5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

отдел позвоночника относительно короток. На фазе вдоха обе почки сме­

а к концу первого года утраивается (табл. 48). Затем масса ее нарастает более

Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слои. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. На 1 см3 поверх­ ности их имеется 50, у 7-8-месячных детей- 1 8 - 2 0 , у взрослых - 7 -8 .

До двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висце­ ральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных со­ стоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. До 2 мес кубический эпителий обнаруживается во всех почечных клубочках на 4-м месяце в околомозговых клубочках уже появляется плоский эпителий; к 8-му месяцу его находят в периферических клубочках. Между 2-м и 4-м го­ дами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет

190 мкм, 30 лет —210 мкм, в 40 лет —195 мкм. Наиболее интенсивно увеличиваются клубочки в 2—3 года, 5—6, 9 —10 лет и у подростков 16—19 лет. Малыми размерами клубочков объясняется небольшая общая фильтрующая поверхность клубочков у новорожденных (около 30% нормы взрослого). У взрослых фильтрующая поверхность — 1,5 м^. Лишь у детей после одного

у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями ка­ нальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. То же самое относится и к петле нефрона (петля Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция прови­

и эластическая ткань слабо развита. Особенностью является тесная связь лим­ фатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим ча­ стично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные ло-

раста. Полученные показатели полностью обеспечивают гомеостазис ребенка

раннего возраста при естественном вскармливании. Превышение границы

функциональной выносливости почки нередко может приводить к расстрой­ ству пищеварения, которое в силу несовершенства регулирующих систем и особенностей водно-минерального обмена в грудном возрасте может ос­ ложняться токсическим состоянием с нарушением кровообращения, что будет способствовать нарушению почечных функций.

Как видно из приведенных данных, особенно низкие показатели клубоч­ ковой фильтрации отмечаются у новорожденных, что связано с особенностью строения клубочка (кубический эпителий висцерального листка капсулы клу­ бочка, небольшие размеры, относительно низкое гидростатическое давление). Имеет также значение изменение путей выведения из организма продуктов обмена после рождения, что вызывает сразу нагрузку на почки (до рождения основным органом выделения у плода является плацента).

Вследствие этого наступает транзиторная почечная недостаточность, ко­ торая быстро исчезает. На первом году жизни клубочковая фильтрация бы­ стро нарастает и уже к концу второго года достигает величин, свойственных взрослому человеку. Важнейшее значение для образования мочи имеют даль­ нейшие процессы, происходящие в нефроне, и прежде всего обратное всасыва­ ние в кровь основной массы воды, электролитов и других веществ.

Подсчитано, что через почечные канальцы в сутки реабсорбируется около 178,5 л воды, 1 кг хлорида натрия, 360 г карбонатов, 170 г глюкозы и т. д.

Процесс реабсорбции и секреции происходит в дистальном отделе нефро­ на, который состоит из трех частей: а) проксимального канальца, б) тонкого сегмента (U-образная часть петли нефрона), в) дистального канальца.

Дистальный, отдел нефрона условно делится на 3 части потому, что ка­ ждой из них свойственны особые функции в процессе реабсорбции и секреции

(рис. 57).

П р о к с и м а л ь н ы й к а н а л е ц расположен в корковом веществе поч­ ки. В нем происходит обратное всасывание большей части веществ, в том чис­ ле около 85 % профильтровавшейся воды, натрия и хлора, бикарбонатов, все количество глюкозы, почти целиком фосфаты, калий, аминокислоты, белки. В этом же отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чуже­ родных организму веществ (например, связанный с белком диодраст). Как ре­ абсорбция, так и секреция в проксимальном отделе осуществляются благода­

ря энзиматическим процессам.

Тонкий сегмент петли нефрона расположен в мозговом слое. Благодаря U-образной форме этот отдел играет существенную роль в создании в мозго­ вом слое почки среды с высокой осмотической активностью, а в связи с этим и возможности получения максимальной концентрации мочи при ее прохо­ ждении через собирательные трубки. Это осуществляется с помощью факуль­ тативной резорбции и секреции натрия и частично воды (натриевый насос).

Д и с т а л ь н ы й к а н а л е ц расположен в корковом веществе. В этом от­ деле происходят реабсорбция остальных 14% профильтровавшейся воды, окончательная реабсорбция натрия, обратное всасывание бикарбонатов. Здесь осуществляется секреция ионов Н+ и К +, при которой путем ионообмена под­ кисляется моча, и здесь же в основном происходит экскреция проникших в ор­ ганизм чужеродных веществ (красители, антибиотики). Среди последних инте­ рес представляет пенициллин, концентрация которого в 6—8 раз выше

в канальце, чем в крови.

Собирательные трубки, хотя и не принадлежат по своему эмбрионально­ му развитию к нефрону, ввиду их функционального значения следует считать продолжением дистальной части канальца. Именно в этом отделе происходит окончательная концентрация мочи,’ т. е. образуется конечная моча, выделяе-

которое^ канальцы детской почки реабсорбируют со значительно большей энергией, чем почечные канальцы взрослого. Таким веществом является нат­

рий, который у детей легко, депонируется в тканях. Задержка натрия ведет к развитию отеков и других проявлений гиперсалемии.

Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата главным образом связана с незрелостью эпителия дистальных канальцев. А. Г. Гинецинский и другие авторы показали, что у детей на первом году жизни не отмечаются реакции на введение антидиуретического гормона гипо­ физу минералокортикоидов (введение альдостерона не вызывает у них изме­

нений электролитного состава мочи —задержки Na), которые обнаруживают­ ся у взрослых.

Процесс секреции в канальцах детской почки происходит медленнее, чем у взрослых. Например, почки новорожденных в 2 раза медленнее секретируют парааминогиппуровую кислоту, чем почки взрослого. Активная секреция пе­ нициллина возникает у ребенка лишь к 6 мес жизни. Все эти особенности сле­

дует учитывать при назначении различных медикаментов, введении солевых растворов и т. д

Методика исследования органов мочеобразования

имочеотделения

Ан а м н е з . При исследовании органов мочеотделения большое значение имеет тщательный расспрос матери или самого ребенка (если он старшего возраста) о тех или иных нарушениях мочеотделения и сроках их появления. Следует выяснить, какое количество мочи выделяет больной. Нет ли учащен­ ного мочеиспускания (поллакиурия), болей при мочеиспускании? Важно выяс­ нить, сколько пьет ребенок, имеется ли жажда. Когда она появилась? Что

предшествовало настоящему заболеванию? Не болел ли до этого ребенок острыми респираторными заболеваниями, ангиной, скарлатиной? Не дела­ лись ли ребенку какие-либо прививки? Через сколько дней появились наруше­ ния мочеотделения после перенесенного заболевания или вакцинации?

Следует выяснить цвет мочи. Окраска мочи буровато-красная (или цвета мясных помоев) вследствие примеси крови (гематурия), мутная —гноя (пиу­ рия) или солей. Буровато-красный оттенок мочи может также появиться при гемоглобинурии (некоторые формы гемолитических анемий, переливание не­ совместимой крови, отравление бертолетовой солью и др.). Темная окраска мочи, появляющаяся при ее стоянии, может быть при алкаптонурии (наруше­ ние обмена аминокислоты —тирозина). Кроме того, на цвет мочи могут влиять некоторые лекарственные вещества (красный —амидопирин, желтый — сантонин и т. д.), а также пища (большое количество в пище свеклы или других продуктов).

Из анамнеза можно выяснить ряд жалоб, характерных для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, а также появление отеков и измене­ ние цвета кожи (бледность —при нефрите, особенно с нефротическим компо­ нентом, бледно-серый оттенок —при пиелонефритах и т. д.).

О с м о т р . При осмотре для почечных поражений характерно изменение цвета кожных покровов —бледность, одутловатость лица —fades nephritica. Отеки при болезнях почек вначале располагаются на лице, меньше —на ту­ ловище и конечностях. Однако отеки могут быть значительных размеров (не­ фротический компонент). Для выявления скрытых отеков используется систе­ матическое взвешивание больного и определение гидрофильности тканей методом «волдырной пробы» Мак-Клюра - Олдрича. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно в предплечье 0,2 мл физиологического раствора, после чего на коже образуется волдырь, который у здорового ребенка первого

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

слизью и жиром (липурия). Если при нагревании муть исчезает, то она обус­ ловлена избытком уратов. Если муть при нагревании не исчезает, следует до­ бавить несколько капель уксусной кислоты. Исчезновение мути в этом случае указывает на избыток фосфатов, а ее шипение при этом —на наличие карбо­ натов. При добавлении разведенной соляной кислоты к моче исчезновение му­ ти указывает на наличие щавелевокислых солей. Если и в этом случае моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной является наличие кле­ точных элементов (выявляется при микроскопическом исследовании осадка),

солей мочевой кислоты, слизи или жира. Для этого проводят соответствую­ щие исследования.

Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содер­ жания белка, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацето­ на и др. В некоторых случаях приходится определять наличие гемоглобина и производить диазореакцию. При микроскопическом исследовании опреде­ ляют форменные элементы в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, эпите­ лиальные клетки, мочевые цилиндры —гиалиновые, зернистые, эпите­ лиальные, восковидные, а также кристаллические и аморфные соли —ураты, оксалаты, фосфаты). При подозрении на врожденные тубулопатии нужно определить содержание аминокислот или других минеральных веществ в мо­ че. Наряду с разовым анализом мочи часто используется исследование мочи, собранной в течение суток (метод Каковского' —Аддиса) или за определенный промежуток времени (метод Нечипоренко).

Методы исследования функционального состояния почек

Наиболее распространенными функциональными пробами является опре­ деление плотности и количества выделенной мочи. Применяется проба по Зимницкому, а также на разведение и концентрацию. В некоторых случаях ис­ пользуют более сложные пробы с нагрузками (с аммонием и другими веще­

и приема жидкости. Поэтому при госпитализации ребенка в больницу ее про­ водят на 3-й день.

После того как утром натощак ребенок помочится (из этой порции де­ лают общий анализ мочи), каждые 3 ч собирают мочу днем и ночью в тече­ ние суток (с 9 ч утра до 6 ч утра следующего дня, всего 8 порций).

В каждой порции определяется количество мочи и ее плотность. Количе­ ство мочи во всех порциях дает представление о суточном диурезе, который сравнивают с количеством выпитой жидкости. При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыханием и испарением, ко­ торая у детей составляет около 20% введенной жидкости за сутки. Поэтому

отклонение в пределах 20% выпитой жидкости и выведенной за это время мо­ чи является допустимым.

Олигурия —уменьшение суточного количества мочи —наблюдается при недостаточном введении жидкости, при лихорадочных заболеваниях (вслед­ ствие усиления perspiratio insensibilis с дыханием), рвоте и поносе, сердечно­ сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образования отеков), при острой почечной недостаточности, в начале нефритов (особенно в период образования отеков).

Об анурии говорят при диурезе менее */i5 нормы. Анурия всегда свиде­ тельствует о почечной недостаточности (особенно она характерна для острой формы).

Под термином «полиурия» понимают увеличение диуреза в 2 раза по