5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Поддержание водного баланса

3.10.2 Поддержание водного баланса

Поощряйте мать к тому, чтобы она часто кормила ребенка грудью для предупреждения гипогликемии. Если ребенок не может сосать грудь, вводите сцеженное грудное молоко через назогастральный зонд.

•• Прекращайте энтеральное кормление, если возникает кишечная непроходимость или некротизирующий энтероколит, или если ребенок не переносит пищу, о чем свидетельствуют, например, прогрессирующее вздутие живота или рвота после приема любой пищи или жидкости.

•• Прекращайте энтеральное кормление в острой фазе заболевания, если ребенок заторможен, находится в бессознательном состоянии, или у него отмечаются частые приступы судорог.

Если проводится вливание внутривенных жидкостей, уменьшайте их объем по мере увеличения объема молочного кормления перорально или через назогастральный зонд. В идеале, жидкости следует вводить через внутривенную систему, снабженную бюреткой, для гарантии введения растворов в точно назначенных объемах.

В течение первых 3–5 дней постепенно увеличивайте объем вводимой жидкости (общий объем: пероральное и в/в поступление).

1-й день — 60 мл/кг в сутки

2-й день — 90 мл/кг в сутки

3-й день — 120 мл/кг в сутки Затем увеличьте до 150 мл/кг в сутки.

Если младенец хорошо переносит энтеральное питание, через несколько дней объем жидкости можно увеличить до 180 мл/кг в сутки. Но будьте осторожны при в/в введении парентеральных жидкостей, которые могут очень быстро вызвать гипергидратацию. Не вводите внутривенные жидкости в объеме, превышающем 100 мл/кг в сутки, если только у младенца нет обезвоживания, или он не находится на светолечении или под инфракрасным обогревателем. Указанные выше объемы — это общие объемы жидкости, в которых нуждается младенец, поэтому пероральный прием необходимо учитывать при расчете объема для внутривенного введения.

•• Давайте больше жидкости, если ребенок находится под инфракрасным обогревателем (в 1,2–1,5 раза больше).

•• В первые два дня жизни вводите ребенку в/в 10% раствор глюкозы. После первых 2-х дней жизни не вводите в/в глюкозу без натрия. В таких случаях подходящей заменой внутривенной глюкозе является 0,45% раствор хлорида натрия с 5% декстрозой.

Тщательно контролируете объем вводимых внутривенных жидкостей (лучше всего при помощи встроенной в инфузионную систему бюретки).

•• Ведите лист учета в/в вливаний.

•• Рассчитывайте скорость капельного вливания жидкостей.

•• Проверяйте скорость капельного вливания и его объем каждый час.

•• Ежедневно взвешивайте младенца.

МЛАДЕНЦЫ .3

3. МЛАДЕНЦЫ

Недоношенные дети и младенцы с низкой массой тела при рождении

•• Следите за тем, нет ли отечности в области лица: если она появляется, уменьшите объем вводимой внутривенной жидкости до минимального уровня или снимите капельницу. Начинайте грудное вскармливание или молочное кормление через орогастральный или назогастральный зонд, как только это не будет представлять опасности для ребенка.

3.10.3 Кислородотерапия

EEНазначайте кислородотерапию новорожденным и младенцам раннего возраста при наличии у них любого из следующих признаков:

■■центральный цианоз или затруднение дыхания;

■■стонущее дыхание;

■■затруднения при кормлении вследствие дыхательной недостаточности;

■■резкое втяжение нижней части грудной клетки при дыхании;

■■кивательные движения головой в такт дыханию, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность.

При проведении кислородотерапии используйте пульсоксиметр. Кислород следует давать, если насыщение крови кислородом составляет ≤ 90%, а его подачу нужно отрегулировать так, чтобы поддерживать уровень насыщения крови кислородом выше 90%. Подачу кислорода следует прекратить, если у младенца будет сохраняться уровень насыщения крови кислородом выше 90% при комнатной температуре.

При проведении кислородотерапии детям данного возраста желательно использовать носовые канюли при скорости подачи кислорода 0,5–1 л/мин, увеличив ее до 2 л/мин в случае тяжелой дыхательной недостаточности, чтобы добиться уровня насыщения крови кислородом > 90%. Густую слизь из ротовой полости следует периодически отсасывать под контролем зрения, если она мешает младенцу дышать, а сам он слишком слаб, чтобы самостоятельно ее откашлять. Когда общее состояние младенца улучшится, а приведенные выше симптомы исчезнут, дачу кислорода следует прекратить.

3.10.4 Высокая лихорадка

Не применяйте жаропонижающие средства, такие как парацетамол, для снижения температуры тела у младенцев раннего возраста; следите за температурой в помещении, где находится ребенок. При необходимости разденьте ребенка.

3.11Недоношенные дети и младенцы

с низкой массой тела при рождении

3.11.1Младенцы с массой тела при рождении от 2,0 до 2,5 кг (родившиеся при сроке беременности 35–36 недель)

Такие младенцы обычно достаточно сильные, чтобы самостоятельно сосать грудь и сохранять температуру своего тела. Начните кормить ребенка в течение первого часа после рождения. Матери таких детей нуждаются в дополнительной помощи, для того чтобы их дети находились на исключительно грудном вскармливании. Младенцев необходимо постоянно держать в тепле. У всех младенцев, родившихся с низкой массой тела, существует риск развития инфекций, и за ними нужно внимательно наблюдать, чтобы не пропустить начало таких инфекций.

МЛАДЕНЦЫ .3

3. МЛАДЕНЦЫ

Недоношенные дети и младенцы с низкой массой тела при рождении

Кормление

Многие младенцы, родившиеся с низкой массой тела, способны сосать грудь. Младенцев, способных сосать, следует кормить грудью. Тех, кто не может сосать грудь, следует кормить сцеженным грудным молоком из чашки с помощью ложечки. По мере того как ребенок начинает сосать грудь и набирать вес, уменьшайте число кормлений с ложки. Младенцев, не способных есть с ложки, следует докармливать через желудочный зонд в перерывах между кормлениями грудью.

Кормите ребенка только собственным молоком матери. В исключительных случаях, когда материнского молока нет, следует давать донорское грудное молоко, при наличии как самого молока, так и надлежащих условий для его хранения. Молочные смеси следует давать только при отсутствии материнского и донорского молока.

Особые замечания по кормлению младенцев, родившихся с весом < 1,5 кг

Такие младенцы подвержены наибольшему риску развития некротизирующего энтероколита и осложнений при вскармливании. Эти риски тем выше, чем ниже масса тела ребенка.

•• Начиная с первого дня жизни, давайте младенцу энтеральное питание в объеме 10 мл/кг в сутки, желательно сцеженное грудное молоко, восполняя оставшуюся потребность в жидкости внутривенным введением растворов в объеме 50 мл/кг в сутки. Если ребенок находится в удовлетворительном состоянии, активен и не получает внутривенные жидкости, давайте по 2–4 мл сцеженного грудного молока каждые 2 часа через назогастральный зонд в соответствии с массой тела ребенка (см. стр. 57).

•• Если младенец не усваивает энтеральное питание, вводите внутривенные жидкости в объеме 60 мл/кг в первые сутки жизни. Лучше всего использовать детскую (100 мл) капельницу, в которой 60 капель = 1 мл и, соответственно, 1 капля в минуту = 1 мл/ч.

•• Проверяйте уровень глюкозы в крови каждые 6 часов до перехода на энтеральное кормление, особенно если у ребенка отмечаются апноэ, заторможенность или судороги. Младенцам с очень низкой массой тела при рождении может понадобиться введение 10% раствора глюкозы. В таких случаях добавляйте 10 мл 50% раствора глюкозы в каждые 90 мл 4,3% раствора глюкозы с 0,18% физиологическим раствором или давайте 10% водный раствор глюкозы.

•• Начинайте энтеральное кормление, когда состояние ребенка стабилизируется, и при условии, что у него нет вздутия или болезненности живота, выслушивается перистальтика кишечника, меконий отошел, и нет апноэ.

•• Рассчитайте точный объем питания и составьте график кормлений.

•• Ведите лист назначений.

•• Ежедневно увеличивайте объем кормления, если питание хорошо усваивается.

•• Начиная молочное вскармливание, давайте по 2–4 мл молока каждые 1–2 часа

спомощью орогастрального или назогастрального зонда. Некоторых активных младенцев, родившихся с очень низкой массой тела, можно кормить из чашки

спомощью ложечки или через пипетку, которую необходимо стерилизовать перед каждым кормлением. По возможности используйте только сцеженное грудное

Типичные проблемы у младенцев с низкой массой тела при рождении

молоко. Если объем кормления в 2–4 мл усваивается без рвоты, вздутия живота или срыгивания более половины принятой пищи, этот объем можно увеличивать на 1–2 мл каждый день. Сократите объем кормления или воздержитесь от него, если появляются признаки плохой переносимости пищи. Старайтесь установить нормальный режим кормления в течение первых 5–7 дней жизни младенца, чтобы можно было отменить внутривенные капельные вливания во избежание развития инфекции.

•• Объем кормления может быть увеличен в течение первых 2-х недель жизни младенца до 150–180 мл/кг в сутки (кормление каждые 3 часа по 19–23 мл — для младенца с массой тела 1 кг, и по 28–34 мл — для младенца с массой тела 1,5 кг). По мере роста младенца пересчитывайте объем кормления с учетом набранного веса.

EEЕжедневно давайте младенцу добавки витаминов и микроэлементов, после того как он сможет усваивать весь объем кормления:

–– витамин D по 400 МЕ;

–– кальций по 120–140 мг/кг;

–– фосфор по 60–90 мг/кг.

EEС третьей недели жизни начните давать препараты железа по 2–4 мг/кг в сутки до достижения возраста 6 месяцев.

Предупреждение апноэ

•• Для предупреждения апноэ у недоношенных младенцев применяют кофеин-цитрат и аминофиллин. При этом предпочтение следует отдавать кофеин-цитрату, если он имеется в наличии.

EEНачальная доза кофеин-цитрата составляет 20 мг/кг перорально или в/в (вводится медленно в течение 30 минут). Поддерживающую дозу, составляющую 5 мг/кг в сутки, назначают через 24 часа, и увеличивают ее на 5 мг/кг каждые сутки до достижения максимальной дозы 20 мг/кг в сутки (см. стр. 69).

EEЕсли кофеин-цитрата нет, назначьте аминофиллин в начальной дозе 6 мг/кг, вводимой в/в в течение 20 минут, с последующим назначением поддерживающей дозы 2,5 мг/кг, вводимой каждые 12 часов (см. стр. 69).

•• Если имеется монитор апноэ, его следует использовать.

•• Если монитора апноэ нет, для регистрации апноэ (при условии, что ребенок дышит окружающим воздухом) можно использовать пульсоксиметр, реагирующий на развитие гипоксемии тревожным сигналом.

3.11.3Типичные проблемы у младенцев с низкой массой тела при рождении

Респираторный дистресс-синдром

У недоношенных младенцев существует риск развития респираторного дистресс-син- дрома вследствие недостатка сурфактанта в легких. Эта опасность может быть уменьшена, если беременным женщинам, у которых имеется угроза преждевременных родов (например, преждевременные схватки или преждевременный разрыв плодных оболочек), двукратно вводится дексаметазон в дозе 12 мг с интервалом в 24 часа.

МЛАДЕНЦЫ .3

Выписка и последующее наблюдение младенцев с низкой массой тела при рождении

Общие признаки системных расстройств включают:

■■приступы апноэ;

■■сонливость или отсутствие сознания;

■■лихорадку или гипотермию.

Лечение

EE Прекратите энтеральное кормление.

EE Введите назогастральный зонд и оставьте его в положении свободного дренажа.

EEНачните в/в вливание глюкозо-солевого раствора (скорость вливания указана на стр. 57).

EEНачните антибактериальную терапию: давайте ампициллин (или пенициллин) + гентамицин +метронидазол в течение 10 дней.

Если у ребенка наблюдается апноэ или другие опасные признаки, дайте кислород через носовой катетер. Если апноэ сохраняется, введите в/в аминофиллин или ко- феин-цитрат (см. стр. 61).

Если младенец бледный, проверьте уровень гемоглобина и, если Hb < 10 г/дл, проведите переливание крови.

Проведите рентгенографию брюшной полости в двух проекциях (прямой и боковой) в положении лежа. Если в брюшной полости определяется газ вне просвета кишечника, возможно, имеется его перфорация. Попросите хирурга срочно осмотреть младенца.

Ежедневно тщательно осматривайте младенца. Когда исчезнет напряженность и болезненность живота, нормализуется стул (без примеси крови) и прекратится рвота с желчным окрашиванием, начинайте давать сцеженное грудное молоко через назогастральный зонд. Кормите вначале понемногу, постепенно увеличивая объем каждого кормления на 1–2 мл каждый день.

3.11.4Выписка и последующее наблюдение младенцев с низкой массой тела при рождении

Младенцы с низкой массой тела при рождении могут быть выписаны из стационара, если:

•• у них отсутствуют опасные признаки или признаки тяжелой инфекции;

•• они набирают вес в условиях исключительно грудного вскармливания;

•• в открытой кроватке у них сохраняется нормальная температура тела (36–37 °C);

•• мать уверена в своих силах и способна осуществлять необходимый уход за младенцем.

Младенцам с низкой массой тела при рождении следует сделать все плановые послеродовые прививки, а также ввести повторные дозы тех вакцин, которые по принятому календарю они должны получить к моменту выписки.

МЛАДЕНЦЫ .3

3. МЛАДЕНЦЫ

Другие типичные проблемы у новорожденных детей

Консультирование при выписке

Консультируйте родителей до выписки ребенка по вопросам:

•• исключительно грудного вскармливания;

•• соблюдения теплового режима младенца;

•• опасных признаков, при появлении которых следует обращаться за медицинской помощью.

Последующее наблюдение детей с низкой массой тела при рождении должно осуществляться еженедельно: каждый раз их необходимо взвешивать, оценивать ход вскармливания и общее состояния их здоровья, и делать это до тех пор, пока младенцы не наберут вес 3,0 кг.

3.12Другие типичные проблемы у новорожденных детей

3.12.1 Желтуха

У более половины здоровых новорожденных и 80% недоношенных младенцев возникает желтуха, которая бывает физиологической или патологической.

Физиологическая желтуха

•• кожа и склеры желтые, но нет ни одного из перечисленных ниже признаков патологической желтухи.

Патологическая желтуха

•• возникает в первый день жизни;

•• сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных младенцев;

•• сопровождается лихорадкой;

•• выраженная желтуха: ладони и подошвы младенца имеют насыщенно желтый цвет. Патологическая желтуха может быть обусловлена:

•• тяжелой бактериальной инфекцией;

•• гемолитической болезнью, вызванной групповой несовместимостью крови или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

•• врожденным сифилисом (стр. 67) или другими внутриутробными инфекциями;

•• болезнями печени, такими как гепатит или атрезия желчных путей (светлый стул и темная моча);

•• гипотиреозом.

Диагностические исследования при патологической желтухе

Следует наблюдать за всеми новорожденными на предмет развития желтухи, которую по возможности нужно подтверждать определением уровня билирубина в сыворотке крови:

■■у тех младенцев, у которых желтуха появляется в первый день жизни;

■■у недоношенных младенцев (< 35 недель), у которых желтуха появляется на второй день жизни;

Другие типичные проблемы у новорожденных детей

■■у тех младенцев, у которых желтое окрашивание ладоней и подошв появляется в любом возрасте.

Объем исследования зависит от предполагаемого диагноза и от доступности различных методов исследования, и может включать в себя:

•• определение уровня гемоглобина или гематокрита;

•• клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления признаков тяжелой бактериальной инфекции (высокий или низкий уровень нейтрофилов, из которых более 20% составляют палочкоядерные нейтрофилы) и признаков гемолиза;

•• определение группы крови младенца и матери, реакция Кумбса;

•• серологический тест на сифилис, например, тест VDRL;

•• определение уровня активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

•• исследование функции щитовидной железы;

•• ультразвуковое исследование печени.

Лечение

EEПоказано проведение фототерапии (светолечения), если:

–– желтуха наблюдается уже в первый день жизни ребенка;

–– наблюдается выраженная желтуха, распространяющаяся на ладони и подошвы;

–– желтуха наблюдается у недоношенного ребенка;

–– желтуха обусловлена гемолизом.

Лечение желтухи в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови

1Проведение заменного переливания крови в данном Карманном справочнике не описывается. Уровни билирубина в сыворотке крови приведены на тот случай, если это вмешательство осуществимо в данной больнице, или если младенца можно быстро и безопасно перевести в другое медицинское учреждение, где имеются условия для проведения заменного переливания крови.

2Факторы риска: сниженная масса тела при рождении (менее 2,5 кг), рождение при сроке беременности < 37 недель, признаки гемолиза, сепсис.

3Желтушное окрашивание любых участков кожи или слизистых оболочек, заметное в первый день жизни.

МЛАДЕНЦЫ .3

3. МЛАДЕНЦЫ

Конъюнктивит

Продолжайте фототерапию до тех пор, пока уровень билирубина в сыворотке крови не уменьшится ниже порогового уровня, или пока состояние ребенка не нормализуется, и не исчезнет желтушность на ладонях и подошвах.

Если уровень билирубина резко повышен (см. таблицу), и имеются условия для безопасного заменного переливания крови, подумайте о том, чтобы его провести.

Антибиотики

EEЕсли есть подозрение на сифилис или другую инфекцию, проводите лечение, как при тяжелой бактериальной инфекции (стр. 54, 67).

Противомалярийные препараты

EEПри затяжной лихорадке, и если младенец поступил из местности, эндемичной по малярии, исследуйте мазок крови на наличие малярийных паразитов и, при положительном результате, назначьте противомалярийные препараты.

EE Поощряйте грудное вскармливание.

3.12.2 Конъюнктивит

«Склеивание век» и легкие формы конъюнктивита

EE Проводите лечение амбулаторно, если у ребенка нет других серьезных заболеваний.

EEПокажите матери, как промывать глаза ребенка водой или грудным молоком и как закладывать глазную мазь. Мать должна мыть руки до и после этой процедуры.

EEРекомендуйте матери промывать глаза ребенка и закладывать мазь 4 раза в день в течение 5 дней.

EEДайте матери тюбик тетрациклиновой или хлорамфениколовой глазной мази для лечения ребенка.

Оцените эффективность лечения через 48 часов после его начала. Выраженный конъюнктивит (обильные гнойные выделения и/или воспалительный отек век — офтальмия новорожденных) часто бывает обусловлен гонококковой инфекцией. Такие случаи требуют стационарного лечения, поскольку существует риск развития слепоты, и необходимо проводить осмотр ребенка 2 раза в день.

EEПромывайте глаза, чтобы удалить как можно больше гноя.

EE Назначьте цефтриаксон (50 мг/кг, максимально до 150 мг, в/м однократно) или канамицин (25 мг/кг,