5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально Фоома сердца шарообразна вследствие изменения соотношений между длинным и поперечным размером, причем последний может быть больше первого

шей, относительно других возрастов, частью левого желудочка.

а пРотяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки.

Уже в конце периода новорожденности границы сердца смещаются во фронтальной плоскости вправо, вследствие чего правая граница удаляется о? правого края грудины, а левая, наоборот, приближается к левому краю что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением объема левого’ лег­ кого. В грудном возрасте начинается поворот сердца справа налево вокруг вертикальной оси, вследствие чего правая и левая границы их приближаются

краю грудины. Однако продолжение поворота вокруг вертикальной оси в пред- и дошкольном возрасте снова приводит к удалению обеих границ

чего имеет место некоторая обратная динамика отстояния левой границы сердца от грудины. F

Нижняя граница относительно стабильна вплоть до 6—7 лет жизни. Верхняя граница сердца постепенно опускается. За первый месяц жизни

от уровня первого межреберья II ребро доходит до второго межреберья а к 7 годам —до третьего межреберья.

Проекция устья легочного ствола и аорты в раннем возрасте смещается вниз: устье легочного ствола —со II до III ребра, устье аорты —с III до IV ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия смещается с III до V ребра, левого —с III ребра до четвертого межреберья. После трех­ летнего возраста начинается обратное перемещение точек проекции и их при­ ближение к соответствующим точкам взрослого человека.

Верхушка сердца у новорожденного представлена двумя желудочками, но уже с 6 мес ее образует только левый желудочек. Проекция верхушки сердца

у новорожденного находится в четвертом межреберье, но к возрасту около 1 / 2 лет смещается в пятое межреберье.

Частота пульса у детей

Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продол­ жительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежут­ ков между ними. Иногда это заметно при пальпации пульса над артерией, но лучше всего иллюстрируется данными сфигмографии.

Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ. Наряду с этим определен­

ное значение также имеет сравнительно позднее развитие вагусной иннерва­ ции сердца.

Приводим частоту пульса у детей (см. стр. 144).

Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигатель­ ной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повыше­ нию эффективности и экономичности деятельности сердца. Признаками нача­ ла вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению

стве нормативов артериального давления приводятся дентальные распределе­ ния систолического и диастолического давления методом Короткова (рис. 36, 37). Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением давления. Среднее артериальное давление у детей с возрастом увеличивается. У новорожденного среднее артериальное давление

Как видно из табл. 35, в течение первого года жизни ударный объем кро­ ви возрастает в 4 раза, к 7 годам - в 10 раз, а к 15 годам - в 24 раза. Темп нарастания минутного объема крови вследствие урежения сердечных сокраще­ ний несколько меньше, причем у мальчиков периоды прироста приходятся на возраст 4 года и 11 лет, а у девочек —на 5 и 14 лет. В интервале от 5 до 8 лет изменений объемов почти не отмечается.

Характеристика минутного объема крови по отношению к поверхности тела —величина, называемая сердечным индексом, с возрастом закономерно снижается: у новорожденных - 4,8-7,0, в 3 года - 3,5-4,2, в 8- 1 0 лет - 3,0, в 14 лет —2,0 —3,5. Это снижение совпадает с изменением основного обмена.

модинамики, достижение максимальной экономичности деятельности сердца требуют целенаправленного физического воспитания. Для оценки гемодинамических возможностей ребенка в настоящее время используются дозиро­ ванные физические нагрузки. Существует система стандартных тестов для

определения так называемой физической работоспособности ребенка которы­ ми количественно контролируется величина работы, производимой до досги-

ГминутуГДеЛеНН°И ЧаСТ0ТЫ пульса (для детей принято 150 или 170 ударов

Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

А н а м н е з . Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, легкая утомляемость при физической нагрузке (при ходьое, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице и т. д.). Обычно реоенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее.

Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление ро­ ста —наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при мно­ гих врожденных пороках сердца. При некоторых врожденных пороках сердца отмечаются гипоксические пароксизмы, или одышечно-цианотические при­ ступы с обеднением малого круга кровообращения (болезнь Фалло). Дети внезапно бледнеют, у них резко усиливаются одышка, беспокойство, затем кожные покровы становятся серыми или приобретают синюшный оттенок. У ребенка может на короткое время остановиться дыхание, он теряет созна­ ние, возникают судороги. Иногда такие приступы наблюдаются несколько раз в течение дня. У детей старше 1 года такие пароксизмы протекают часто без потери сознания, но с более выраженным цианозом. Приспосабливаясь к этим приступам, дети принимают особые положения, облегчающие состояние, на­ пример сидят на корточках, прижав колени к животу.

При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялым и бледным.

Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько се­ кунд самостоятельно или когда их берут на руки они снова приходят в созна­ ние. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не те­ ряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным потом. Внезапно приступ прекращается.

Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли, чаще обусловленные изменением сосудистого тонуса (гипотонией или гипертонией), обычно не носят острого характера и такой степени выраженно­ сти, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием кон­ фликтной ситуации в семье или детском коллективе. Реже боли в сердце воз­

никают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов.

Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание о слу­ чайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоми­ наться бледность или цианотическая окраска кожи, но чаще в качестве до­ полнительных, а не основных причин обращения.

Необходимо установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей, оценить уровень физического развития ребенка, что необ­ ходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере бо­ лезни. Важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические при­

недоста^очностиСОВПаДаЮЩИМ ° СИСТОЛОЙ сердца’ ПРИ наличии клапанной

Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного сердеч­ ного толчка и реже толчка основания сердца. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Однако у большинства здоровых детей, даже грудного возраста, верхушечный толчок можно видеть в виде слабой пульсации в четвертом (у более старших де-

Т,яИ„7йПп °М) межРебеРье’ несколько кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь толчка не превышает 1 см2. Очень ярко выраженная пульса­

ция при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение толчка вниз - в пятое, шестое и даже седьмое межреберье —наблюдается при дилатации ле­ вого желудочка. Обычно при этом имеет место и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной полости при пнев­ мотораксе или вследствие расширения сердца влево. Сердечный толчок в нор­ ме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патоло­ гии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация). Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и пере­ полненной легочной артерией, а справа - аортой. Эти виды пульсации возни­

кают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих перепол­ нение и расширение сосудов.

П а л ь п а ц и я дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двустворчатым клапаном. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у гру­ дины помогает уточнить наличие аортального толчка, основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у де­ тей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших де­ тей его резистентность. Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка —лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко со­ путствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит

от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии

правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения харак­ терно ее направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе. При аортальном генезе пульсации толчка мак­ симальная ее выраженность находится ниже, вдох приводит к ее ослаблению,

го3п п п 1 ^ нПерИОДаХ альтеРниРУюЩий пульс является признаком выраженно­ го поражения мышцы левого желудочка сердца.

Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может

гТп™ аГ ТЬ определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь

Пульс у детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром до перехода ребенка в вертикальное положение не­ посредственно после его пробуждения и обязательно натощак. Такой пульс можно условно назвать базальным пульсом. На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка. Однако и при этом необходимо выоирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится и он в течение 10—15 мин будет в состоянии физического покоя Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10-15% могут быть ва­ риантами нормы; большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (орадикардия) или его учащением (тахикардия).

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками кон­ цевых фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных ар­ терии —очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гор­ тани; бедренных артерий - на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи. Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки, заднеберцовая —в мы­

щелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерия тыла стопы - на границе дистальнои и средней трети стопы.

Пальпация венного пульса проводится только на яремных венах —снару­ жи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нормальный пульс яремных

вен не должен совпадать по фазе с пульсом сонной артерии и верхушечным толчком сердца.

П е р к у с с и я . Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отли­ чается от этой техники у взрослых. У детей же раннего возраста желательно использовать ее модификации. Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность паль- ца-плессиметра. Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми паль­ цами следует использовать не два —три, а только один перкутирующий па­ лец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывать палец-плессиметр только I фалангой и перкутировать по тыльной поверхно­ сти I фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиме- тра. Для перкуссии левой границы сердца у грудных детей и детей с увели­ ченным сердцем существует только один относительно точный способ —так называемая ортоперкуссия, т. е. перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхно­ сти грудной клетки в боковую прижимается к поверхности не всей пло­ скостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирую­ щий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении. У детей раннего возраста левая граница сердца может быть определена с помощью непосредственной перкуссии (рис. 38). Большое значе­ ние имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости пер­ куссии. Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, ис­ пользуя разную громкость. Наконец, при подозрении на поражение сердца у детей обязательной должна быть проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/