5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

мое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Анало­ гичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний

легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S — Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличе­ ние) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются со­ стояния гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудоч­

кового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахи­ кардии.

Особенности фонокардиограммы у детей

Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выя­ вить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона —2 компонента. Первый компонент I тона является мы­ шечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусло­ влен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент —вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии. У детей с закономерностью обнаруживает­ ся расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 —0,03 с, что объясняется асинхронным закры­ тием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты II тона отражают последовательное возник­ новение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем —легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапа­ нов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонента­ ми II тона у здоровых детей не превышает 0,04 —0,06 с.

Особенностью ФКГ у детей является сравнительно высокая частота реги­ страции III тона сердца, который записывается на низких частотах с преиму­ щественным выявлением на верхушке сердца (у 60 —70% детей). Нередко ре­ гистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины у !/з Де­ тей. Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6 % детей над областью верхушки сердца.

Особенностью является также высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапа­ зоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школь­ ников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистри­ руются у верхушки сердца и в V точке. Как при аускультации, так и при запи­ си фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клиниче­ ских и лабораторных данных.

Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стан­ дартное^ отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характери­ зующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последова­ тельно возникающие фазы их сокращения.

Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Пе­ риод напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокра­ щения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального,

или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, из­ гнания.

Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и раз­ личные изменения системы кровообращения. Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:

1. Синдром гиподинамии —удлинение фазы изометрического сокраще­ ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способно­

сти миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле­ роз).

2.Синдром повышенного диастолического давления —удлинение фазы изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии.

3.Синдром стеноза выходного тракта —укорочение изометрического со­ кращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает при стенозе аорты и легочной артерии.

4.Синдром нагрузки объемом. Укорочение фазы изометрического сокра­ щения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче­ ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от­ крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

5.Синдром гипердинамии —укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахи­ кардии различного генеза.

Векторкардиография —регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5—6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущихся сил сердца в нескольких плоскостях.

Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различ­ ного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.

По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности раз­ личных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах боль­ шого или малого круга кровообращения.

Ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиография —локация сердца импульсами ультразвуковых волн с частотой около 5 МГц. Отраженный сиг­ нал фиксируется в виде световых точек на экране электронно-лучевой трубки. Яркость световых точек и пятен пропорциональна активности отраженного

намного объективизировать и углубить представления о сущности патологи­ ческого процесса.

Баллистокардиография. Регистрация колебаний тела человека, обусло­ вленных сокращением сердца и движением крови в магистральных сосудах. Механические колебания преобразуются в электрические и записываются на бумажную ленту обычного электрокардиографа. Баллистокардиограммы представляют собой сложную кривую, состоящую из нескольких систоличе­ ских волн.

Патологические изменения баллистокардиограммы отражают нарушения сократительной способности миокарда и различные нарушения гемодинами­ ки, возникающие при пороках сердца.

Рентгенографическое исследование

Рентгенографическое изображение сердца в прямой проекции у новоро­ жденных чаще имеет шаровидную форму (около 2 0 %), в других возрастных группах шаровидная форма сердца наблюдается редко. Впечатление шаровид­ ности возникает у детей раннего возраста в связи с высоким расположением верхушки сердца вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы и не­ редким прикрытием верхнего отдела сердечной тени увеличенной вилочковой железой. На рентгенограммах сердца у детей раннего возраста могут не выявляться с достаточной четкостью дуги аорты, легочной артерии и ушка левого предсердия.

У детей раннего возраста левый сердечный контур образован левым и ча­ стично правым желудочком (рис. 47). Правый контур сформирован сверху верхней полой веной, частично правым предсердием и правым желудочком. У детей старшего возраста по передней проекции хорошо контурируются все основные дуги сегментов. По левому контуру дифференцируются 4 дуги: пер­ вая сверху —дуга аорты, вторая —левая ветвь легочной артерии, третья — ушко левого предсердия и четвертая главная дуга —левый желудочек. Правый контур в области сосудистого пучка образует восходящая аорта, а ниже ее расположена дуга правого предсердия.

В первой (правой) косой проекции в ретростернальное пространство обращена сверху дуга восходящей аорты, затем идет контур пульмонального конуса правого желудочка и в самой нижней части сердечной тени опреде­ ляется левый желудочек. Ретрокардиально в этой проекции обращены сверху дуги аорты, верхней полой вены, левого предсердия, части правого предсер­ дия и нижней полой вены.

Для объективной рентгенологической констатации размеров сердца у де­ тей используется метод рентгенотелеметрии, при котором снимки делают при фокусном расстоянии около 2 м. В этих случаях достигается соответствие раз­ меров сердца на рентгенограмме реальным размерам.

При рентгенологическом исследовании сердца у старших школьников-под- ростков нередко выявляется явное несоответствие размеров сердца возрастным нормам —так называемое малое, или капельное, сердце. Оно свойственно особенно бурно растущим детям с астеническим типом конституции. Попе­ речный размер сердца в таких случаях небольшой (8,5 —9,5 см при норме 10,5—12,5 см). У некоторых детей при этом могут выявляться жалобы на уто­ мляемость, одышку при подвижных играх или боли в области сердца. «Малое» сердце подростка является вариантом дисхронии развития, отстава­ ния в формировании и росте сердца. Это отставание ликвидируется в течение

2 —3 лет самостоятельно.

Для определения размеров сердца при обычном методе рентгенографии в клинической практике используется определение кардиоторакального индек-

Боковое систолическое давление —давление, оказываемое на стенки сосу­ да массой движущейся крови.

Гемодинамический удар возникает при трансформации кинетической энергии потока движущейся крови в давление удара при остановке этого по­

тока. Величина гемодинамического удара определяется, как разность между боковым и максимальным давлением.

Максимальное, или конечное, систолическое давление определяется как суммарный эффект действия бокового давления и гемодинамического удара.

Сфигмография

Регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением вол­ ны крови при каждом сокращении сердца.

Сфигмограмма записывается с помощью механических или пьезоэлектри­ ческих датчиков, устанавливаемых в точках пульсации артерий. При располо­ жении датчиков на сосудах, расположенных близко к сердцу, записываются сфигмограммы центрального пульса, при их расположении на периферических сосудах —сфигмограммы периферического пульса. Центральный пульс за­ писывается с дуги аорты, подключичной или сонной артерии, перифериче­ ский —с лучевой или бедренной артерии. Временные соотношения между кривыми центрального и периферического пульса служат для расчета скоро­ сти распространения пульсовой волны. Иногда используют запись «объемно­ го» пульса, полученного от специальных датчиков —манжет, надеваемых на конечности или шею больного.

Реокардиография

Метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистра­ ция пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электри­ ческому току звуковой частоты. При увеличении кровенаполнения отмечается уменьшение сопротивления, и наоборот, при его уменьшении —увеличение со­ противления токам звуковой частоты. Кровенаполнение сосудов отражает ударный объем сердца и функциональное состояние сосудов. Разработаны ме­ тоды исследования кровообращения методом реографии для различных вну­ тренних органов и сосудистой системы организма в целом. Для суждения о функции сердца особый интерес представляют исследования кровенаполне­ ния главных выносящих сосудов сердца —аорты и легочной артерии. Для ре­ гистрации реограммы аорты один из электродов реографа накладывают на грудину в области второго межреберья, а второй —на спину в области VI грудного позвонка. Для регистрации реограммы легочной артерии один элек­ трод помещают на область третьего межреберья справа по среднеключичной линии, второй —на нижний угол правой лопатки. Кривые реограмм позво­ ляют раздельно оценить сократительную способность и провести фазовый анализ деятельности правого и левого желудочков сердца.

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни про-

высоты. Высота ступеньки рассчитывается исходя из длины ноги ребенка, чис­ ло подъемов либо стандартизовано, либо также рассчитывается для строго определенной величины выполняемой испытуемым работы в ваттах. Резуль­ таты регистируются по частоте пульса до нагрузки и в различные сроки вос­ становления. Полученные характеристики пульса используют в формуле рас­ чета индекса степ-теста либо в формулах расчета физической работоспособ­ ности. Для взрослых стандартизовано определение физической работоспособ­ ности при достижении пульса 170 ударов в минуту, для детей младшего школьного и дошкольного возраста —при достижении пульса 170 или 150

ударов в минуту.

В последние годы большее распространение получили исследования с ис­ пользованием велоэргометрии, которая позволяет давать точную физическую нагрузку. Детям назначается нагрузка от 0,5 до 1,5 Вт/кг массы, так как большую нагрузку они с трудом переносят. При выполнении велоэргометрии определяются пульс, артериальное давление, а при необходимости делается запись ЭКГ до, во время и после велоэргометрии.

Синдромы основных поражений сердца

Изменения ритма сердца

С и н у с о в а я т а х и к а р д и я характеризуется уменьшением длительно­ сти интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец

шении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния про­ водимости в анте- и ретроградном направлении формируются различные ва­ рианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса.

При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала P~~Q- При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS

расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в от­

рит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здо­

в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с фор­ мированием нормальных ЭКГ-циклов. Это происходит один раз на 5—10

циклов.

С и н о а у р и к у л я р н а я б л о к а д а - нарушение проведения возбужде­ ния от синусового узла к миокарду предсердий. При этом периодически выпа­