5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

Если сравнить величины жизненной емкости легких с объемом дыхания в спокойном положении, то оказывается, что дети в спокойном положении ис­ пользуют лишь около 12,5% ЖЕЛ.

Р е з е р в н ы й о б ъ е м в д о х а (РОвд, IRV) —максимальный объем воз­ духа (в миллилитрах), который можно дополнительно вдохнуть после спокой­ ного вдоха.

поражениях, особенно при снижении эластичности легочной ткани.

Р е з е р в н ы й о б ъ е м в ы д о х а (РОвыд, ERV) —максимальный объем воздуха (в миллилитрах), который, можно выдохнуть после спокойного вдоха. Так же как и резервный объем вдоха, для оценки РОВЬ1Д(ERV) имеет значение его отношение к ЖЕЛ (Vc). У детей в возрасте от 6 до 15 лет РОВЬ|Д/ЖЕЛ со­ ставляет 24 —29% (увеличивается с возрастом).

Жизненная емкость легких уменьшается при диффузных поражениях лег­ ких, сопровождающихся снижением эластической растяжимости легочной тка­ ни, при увеличении бронхиального сопротивления или уменьшении дыхатель­ ной поверхности.

Ф о р с и р о в а н н а я ж и з н е н н а я е м к о с т ь л е г к и х (ФЖЕЛ, FEV), или объем форсированного выдоха (ОФВ, л/с) —количество воздуха, которое может быть выдохнуто при форсированном выдохе после максимального вдо­ ха. Индекс Тиффно (FEV в %) - отношение ОФВ к ЖЕЛ (FEV%) и в норме за 1 с ОФВ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ.

М а к с и м а л ь н а я в е н т и л я ц и я л е г к и х (МВЛ, Vmax), или предел дыхания, - максимальное количество воздуха (в мл), которое может быть провентилировано за 1 мин. Обычно этот показатель исследуется в тече­ ние 10 с, так как могут возникнуть признаки гипервентиляции (головокруже­ ние, рвота, обморочное состояние).

Максимальная вентиляция легких, или предел дыхания, у детей значи­ тельно меньше, чем у взрослых. Приводим величины предела дыхания у здо­ ровых детей.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кроты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожне­ нии абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей мно­ го мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются брон­

хоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий кашель в начале заболевания нередко наблюдается при острых респи­ раторных инфекциях. Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии.

При расспросе важно выяснить, была ли повышенной температура, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является рвота).

Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный син­ дром), что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на кон­ сультацию к хирургу. Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз аппендицита и избежать операции.

Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и если имелись —то степень выздоровления от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хронической пневмонии.

Целесообразно выяснить, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмонией, особенностью которых является тотальное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерстициальной ткани легкого.

Большое, а иногда и решающее значение в диагностике легочных пораже­ ний приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье

иквартире.

Ос м о т р . При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распро­ страненнее цианоз. Появляется цианоз кожи, слизистой оболочки губ и языка, когда насыщение артериальной крови кислородом падает до 95 % оксигемоглобина. Это соответствует 3 г или более редуцированного гемоглобина в ар­ териальной крови, что свидетельствует о выраженном снижении рОг. Цианоз при легочных поражениях во время плача обычно усиливается, так как при за­ держке дыхания на выходе происходит еще большее снижение pOi. Кроме то­ го, легочному цианозу свойственна определенная локализация (вокруг рта, глаз).

Умаленьких детей (до 2 —3-месячного возраста) в углах рта, под языком можно при бронхиолите и пневмонии заметить пенистые выделения. Возник­ новение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссу­

дата из дыхательных путей в полость рта (полость рта у здорового ребенка в первые 2 —3 мес относительно сухая, так как у них еще нет слюноот­ деления).

При осмотре носа можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, сли­ зисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос. Техника осмотра носа следующая. Медицинская сестра или мать берут завер­ нутого с руками ребенка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую по­ лость заложен корками, их удаляют ватным тампоном, смоченным вазели­ новым маслом. При таком тщательном осмотре определяют характер отде­ ляемого из носа; кроме того, можно увидеть также инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосуди­ стого сплетения носа. В зависимости от характера выделений различаются ри­ ниты: серозные, слизистые, слизисто-гнойные и геморрагические. Риниты на­ иболее часто являются одним из симптомов острой респираторной вирусной

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Форма грудной клетки у детей, как правило, изменяется при рахите (см. «Методика исследования костной системы и суставов»), а также при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудная клетка отмечается при пнев­ мотораксе, пневмомедиастинуме.

При бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клет­ ка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудатив­ ном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии —западение. Для того чтобы установить, имеется ли асимметрия грудной клетки, используют измерение каждой полу­ окружности сантиметровой лентой.

Втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диа­ фрагмы, слегка заметное при спокойном дыхании у детей до 3 мес, —явление нормальное. У ребенка старше 4 мес этого не должно быть заметно при спо­ койном дыхании. Такое втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает или на слишком мягкие ребра (рахит), либо на поражение дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межре­ берных промежутков, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотиче-

ского дыхания при крупе.

У здорового ребенка отмечается синхронное участие в дыхании обеих по­ ловин грудной клетки. При плеврите, в меньшей степени при туберкулезных бронхоаденитах, ателектазе легкого, хронической пневмонии, при ее преиму­ щественно односторонней локализации, можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спе­ реди на уровне сосков, сзади —под углами лопаток. Измерение производят при спокойном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки.

При осмотре обращается внимание на тип дыхания. У детей раннего воз­ раста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остается без изме­ нений, у девочек с 5—6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии лег­ ких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.

Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение минуты, когда ребе­ нок спит. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться для под­ счета числа дыханий мягким стетоскопом, раструб которого держат около но­ са ребенка. Этот способ дает возможность, не раздевая ребенка, подсчитать число дыханий. Иногда этим способом удается и выслушать хрипы при брон­ хите, бронхиолите и пневмонии (рис. 29).

У детей при поражении органов дыхания отмечается изменение в соотно­ шении между частотой дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3—3,5 удара пульса, у детей старше года на одно дыхание —4 удара. При поражении легких (пневмонии) эти соотно­ шения изменяются и становятся 1:2, 1:3, так как дыхание учащается в боль­ шей, а пульс —в меньшей мере.

Если изменение соотношения между пульсом и дыханием помогает отли­ чить легочное поражение от поражения других органов и систем, то измене­ ние продолжительности вдоха —выдоха нередко помогает отдифференциро­ вать одно легочное заболевание от другого. Так, резко удлиняется выдох при бронхиальной астме и при пневмонии с синдромом обструкции и астматиче­ ским компонентом, а вдох —при ларингите, ларингоспазме, крупе, инород­ ном теле, опухоли и кистах дыхательных путей, фиброзе легких. Вместе с тем мощность форсированного вдоха или выдоха при этих заболеваниях снижает-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест. Сме­

нием воздуха по верхним дыхательным путям (круп, сдавление опухолью). У д у ш ь е п р и с т у п а м и — а с т м а . Вдох и выдох при этом громкие, протяжные, часто слышны на расстоянии. Свойственно бронхиальной астме.

Особенно значительные нарушения дыхания у новорожденных наблю­ даются при р е с п и р а т о р н о м д и с т р е с с - с и н д р о м е , который всег­ да сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Респираторный

дистресс-синдром чаще наблюдается у недоношенных детей.

При респираторном дистресс-синдроме крик ребенка при рождении слабый или даже отсутствует. Отмечается выраженная мышечная гипотония, снижение рефлексов, бледность или цианоз. Обращает на себя внимание, что дыхание у ребенка со стонущим вдохом, но без стенотического дыхательного шума поверхностное. При осмотре ребенка можно по клиническим признакам уже составить представление о тяжести состояния (табл. 30).

Т а б л и ц а 30. Критерии тяжести респрираторного дистресс-синдрома

В р о ж д е н н ы й с т р и д о р —своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, ку­ дахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при пере­ носе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; наобо­ рот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивает­ ся к 2 —3 годам. В основе этого заболевания, по мнению большинства авто­ ров, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгор­ танные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые па­ руса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. Когда у ре­ бенка выявляется стридор, нужно выяснить, нет ли значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение характера дыха­ ния. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопиче­ ское исследование для выяснения, не вызывается ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых связок. Необходимо также помнить о ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появления стридорозного дыхания.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/