5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

лению происходит нарастание ферментообразования. Среди различных фер­ ментов поджелудочной железы при рождении особенно низка амилолитическая активность, что отражает эволюционно сложившийся механизм молоч­ ного питания (в женском молоке содержится дисахарид лактоза). Активность панкреатической а-амилазы только в течение первого года жизни увеличи­ вается в 25 —50 раз, а с переходом на обычное питание, при котором 60% по­ требности в калориях начинает покрываться за счет углеводов (преимуще­ ственно за счет полисахаридов), амилолитическая активность к 4 —5 годам достигает цифр, свойственных взрослому человеку. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Дина­ мика активности других ферментов менее изучена.

Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном от­ ношении незрела. Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, невелико, что, вероятно, нередко служит причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелудоч­ ной липазы. С возрастом нарастает образование желчных кислот с увеличе­ нием отношения глицина к таурину (за счет снижения последнего) (табл. 45). В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых.

Т а б л и ц а 45. Содержание желчных кислот в дуоденальном содержимом у детей

П р и м е ч а н и е . 1 мг-экв = 0,4 г свободной желчной кислоты.

Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно фер­ ментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения (а возможно, слюнного и желудочного), абсорбированными различными слоями гликокаликса. Хотя к рождению ребенка все ферменты мембранного пищева­ рения обладают высокой активностью, топография ферментативной активно­ сти на протяжении тонкого кишечника у новорожденных имеет дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения.

В то же время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое пиноцитозом,

удетей первого года жизни выражено значительно лучше, чем в более стар­ шем возрасте. Таким образом, у ребенка периода новорожденности эволю­ ционно сформировался особый механизм полостного пищеварения, адаптиро­ ванный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование ос­ новных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих

1 Цифры приведены после стимуляции гистамином.

2 Цифры приведены после стимуляции секретином и панкреозимином.

На протяжении первого года жизни происходит особенно быстрое разви­ тие дистантного пищеварения, значение которого с каждым годом возрастает. У детей первых дней и недель жизни наряду с общими свойственными челове­ ку механизмами собственного пищеварения большое значение, в некоторой степени компенсирующее недостаточность полостного пищеварения, приобрел аутолитический компонент, при котором частично гидролиз полимеров осу­ ществляется за счет ферментов, содержащихся в женском молоке. Поэтому при вскармливании ребенка первых дней и недель жизни процесс пищеварения по существу является смешанным, т. е. собственно аутолитическим. Посколь­ ку в полости рта молоко находится очень короткое врёмя, оно не подвергает­ ся сколько-нибудь существенным изменениям. Молоко также относительно быстро эвакуируется из желудка. Поэтому гидролиз молочного сахара в ос­ новном происходит в области щеточной каймы кишечного эпителия. Там же происходит всасывание образующихся моносахаридов (галактозы и глюкозы).

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лак­ тоза, гидролизу в тонком кишечнике соответствующими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в тонком кишечнике большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса. Преимущественное содержание в молоке дисахаридов является по существу эволюционно развитым приспо­ соблением, обеспечивающим поддержание оптимальной осмолярности химуса у детей первого года жизни.

После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и подже­ лудочной железы. Схематично процесс переваривания и усвоения углеводов представлен на схеме 1.

Переваривание углеводов у детей старше 1 года, получающих обычное питание, принципиально не отличается от такового, свойственного взрослому человеку.

Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и де­ тей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

>4. Аминокислоты ^ • в портальную

вену

Аминокислоты

Пептидазы

Трипсин

Проэластаза - Химотрипсиноген Пронарбопептидаза

Трипсиноген v '- 4- '’'''— Энтерокиназа

Схема 2. Этапы переваривания и усвоения белков

Схема 3. Этапы переваривания и усвоения жиров

D также абсорбируется в тощей кишке. В проксимальных отделах усваивают­ ся витамины С, группы В (Bi, В2, биотин, пиридоксин, пантотеновая кислота).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кают натощак днем через 1—2 ч после еды или ночью. Поздние боли свой­ ственны гастриту (при преимущественном поражении антрального отдела), дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь желудка в детском возрасте встречается значительно реже). Важно уточнить влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома. При антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцати­ перстной кишки после приема еды уменьшается интенсивность болей. Однако спустя некоторое время боли вновь усиливаются. Это так называемый мой-

нингановский ритм болей.

Имеет значение и локализация болей. Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне —антрально­ му гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих пу­ тей (дискинезия, холецистохолангит). Опоясывающие боли с преимуществен­ ной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой под­ вздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита,

илеита.

Важно уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать при­ ступообразно и носить характер колющих или, наоборот, могут беспокоить больного постоянно. Тогда они бывают тупыми, ноющими. Боли, возникаю­ щие ночью, характерны для язвенной болезни. Они более интенсивны, чем, например, при гастродуодените.

У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспо­ койством, плачем. Обычно дети сучат ножками. Чаще это наблюдается при метеоризме, и после отхождения газов дети успокаиваются.

Среди диспепсических расстройств выделяются желудочная и кишечная формы. Наиболее часто при желудочной диспепсии у детей наблюдаются от­ рыжка, тошнота, реже изжога и рвота. Как правило, они отражают наруше­ ние моторики желудочно-кишечного тракта, и поэтому их появление не является строго специфическим симптомом какого-либо заболевания.

Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера, Она наблюдается при эзо­ фагите и гастродуоденальной патологии (эзофагит, грыжа пищеводного от­ верстия диафрагмы, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуо­ денит, язвенная болезнь). У детей первого года жизни вследствие недостаточ­ ного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления.

Поскольку у детей истинной ахилии практически не наблюдается, то от­ рыжки тухлым, как правило, нет. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления. Она чаще свойственна заболеваниям двенадцати­ перстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцати­ перстной кишки).

Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите

иобусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Уси­ ление изжоги при надавливании на эпигастральную область свойственно эзо­ фагиту, на фоне недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рвота у детей старше 3 лет наблюдается реже, чем другие симптомы же­ лудочной диспепсии. В то же время дети раннего возраста, наоборот, склонны

крвоте. Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами, так

иместным поражением гастродуоденальной зоны. Рвота возникает при раз­ дражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менин­ гитах, травматическом повреждении черепа и т. д. Ее особенностью является

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стул детей более старшего возраста всегда оформленный (в виде колба­ ски), темно-коричневой окраски и не содержит патологических примесей (сли­ зи, крови). Стул бывает 1—2 раза в день. Простой диспепсии свойствен так называемый диспепсический стул, который бывает жидким, содержит примесь зелени (из-за быстрого транзита по кишечнику примеси биливердина) и белых комочков (большое количество кальциевых мыл), кисловатого запаха, часто пенистый («бродильная диспепсия»),

Голодный стул напоминает диспепсический, но обычно гуще и темнее, может содержать примесь слизи. Иногда голодный стул бывает крошко­ видным. При токсической диспепсии стул водянистый (на пеленке вокруг не­ большого количества каловых масс обширное мокрое пятно) светло-желтого цвета с очень небольшим количеством слизи. При колиэнтерите стул жидкий, охряно-желтого цвета (реже зеленоватый) с примесью слизи и белых ко­ мочков.

При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета типа болотной зе­ лени. Слизи небольшое количество, а крови, как правило, не бывает.

При дизентерии стул учащен (до 15 раз), содержит большое количество слизи, гноя и прожилки крови. Каловых масс иногда вообще не бывает. Дефе­ кация сопровождается тенезмами.

При брюшном тифе стул может быть учащенным (до 10 раз), жидким, зловонного цвета, в виде горохового пюре, редко содержит примесь слизи в небольшом количестве.

При холере стул учащен (до 100 раз в день), обильный, в виде рисового отвара, никогда не содержит крови.

При пищевых токсикоинфекциях стул жидкий, частый, обильный, зелено- вато-желтого цвета с примесью слизи (редко с кровянистыми прожилками). Понос нередко наблюдается и при вирусных инфекциях, особенно рото- и энтеровирусных. Обычно стул жидкий, частый, без патологических примесей.

Среди болезней, вызываемых простейшими, у детей чаще отмечается лямблиоз и амебиаз. При амебиазе стул учащен, в виде малинового желе (слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность). При лямблиозе испражнения 3—4 раза в день, желто-зеленой окраски, мягкой консистенции. При массивной же инвазии стул учащается до 20 раз в день, становится сли­ зисто-кровянистым. Понос иногда наблюдается и при глистной инвазии. При

массивной инвазии аскаридами стул учащается, содержит непереваренные мы­ шечные волокна, жир.

Стул изменяется при микотических энтероколонопатиях. Среди них у де­ тей чаще наблюдаются кандидамикозы кишечника, при которых отмечается учащение дефекаций, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обыч­ но без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует).

При вирусном гепатите стул ахоличный —серо-глинистого цвета, без па­ тологических примесей.

Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальабсорбции характерна полифекалия (у детей количество кала превышает 2 % съе­ денной пищи и выпитой жидкости). Среди синдромов мальабсорбции наибо­ лее часто наблюдается дисахаридазная недостаточность (лактазная и сахаразная), целиакия (непереносимость глютена-глиадина), непереносимость белков коровьего молока.

У этих больных полифекалия нередко сопровождается расстройством сту­ ла, а иногда и синдромом дегидратации.

Для дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей резкокислой реакции (pH менее 6).

Для целиакии свойственна полифекалия. Фекалии гомогенны, без патоло­ гических примесей, светло-желтого цвета, как опара.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

перед посещением детского сада (в более старшем возрасте — школы), а так­ же кормление ребенка, увлеченного игрой. Аппетит нередко уменьшается при глистных инвазиях (аскаридоз и др.). Снижается он при различных кишечных инфекциях (дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез) и особенно при вирус­ ном гепатите. Отказ от еды у детей дошкольного и школьного возрастов от­ мечается из-за боязни появления боли, усиливающейся после приема пищи при язвенной болезни, гастродуодените.

Изменение аппетита может быть избирательным. Например, при непере­ носимости фруктозы дети отказываются от сладостей, фруктов, содержащих большое количество фруктозы.

При некоторых заболеваниях аппетит может не меняться или даже быть повышенным (целиакия, синдром «короткой» кишки, хронический панкреатит

и др.).

М е т о д и к а о с м о т р а п о л о с т и р т а и зева . При исследовании рта и зева важными условиями являются правильное положение ребенка и до­ статочное освещение. При дневном освещении ребенка помещают лицом про­ тив окна, а при искусственном —переносную лампу держат справа сзади от врача. Сестра или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги зажимает между своими ногами, руки ребенка фиксирует рукой. Ребенка груд­ ного возраста мать (сестра) сажает на правую руку, а левой придерживает его ручки. Врач левой рукой обхватывает и фиксирует головку ребенка, а правой рукой шпателем в начале отодвигает губы, затем щеки и осматривает слизи­ стую оболочку полости рта и язык. Затем, отдавливая шпателем язык книзу (лучше у его корня), осматривает зев, миндалины и заднюю стенку глотки. При этом следует обращать внимание на окраску слизистой оболочки поло­ сти рта, зева и миндалин. У здорового ребенка слизистая оболочка полости рта красная, блестящая. При стоматитах появляется гиперемия и исчезает ее блеск (катаральный стоматит), можно обнаружить дефекты слизистой оболоч­ ки в виде афт или язв (афтозный и язвенный стоматиты). В продроме кори появляется симптом Филатова —Коплика (слизистая оболочка десен покрыта налетом в виде манной крупы). Можно обнаружить изменения и десен —гин­ гивиты от катарального до язвенно-некротического и поражение языка — глосситы. Тщательно осматривается вход в зев. Определяются его окраска, наличие или отсутствие герпетических высыпаний (свойственны респиратор­ ной инфекции типа энтеровирусной). Резкая отграниченная гиперемия харак­ терна для скарлатины («пылающий зев»), У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки. При хроническом тонзиллите, ангинах минда­ лины увеличены и выходят за дужки (см. также «Органы дыхания»), гиперемироеаны и разрыхлены. Всегда нужно обращать внимание, нет ли выпячива­ ния заднебоковой стенки глотки, обычно отмечаемое при ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе. При подозрении на абсцесс следует дополнительно проводить обследование пальцем. При этом шпатель встав­ ляется между зубами. Следует также осмотреть заднюю стенку глотки, на ко­ торой можно при фарингитах обнаружить гиперемию и лимфоидные фолли­ кулы (гранулы).

О с м о т р ж и в о т а иногда дает ценные сведения для диагноза. При ос­ мотре живота в положении лежа нужно обратить внимание на участие брюш­ ной стенки в акте дыхания. При местном перитоните (острый аппендицит, хо­ лецистит) движения ограничены. При разлитом перитоните передняя брюш­ ная стенка не принимает участия в дыхании. Она напряжена. Осмотр живота следует завершать измерением его окружности, которую проводят на уровне пупка. У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить пери­ стальтику желудка в виде песочных часов в эпигастральной области. Пери­ стальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/