5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986
.pdf
брюшины (перитонит разлитой или ограниченный, прободные язвы, аппенди цит, холецистит). Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, симптома Щеткина —
Блюмберга.
Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и черве образный отросток. Затем проводится пальпация поперечной ободочной киш ки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудоч
ной железы, печени и селезенки1.
Прощупывание сигмовидной кишки является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 53). Пальцы прощупывающей ру ки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнару жи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекаты ваются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки определяют ее консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Сигмовидная киш ка прощупывается у 92 —95% детей. Пальпации кишки препятствуют общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значи тельная подвижность сигмовидной кишки. При этом может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс: периодические боли, запоры, вздутие ки шечника, анорексия, исхудание и т. д.
Ограниченная подвижность сигмовидной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов (перисигмоидит), а также короткой брыжейкой.
Плотная, тонкая, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более толстой, чем в норме, S-образная кишка бывает при заполнении ее каловыми массами, развитии периколитического процесса, атонии. Очень плотная сигмовидная кишка наблюдается при туберкулезе, язвенном колите.
Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области. Методический прием при исследовании аналогичен пальпации сигмовидной кишки.
Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Иногда слепая кишка не оказывается на обычном месте, когда у ребенка не произо шло окончательного перемещения кишечника (незавершенный поворот). При этом могут наблюдаться внезапные приступообразные боли в правой полови не живота с явлениями частичной или даже полной непроходимости.
Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспали тельным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. Бо лезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах как серозной оболочки слепой кишки, так и внутренней ее оболочки и встречается при разнообразной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и т. д.).
Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при задержке ка ловых масс (каловые камни), при язвенно-воспалительном процессе.
Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей
1 Методика исследования селезенки, в том числе и ее пальпация, изложена в разделе «Кровь».
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нии желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной до 2 —4 см. Иногда приходится прибегать к даче антиспастических препаратов (атропин и др.) или даже мышечных релаксантов короткого действия.
Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота производят в поло жении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край ле вой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация прово дится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позво ночному столбу.
Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.
Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.
Зона Шоффара —верхний правый угол, образованный двумя взаимно пер пендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы
Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадран та —болевая точка головки поджелудочной железы.
Точка Мейо —Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квад ранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги, —болевая точка хво стовой части поджелудочной железы.
Метод пальпации является одним из самых надежных методов физикального исследования печени (рис. 54). В связи с тем что печень у детей, особен но младшего возраста, относительно велика, пальпация ее доступна. До 5—7- летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеклю чичной линии на 1—2 см в спокойном положении. На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста. Исполь зуют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, которая касается руки исследовате ля. Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпи-
чрующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность
кощупыванию. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягкоэластический. При различных заболеваниях, как правило, уве личивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность.
Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиоло гии, при циррозах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, гепатозе. Увеличение печени отмечается при застое в ней крови в результате нарушен
ного кровообращения (застойная печень), а также при многих детских инфек ционных заболеваниях.
Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой ди строфии печени, прежде всего при вирусном гепатите В. В этих случаях внача ле уплощается верхний купол печени, а затем и нижний ее край.
При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени по следняя также может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. Исчез новение печеночной тупости возможно при прободении язвы двенадцати перстной кишки или желудка.
Плотный твердый край печени вплоть до каменистости наблюдается при циррозе. Поверхность печени неровная. Плотная печень также встречается при врожденном фиброхолангиокистозе и неопластических процессах с пора жением печени (лейкоз, лимфогранулематоз). Гладкая, ровная, мягковатая по-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
труднено при наличии асцита, который может быть обнаружен путем флюк туации и перкуссии. Перкуссия позволяет отличить скопление жидкости в брюшной полости от метеоризма, а также дополняет данные пальпации ис следуемых органов брюшной полости.
А у с к у л ь т а ц и я |
применяется, как правило, при подозрении на непро |
ходимость кишечника. |
Полное отсутствие перистальтики —так называемая |
могильная тишина —характерно для атонии кишечника при перитоните. Уси ление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишеч ника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходи мости.
Размеры желудка и его положение можно определить методом аускультафрикции. В этих случаях раструб фонендоскопа ставят в эпигастральной области, а другой рукой путем поглаживания, начиная от раструба к перифе рии, определяют наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслуши вания соответствует границам желудка.
Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, по лучивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желуд ка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум пле ска прекратится. Этот прием позволяет до рентгенологического исследования диагностировать, в частности, гастроптоз.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование занимает одно из ведущих мест в диаг ностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно выполняется как при неотложных состояниях, так и в порядке планового исследования. Показания к рентгенологическому исследованию при неотложных состояниях следую щие: 1) синдром кишечной непроходимости; 2) клинические проявления «острого живота»; 3) желудочно-кишечные кровотечения.
Показаниями к плановому исследованию являются: 1) подозрение на аномалии развития желудочно-кишечного тракта; 2) боли в животе; 3) син дром рвоты и срыгиваний; 4) подозрение на опухоли.
Как правило, исследование начинается с обзорной рентгеноскопии орга нов грудной клетки и живота, а затем больной получает через рот рентгено контрастные препараты (чаще водную взвесь сульфата бария) и наряду с рент геноскопией обязательно выполняется рентгенография.
Вначале исследуется пищевод. При этом обращают внимание на прохо димость бариевой смеси (аномалии развития, стриктуры, ахалазия, сдавлива ние опухолью), рельеф слизистой оболочки (эзофагит, варикозное расширение вен, изъязвления, дивертикулы), перистальтику, размеры пищевода (короткий пищевод), пищеводно-желудочную недостаточность. Затем определяют форму и положение желудка (пороки развития), его размеры, контуры слизистой оболочки (гастрит, дефект наполнения —истинные и ложные опухоли, чаще полипы), «нишу» (язвенная болезнь, дивертикул), наличие желудочного содер жимого, перистальтику и скорость эвакуации, состояние привратника (пилоростеноз), пролапс слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку. После этого тщательно осматривают луковицу двенадцатиперстной кишки (у детей наиболее частая локализация язвенной болезни), оценивают эвакуацию конт раста (бульбо- и дуоденостаз), рельеф слизистой оболочки (дуоденит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), наличие рефлюксов, форму, ве личину и положение различных отделов двенадцатиперстной кишки (ранние формы незавершенного поворота кишечника, синдром Лееда, кольцевидная поджелудочная железа, мегадуоденум).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наряду с обычным исследованием часто используется релаксационная дуоденография. Гипотония достигается использованием метацина, аэрона, пирилена. Гипотоническая дуоденография позволяет с большой достоверностью диагностировать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, отличить ор ганические стенозы от функциональных стенозов и деформаций, более тща тельно исследовать рельеф слизистой оболочки, определить величину и форму дуоденального (фатерова) сосочка. Затем исследуют тонкую кишку. Опреде ляют скорость и форму прохождения контрастной массы, местоположение кишки в брюшной полости, рельеф слизистой оболочки. Исключают анома лии развития (атрезия, стеноз, дивертикул подвздошной кишки), устанавли вают уровень кишечной непроходимости, различные формы незавершенного поворота кишечника, энтероколит, целиакию. Особое внимание уделяется ис следованию терминального отдела подвздошной кишки, состоянию илеоце
кального клапана (баугиниевой заслонки), слепой кишки, червеобразному отростку.
Для исследования толстой кишки применяется ирригография, при кото рой контрастное вещество вводится ретроградно (per rectum). Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки опреде лить язвенный колит, болезнь Крона и др.
Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография. Контрастные вещества дают через рот (холевид, билитраст) накануне ис следования (за 12—14 ч) (оральная холецистография) или перед исследова нием (за 15—45 мин) вводят внутривенно билиграфин (внутривенная холангиохолецистография). Производятся рентгенограммы, на которых удает ся определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дается желчегонный завтрак (яичные желтки) и по вторно выполняются снимки. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря (в норме поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое). Холеци стография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной си стемы, дискинетические нарушения —гипо- и гипермоторную дискинезию.
Поджелудочная железа почти недоступна для рентгенологического иссле дования. Об ее размерах можно косвенно судить по форме и положению двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в ней иногда удается обнаружить уплотнения или кисты.
Радиологическое исследование
В последние годы все большее применение в клинике получают радиоло гические методы исследования. Короткоживущие изотопы используются и у детей, так как они создают небольшое облучение. С их помощью опреде ляют эвакуаторную функцию желудка. Этот же метод позволяет выявлять различные рефлюксы.
Более информативно исследование с использованием радиологических фармакологических препаратов (РФП) гепатобилиарной системы: динамиче ская гепатобили- и холецистография. В этих случаях РФП вводят внутривенно и регистрируют скорость и величину накопления радиоактивности над пе ченью. Этот метод позволяет определить поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа меченой желчи по протокам до желч ного пузыря, время поступления в двенадцатиперстную кишку и дальнейший транспорт. По времени накопления РФП в желчном пузыре и его выведения оценивают его функцию. При сцинтиграфии можно определить форму и раз меры желчного пузыря (до и после желчегонного завтрака или других фарма кологических проб).
Этот метод наиболее физиологичен, точен и обладает большой информа тивностью для диагностики поражений печени (гепатиты, цирроз, кисты и опухоли), выявляет холестатические процессы, различные виды дискинетических нарушений, пороки развития желчного пузыря и т. д.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы получило широкое распространение в клинике детского возраста. Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени^ о состоянии па ренхимы печени (устанавливать разрастание соединительной ткани —цирроз печени, наличие кист, опухолей), желчного пузыря (размеры и форму, толщи ну стенок), определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы. Из менение анатомических размеров печени, желчного пузыря (толщины его сте нок), поджелудочной железы способствует диагностике их поражения.
Эндоскопические методы
Эндоскопия различных отделов органов пищеварения (верхних и нижних), а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее инфор мативными методами для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения. Во время эндоскопии для верификации диагноза производят при цельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой
оболочки или других образований.
Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия. Для осмотра используются спе циальные гибкие фиброскопы из волоконной оптики. Показания к эзофагогастродуоденоскопии следующие.
1.Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта для уста новления источника кровотечения и лечения.
2.Подозрение на заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки.
3.Дисфагия и боли в животе неясного происхождения.
4.Несоответствие клинических, рентгенологических и функциональных
показателей при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. 5. Динамический контроль за течением заболеваний верхних отделов пи щеварительного тракта (особенно язвенной болезни, опухолей, эзофагитов,
гастритов, дуоденитов, гастродуоденитов).
Выделяются следующие эндоскопические формы поражений желудка и двенадцатиперстной кишки: поверхностные, «гипертрофические», эро зивные, субатрофические ( у детей очень редко наблюдаются истинно атрофи ческие), смешанные формы гастритов и дуоденитов (рис. 55). Эндоскопия по зволяет также оценить стадийность язвенного поражения («свежая», начало эпителизации, рубцевания при выраженном гастродуодените, выздоровле ния —отсутствие изменений).
Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта приме няют ректоромано- и колонофиброскопию. Если при ректороманоскопии удается осмотреть (а при необходимости и сделать прицельную биопсию сли зистой оболочки) прямую кишку и частично сигмовидную, то при колонофиброскопии проводят осмотр всех отделов толстой кишки, включая илеоце кальный клапан, а у части больных —терминальный отрезок (20 —25 см) подвздошной кишки. Эти методы применяются для диагностики колитов (особенно неспецифического язвенного, болезни Крона), опухолей (наиболее
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
часто - полипов), реже - для уточнения диагноза аппендицита, недостаточно сти илеоцекального клапана.
Лапароскопия брюшной полости проводится при подозрении на прикры тую прободную язву, опухоли желудочно-кишечного тракта, гепатиты (осо бенно хронические и цирроз печени), холецистит, спаечный процесс брюшной полости, непроходимость, аппендицит, мезоаденит и др.
Для выполнения всех эндоскопических исследований необходима спе
циальная подготовка больного, премедикация, а в большинстве случаев —ане стезия (у маленьких детей общая —наркоз).
t
Функциональные методы
Среди функциональных методов исследования наибольшее распростране ние получило определение секретообразования желудка, поджелудочной же
лезы, печени, а также изучение процессов резорбции различных пищевых ве ществ в тонком кишечнике.
С е к р е т о - , к и с л о т о - и ф е р м е н т о о б р а з о в а н и е ж е л у д к а . Для функционального исследования желудочной секреции используются беззондовые и зондовые методы, а также интрагастральная рН-метрия.
Беззондовые методы исследования обычно применяются, когда противо показано зондирование. Они позволяют лишь ориентировочно определить кислото- и ферментообразующую функцию. Зондовые же методы дают более точное представление о функциональном состоянии желудочной секреции.
Используется многомоментное (фракционное) исследование отдельных порций желудочного сока (натощак, базальной и стимулированной порций), получаемых непрерывной аспирацией желудочного содержимого в течение 2 ч. В качестве стимулятора желудочной секреции в настоящее время исполь зуют пентагастрин или субмаксимальную дозу гистамина. Энтеральные раз дражители (мясной бульон, капустный отвар и др.) все меньше применяются
вклинической практике вследствие. их недостаточного стимулирующего эф фекта. Исследуют объем секрета (в мл), кислотность (титрационный метод), ферментообразование (по В. Н. Туголукову) натощак, затем каждые 15 мин
втечение часа до введения стимулятора (базальная секреция) и после введе ния стимулятора в течение часа (стимулированная секреция).
Кислотность в титрационных единицах переводят в миллиграммы или миллимоли НС1 (1 ммоль по массе равен 3,65 мг НС1). Проводят расчет де бита НС1 в базальной и стимулированной порциях желудочного сока.
Обычно базальный дебит НС1 соответствует 15% от общего числа функ ционирующих желудочных желез. Дебит пепсина в желудочном соке выра жают в миллиграммах или миллимолях в базальной и стимулированной порциях.
Наряду с титрованием извлеченного желудочного содержимого большее значение для диагностики имеет интрагастральная рН-метрия, выполняемая либо зондом, на котором смонтированы датчики pH, либо радиокапсулой с рН-радиотелеметрической системой.
Зонд с датчиками pH позволяет замерить этот показатель в различных отделах желудка (дно, антрум). Радиокапсула наряду с данными pH во время прохождения различных отделов по желудку позволяет зарегистрировать ее переход в двенадцатиперстную кишку, т. е. оценить также эвакуаторную способность.
О протеолитической активности желудочного содержимого дает предста вление скорость гидролиза белка (яичного, казеина, сыворотки крови и др.). Последняя может быть определена методом Горшкова или радиотелеметрической системой.
Д у о д е н а л ь н о е з о н д и р о в а н и е . В последние десятилетия на ибольшее распространение получило фракционное зондирование, которое вы полняется специальным тонким зондом с оливой. При этом анализу подвер гается количество дуоденального содержимого и время его появления.
Первая фаза (от момента появления первых порции содержимого с желчью до введения стимулятора 25% раствора сульфата магния, ксилита
и др.) отражает выделение желчи из холедоха. |
Она составляет в среднем |
12 + 03 мл/мин. Вторая фаза так называемого |
закрытого сфинктера Одди |
определяется временем после введения стимулятора до появления новой пор
ции желчи. В среднем это время составляет 4±2 мин.
Третья фаза (фаза порции А) охватывает время от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) до появле ния темной пузырной желчи. В среднем фаза порции А продолжается 2,5 ±0,5 мин. Четвертая фаза —пузырная —соответствует времени выделения пузырной желчи (в среднем равна 25 + 5 мин). При этом определяется также
количество пузырной желчи (в |
норме 33 ±11 мл) |
и скорость |
(в норме |
||
1,5+ 0,5 |
мл/мин). |
Пятой фазой |
считается скорость |
выделения |
порции С |
(в норме |
1,3+ 0,2 |
мл/мин). |
|
|
|
После получения всех порций повторно вводят раздражитель для сужде
ния о полноте освобождения желчного пузыря.
Изменение нормального хода желчеотделения может указывать на дисто нию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (гипоили гипертонию)
и моторики желчного пузыря (гипоили гиперкинезию).
Полученное дуоденальное содержимое подвергается микроскопическому и биохимическому исследованию. Определяются количество слизи, лейкоци тов и эпителиальных клеток, концентрация билирубина, холестерина, липид ного комплекса, желчных кислот и др. в каждой порции дуоденального содер жимого. Эти исследования способствуют диагностике заболеваний билиарной
системы.
Д в и г а т е л ь н а я а к т и в н о с т ь . Нарушение двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере определяет по явление различных диспепсических симптомов. Эвакуаторная функция желуд ка определяется по остатку пробного завтрака при фракционном желудочном зондировании, рентгенологическим методом, по скорости эвакуации контраст ного вещества - по скорости освобождения желудка от РФП - радиологиче скими исследованиями. Наряду с этими методиками в последние годы полу чила распространение наружная электрогастрография по М. А. Собакину, основанная на изучении биопотенциалов, возникающих при сокращении
желудка.
Запись биопотенциалов проводится натощак и после пробного завтрака (у детей первого года жизни —кормление грудью или молочными смесями, а в более старшем возрасте —стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба). Дви гательная функция желудка выражается в условных единицах энергетического коэффициента по формуле: К = М ' п , где К — энергетический коэффициент, М — средняя амплитуда гастрограммы в милливольтах; п — средняя частота
желудочных сокращений в течение 1 мин.
Ф у н к ц и о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы. Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функ ции. Об экзокринной функции поджелудочной железы судят по бикарбонатной емкости сока, а также по активности трипсина, липазы, амилазы, химотрипсина и эластазы в дуоденальном содержимом до и после стимуля ции. Используется панкреозимин-секретиновый тест (из расчета 1 единица се кретина на 1 кг массы тела). Дуоденальное содержимое извлекают дуоде нальным зондом непрерывно (1 порцию в течение 30 мин натощак, затем
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/