные факторы могут вызывать более тяжелые повреждения центральной нервной системы.

Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутриутробного развития в виде медуллярной пластинки, из которой в дальнейшем форми­ руется медуллярная трубка. Передний конец ее на 2-й неделе внутриутробного развития утолщается. В результате роста передней части медуллярной трубки на 5—6-й неделе образуются мозговые пузыри, из которых в последующем формируются известные 5 частей головного мозга: 1) два полушария, свя­ занные мозолистым телом (telencephalon); 2) промежуточный мозг (diencep­ halon); 3) средний мозг (mesencephalon); 4) мостомозжечок (metencephalon); 5) продолговатый мозг (myencephalon), непосредственно переходящий в спин­ ной мозг. Задняя часть медуллярной трубки остается более тонкой, из нее образуется спинной мозг. В дальнейшем происходит сложная эволюция как формы отдельных, составляющих мозг частей, так и тонкой внутренней структуры нервной ткани и образований.

Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования центральной нервной системы. Позднее начинается ускоренное деление глиальных клеток, которое будет продолжаться до 2-летнего возраста ребенка. Если число нервных кле­ ток мозга взрослого человека принять за 100%, то к моменту рождения ре­ бенка сформировано только 25% клеток, к 6-месячному возрасту их будет уже 66%, а к годовалому —90 —95%. Различные отделы головного мозга имеют

ток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению по­ хожа на кору взрослого человека. Развитие миелиновой оболочки происходит от тела нервных клеток к периферии.

Миелинизация различных путей в центральной нервной системе обычно происходит в таком же порядке, в каком они развиваются в филогенезе, при­ чем их функциональная активность проявляется аналогичным способом и в онтогенезе. Так, например, вестибуло-спинальный путь, являющийся наибо­ лее примитивным, начинает обнаруживать миелинизацию с VI мес внутриу­ тробного развития, руброспинальный —с VII —VIII мес, а кортико-спиналь- ный —лишь после рождения. Наиболее интенсивно миелинизация происходит в конце 1-го — начале 2-го года после рождения, когда ребенок начинает хо­ дить. В целом миелинизация завершается только к 3—5 годам

постнатального развития.

Однако и в старшем детском возрасте отдельные волокна в головном мозге (особенно в коре) все еще остаются не покрытыми миелиновой оболоч­ кой. Окончательно миелинизация нервных волокон заканчивается в зрелом возрасте (например, миелинизация тангенциальных путей коры больших по­ лушарий —к 30 —40 годам). Незавершенность процесса миелинизации нерв­ ных волокон определяет и относительно низкую скорость проведения возбу­ ждения по ним. Некоторые авторы даже рекомендуют определение внутриу­ тробного возраста у преждевременно рожденных детей по регистрации

скорости проведения нервного импульса.

О количественном развитии нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, накапливающейся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные говорят о преимущественно постнатальном формировании большинства нервных окончаний.

Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после рож-

Д еН И Я . г а

Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстро ра­ стущей нервной ткани в кислороде. Ее потребность в кислороде в 20 с лиш­ ним раз выше, чем мышц, причем -V4 - 4 /s всего кровоснабжения приходится на серое вещество. Однако отток крови от головного мозга у детей первого года жизни несколько отличается от такового у взрослых, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метабо­ литов при различных заболеваниях, чем и объясняется более частое возникно­ вение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний. Этому также способствует большая проницаемость гематоэнцефалического