5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986
.pdfП а л ь п а ц и я . Ощупывание грудной клетки производится обеими рука ми, которые кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности и резистентности грудной клетки. При этом производят иссле дование или прямым сдавлением грудной клетки спереди назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых пальцев (большое сопроти
вление при экссудате в плевральной полости, при опухолях и сильном уплот нении легочной ткани).
При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходи мо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую —плевральную.
Первого рода болезненность встречается: 1) при воспалительных процес сах в мягких тканях; 2) при поражениях межреберных мышц (для последних характерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьях обычно на всем протяжении); 3) при поражении ребер и грудины (при перело ме ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст-крепитацию); при воспалении надкостницы —припухание и неровности соответствующего участ ка ребра или грудины; надо помнить, что болезненность при пальпации этих участков встречается при болезнях системы крови (лейкозы и т. д.); 4) при за болеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 болевые точки: у по
звоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).
Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто от дают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить груд ную клетку (уменьшается подвижность легких). В отличие от невралгических плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгических —усиливаются).
Методом пальпации определяется толщина кожной складки на симме трично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Утол щение кожной складки наблюдается при экссудативном плеврите, особенно гнойном; меньше оно выражено при туберкулезном бронхоадените на сторо не поражения. Утолщение кожной складки объясняется нарушением иннерва ции кожной зоны проекции внутреннего органа (легкого), что вызывает изме нение трофики этого участка поверхности с развитием реактивного отека, лимфо- и гемостаза, с вовлечением венозной сети при перипроцессе.
Голосовое дрожание (fremitus vocalis) —это ощущение, которое получает ся, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.).
У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуется во время кри ка или плача ребенка. Колебания, которые при этом улавливаются, передают ся от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки.
Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше), при наличии полостей в легких (укороче но расстояние от голосовой щели).
Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легко го), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмото ракс, опухоль плевры).
П е р к у с с и я . Различают перкуссию опосредованную и непосредствен ную. Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым пальцем, чаще средним и указательным, по ребрам грудной клетки или по ме-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нижние границы легких у детей представлены в табл 31 Очень важно знать границу между долями легких. Спереди слева распо
уп™ г п BT HZ до;Г1Я’ справа ~ верхняя и средняя (граница между ними проодит по IV ребру). Сбоку: справа определяются все 3 доли слева —2 лоли
Сзади: с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли граница между которыми проходит по линии, проведенной по spina scapula до £е пересечен™
с позвоночником, или по линии, начинающейся от III грудного позвонка к ме сту пересечения ее с задней подмышечной линией и IV ребром.
При заболеваниях границы легких могут изменяться.
г™ , ние гРаниЦы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы - пои
резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давле |
|
ния, а также при параличе диафрагмы. |
.пуиирюшного давле- |
Поднимаются нижние границы легких при: 1) уменьшении легких велел
? е л ь 1 Г п ^ е Рс З аТ о Й аЩе “ °ДН°Й СТ°Р° Не ПрИ хР0Н1™ских воспали тельных процессах), 2) оттеснении легких плевральной жидкостью или газом
3) поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давлшия или от^ давливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метео ризм асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль
Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края легких
нпй ™ ,ЬЮ перкуссии находят нижнюю границу легких по среднеподмышечнои или заднеподмышечнои линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть
и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку
звРу°ку3Г п п Т, Г |
Т° И СТ° Р0Не ПаЛ1Г ’ К° ТОраЯ 0бращена к ЯСН™ У перкуторному |
||
звуку). После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких |
|||
на выдохе, |
для чего просят больного выдохнуть и задержать |
1,ха„не |
|
О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно су |
|||
дить во время плача или крика. |
|
||
Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается: |
|
||
1) |
потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной |
||
астме); 2) сморщиванием легочной ткани; 3) воспалительным состоянием или |
|||
отеком легочной ткани; 4) наличием спаек между плевральными |
листками. |
||
Полное же прекращение подвижности имеет место при: 1) заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмо торакс), 2) полном заращении плевральной полости, 3) параличе диафрагмы.
Для определения состояния корня легкого, который расположен прибли зительно на уровне бифуркации трахеи (клинически бифуркация трахеи распо ложена на пересечении линии, проведенной по spina scapula с позвоночником) используется перкуссия по остистым отросткам позвонков в полусогнутом по-' ложении больного. В норме перкуторный звук ясный. При увеличении лимфа тических узлов в области бифуркации трахеи —бронхоаденитах —отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии над позвоночником или непо средственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка. Перкутировать луч ше снизу вверх. Укорочение звука ниже бифуркации трахеи указывает на по ражение бифуркационных лимфатических узлов, а выше —на увеличение
паратрахеальных. Симптом Филатова —укорочение звука спереди в области рукоятки грудины.
Симптом чаши Философова —укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Симптом Филатова и симптом чаши Философова выявляются при увеличении лимфатических уз лов, расположенных в переднем средостении. При увеличении бронхопульмо нальной группы лимфатических узлов можно отметить укорочение звука в паравертебральной зоне в области корня легкого. При этом палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику. При увеличении этой группы лимфатиче
ских узлов можно также отметить укорочение звука в подмышечной области
(симптом Аркавина> выслушивании нужно уяснить вначале характер
основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение
лю б™ - сидя, лежа и т. д. Из-за беспокойства малень ких петей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногд и совсем неТозм“ о Поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом. К рик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется ды хание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокой ном дыхании Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно слушать непосредственно ухом, положив ребенка спин-
кой ввер;t се(к на РУ У „ в возрасте з _ б мес прослушивается несколько
ослабленнойдь?хание, с 6 мес д о 5 - 7 лет у детей прослушивается пуэрильное
дыхание |
которое |
по существу является |
усиленным везикулярным. При нем |
|
Г Ж е |
^ |
^ |
продолжительный |
в обе фазы дыхания. Возникновение |
пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания К ним относятся: а) значительное развитие интерстициальнои тка ни, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее У™°™я для
большого примешивания ларингеального дыхания, б) более короткое рас стояще от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания, в] узкий просвет бронхов; г) большая эластичность и тонкая стенка грудной
клетки, увеличивающие ее вибрацию.
У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везику лярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное по ложение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слы шен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикуляр
ном дыхании. |
„ |
_ |
ж |
. |
При выслушивании обращают особое внимание на |
следующие |
места. |
||
1) подмышечные области - |
раннее появление бронхиального дыхания при |
|||
сегментарных пневмониях; |
сторонам позвоночника |
|
|
....... |
2) пространства по обеим |
(паравертеоральные |
|||
пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно
над spina scapula (поражение 2-го, 6-го и 10-го сегментов),
3) между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;
4)подлопаточные области — раннее появление крепитации,
5)область сердца - крепитация при поражении язычковой доли левого
легкого.
Патологические изменения дыхания
О с л а б л е н н о е д ы х а н и е наблюдается:
1)при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления
вальвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных
мышц и т. д.);
2)при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю
врезультате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью
ит. д.) —ателектаз;
3)при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном
отеком и скоплением слизи в просвете бронхов; 4) при оттеснении чем-либо части легкого — при скоплении в плевре жид
кости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом от ходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5) при утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвиж
ности) альвеолярных стенок (эмфизема); |
|
|
|
|||
6) |
в начальной |
или заключительной |
стадии воспалительного |
процесса |
||
в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без |
||||||
инфильтрации |
и уплотнения; |
|
|
|
||
7) при сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или на |
||||||
ружных слоев грудной клетки (ожирение). |
|
|
|
|||
У с и л е н н о е |
д ы х а н и е отмечается: |
|
|
|||
1) |
при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за |
|||||
счет выдоха), при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит)- 2) |
||||||
при лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой |
||||||
стороне в случае патологических процессов на другой. |
|
|
||||
Ж е с т к о е |
д ы х а н и е - э т о грубое |
везикулярное |
дыхание |
с удли |
||
ненным |
выдохом. Оно обычно указывает |
на поражение |
мелких |
бронхов |
||
встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях вос
палительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возникновения этого типа дыхания.
Б р о н х и а л ь н о е д ы х а н и е , называемое также трахеальным или ла рингеальным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом про износить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здоровых детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопагочной области на уровне IIIIV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения
воздушной |
струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи |
и гортани |
от поверхности тела. |
При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается
только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пнев монии, абсцесс легкого).
Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом), доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиальному (дыха ние с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть амфори ческого типа (при гладкостенных полостях —каверны, бронхоэктазы и т. д.).
Х р и п ы являются дооавочными шумами и образуются при передвиже нии или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.
С у х и е х р и п ы : свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются не постоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах
бронхите, |
астме. |
’ |
Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однока- |
||
либерны, |
слышны как бы под ухом и выслушиваются |
с обеих сторон. |
В л а ж н ы е х р и п ы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко пузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подраз делить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении ле гочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.
Следует отличать от хрипов крепитацию (при крупозном воспалении), ко
торая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пнев монии crepitatio indux - крепитацию в стадии прилива в первые 1 3 дня болезни и crepitatio redux - хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пнев
монии, рассасывания экссудата —на 7 —10-й день болезни.
У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом
вследствие слабой экскурсии грудной клетки.
Ш ум т р е н и я п л е в р ы возникает при трении висцерального и парие тального листков плевры и выслушивается только при патологических состоя
ниях. Это бывает: „ 1) при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней
образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховато стям плевральной поверхности;
2)при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры,
3)при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры;
4)при резком обезвоживании организма (коли-инфекция, холера и т. д.).
Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсив ность шума трения плевры зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легко го наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.
От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличает ся следующими признаками: 1) хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается; 2) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха; 3) хрипы при ды хательных движениях при закрытом рте и носе вследствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;
4)плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;
5)плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся
вглубине легкого мелкопузырчатые хрипы.
Б р о н х оф о ния-проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Бронхофония исследуется обяза тельно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной речью, что является более чувствительным методом. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы
«ш» и «ч», например «чашка чая».
В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофо ния отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приво дящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттен ком. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливает ся лучшим проведением голоса, а при полостях —резонансом. По этой же причине может быть усилена бронхофония и у больного с открытым пневмо тораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом д’Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. У грудных детей используется симптом де-ла-Кампа (над V и VI грудными позвонками выслушивается
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/