5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Лечение сопутствующих заболеваний

Следует в более широких масштабах проводить оценку физического и психического здоровья матерей и лиц, ухаживающих за детьми, оказывать им соответствующую поддержку и при необходимости проводить лечение.

Выписка из стационара

Младенцы в возрасте до 6 месяцев, проходящие лечение в стационаре, могут быть переведены на амбулаторное лечение, если:

•• все клинические состояния или медицинские осложнения, включая отеки, у них устранены, или если ребенок активен и его состояние удовлетворительное;

•• ребенок находится на успешном грудном вскармливании или хорошо ест;

•• прибавление в весе удовлетворительное, то есть выше медианных стандартов ВОЗ скорости развития ребенка или составляет более 5 г/кг в сутки в течение как минимум 3-х дней подряд.

Перед выпиской следует проверить статус вакцинации младенца, проконтролировать и, при необходимости выполнить, обычные в таких случаях действия. Матери или лица, ухаживающие за детьми, затем должны быть связаны со всеми амбулаторными службами, осуществляющими последующее наблюдение и поддержку. Ребенку можно отменить лечебное питание только в том случае, когда он:

•• находится на успешном грудном вскармливании или хорошо усваивает искусственные молочные смеси; и

•• хорошо набирает вес; и

•• имеет показатель вес/длина тела ≥ –2СО (см. стр. 386).

7.5Лечение сопутствующих заболеваний

7.5.1Поражения глаз

При наличии у ребенка любых глазных признаков недостаточности витамина А (см. стр. 199):

EEДайте пероральный витамин А в 1-й, 2-й и 14-й дни лечения (в возрасте < 6 месяцев — 50 000 МЕ; в возрасте 6–12 месяцев — 100 000 МЕ; более старшим детям — 200 000 МЕ). Если первую дозу ребенок получил в медицинском учреждении первичного уровня, назначайте пероральный витамин А только в 1-й и 14-й дни.

Если у ребенка есть признаки помутнения или изъязвления роговицы, проведите описанное ниже дополнительное лечение для предотвращения разрыва роговицы и вывиха хрусталика:

EEВводите глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином 4 раза в день в течение 7–10 дней.

EE Вводите глазные капли с атропином по 1 капле 3 раза в день в течение 3–5 дней. EE Наложите на глаз глазную подушечку, смоченную физиологическим раствором. EE Наложите на глаз(а) повязку.

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Тяжелая анемия

7.5.2Тяжелая анемия

Переливание крови следует проводить в течение первых 24-х часов в том случае, если:

•• уровень Hb < 4 г/дл;

•• уровень Hb 4–6 г/дл, и у ребенка имеются признаки дыхательной недостаточности.

При тяжелом остром нарушении питания переливание крови должно проводиться медленнее и в меньшем объеме, чем ребенку без нарушения питания. Введите:

EE цельную кровь — 10 мл/кг медленно в течение 3-х часов;

EE фуросемид — 1 мг/кг внутривенно в начале переливания.

При наличии у ребенка признаков сердечной недостаточности введите 10 мл/кг эритроцитарной массы, поскольку цельная кровь, вероятнее всего, ухудшит это состояние. У детей с тяжелым острым нарушением питания и отеками иногда наблюдается перераспределение жидкости в организме, приводящее к кажущемуся снижению уровня Hb, и в таких случаях переливания крови не требуется.

Наблюдение

Во время переливания крови каждые 15 минут следите за изменением частоты пульса и дыхания, выслушивайте легкие, проверяйте размеры печени и визуально определяйте, не повысилось ли давление в яремных венах.

–– Если частота дыхания или пульса повышаются (дыхание на 5 дыхательных движений в минуту или пульс на 25 ударов в минуту), уменьшите скорость переливания.

–– Если появляются крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, или отмечается увеличение печени, прекратите переливание и введите в/в фуросемид в дозе

1 мг/кг.

Примечание: Если после завершения переливания крови уровень Hb по-прежнему низ- кий, не проводите переливание повторно. Следующее переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня.

7.5.3Поражения кожи при квашиоркоре

Недостаточность цинка — обычное явление у детей с квашиоркором, и состояние их кожи быстро улучшается при назначении препаратов цинка. Дополнительно к этому:

EEСмачивайте или протирайте пораженные участки кожи в течение 10 минут в день 0,01% раствором перманганата калия.

EEНаносите защитный крем (касторовое масло с цинком или вазелин) на поврежденные участки кожи и обрабатывайте кожные язвы генцианвиолетом или нистатиновым кремом.

EE Не используйте подгузники, чтобы промежность всегда оставалась сухой.

Выписка и последующее наблюдение

7.5.4 Продолжающаяся диарея

Лечение

Лямблиоз

Если возможно, проведите микроскопическое исследование кала.

EE Если в кале обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia, назначьте метронидазол (по 7,5 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней). Проведите лечение метронидозолом, если микроскопическое исследование кала выполнить невозможно, или если имеется только клиническое подозрение на лямблиоз.

Непереносимость лактозы

Диарея очень редко возникает вследствие непереносимости лактозы. Диагноз непереносимости лактозы следует ставить только в тех случаях, когда обильная водянистая диарея возникает сразу после приема молочной пищи, и если диарея явно уменьшается, когда потребление молока сокращается или вообще прекращается. Стартовая смесь F-75 является смесью с низким содержанием лактозы. В исключительных случаях:

EE замените молочную пищу йогуртом или детской смесью, не содержащей лактозы; EE постепенно вновь вводите молочное питание в фазе реабилитации.

Осмотическая диарея

Осмотическую диарею можно подозревать в том случае, когда диарея заметно усиливается при использовании гиперосмолярной смеси F-75 и прекращается после снижения содержания сахара и осмолярности пищи. В таких случаях:

EEИспользуйте стартовую смесь на основе злаковых F-75 (см. рецепт на стр. 212) или, если необходимо, используйте имеющуюся в свободной продаже изотоническую стартовую смесь F-75.

EEПостепенно вводите смесь для наращивания веса F-100 или готовое к употреблению лечебное питание.

7.5.5Туберкулез

Если есть серьезные подозрения на наличие туберкулеза:

•• Сделайте пробу Манту (Примечание: часто наблюдаются ложноотрицательные результаты).

•• Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки.

Если эти исследования дают положительные результаты, или остаются серьезные подозрения на наличие туберкулеза, лечите в соответствии с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом (см. раздел 4.7.2, стр. 114).

7.6Выписка и последующее наблюдение

7.6.1Перевод на амбулаторное лечение

Дети, госпитализированные по поводу осложненного тяжелого острого нарушения питания, могут быть переведены на амбулаторное лечение во время фазы реабилитации. Решая вопрос о выписке ребенка из стационара, следует учитывать социальные

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Прекращение лечебного питания

факторы, такие как отсутствие доходов у матери и наличие других детей, требующих ухода, а также тот факт, что детей, не имеющих осложнений, можно вести амбулаторно. Тщательно оцените состояние ребенка и имеющиеся возможности амбулаторной службы. Ребенку потребуется постоянная амбулаторная помощь для завершения реабилитации и предупреждения рецидива заболевания.

Решение о переводе детей на амбулаторное лечение не должно основываться на результатах достижения определенных антропометрических показателей или показателей вес/рост и вес/длина тела. Дети должны переводиться из стационара на амбулаторное лечение или в программу по питанию, когда:

•• они получили полный курс парентеральной антибактериальной терапии, их состояние удовлетворительное и они активны;

•• медицинские осложнения у них устранены;

•• к ним полностью вернулся аппетит, и они хорошо едят;

•• отеки у них уменьшились или прошли.

Важно готовить родителей к лечению ребенка в амбулаторных условиях или в местной программе по питанию, если она есть. Попросите человека, осуществляющего уход за ребенком, приходить с ним в стационар за еженедельным лечебным питанием, и следите за тем, чтобы ребенок получал плановые прививки и обычные добавки витамина А в случае необходимости.

Мать или лицо, осуществляющее уход за ребенком, должны:

•• иметь возможность ухаживать за ребенком;

•• получить специальные рекомендации по надлежащей практике кормления ребенка (виды пищи, ее количество, частота кормлений);

•• иметь необходимые ресурсы для кормления ребенка. Если это не так, проинформируйте мать относительно возможности оказания ей поддержки.

7.6.2Прекращение лечебного питания

Детям с тяжелым острым нарушением питания следует прекратить давать лечебное питание только тогда, когда у них:

•• показатели вес/рост или вес/длина тела будут как минимум ≥ –2СО, и у них не будет отеков в течение по крайней мере 2-х недель; или

•• окружность середины плеча будет ≥ 125 мм, и у них не будет отеков в течение по крайней мере 2-х недель.

Решение о прекращении лечебного питания должно быть основано на том же антропо­ метрическом показателе, который был использован при поступлении в стационар. Таким образом, если при поступлении измерялась окружность середины плеча, то именно этот показатель должен быть использован для оценки и подтверждения восстановления питания, и это же касается показателя вес/рост или вес/длина тела. Детям, у которых при поступлении в стационар отмечались только двусторонние отеки конечностей, лечебное питание должно быть отменено на основании либо величины окружности середины плеча, либо значения показателя вес/рост или вес/длина тела, в зависимости от показателя, обычно используемого в национальной программе по питанию. Процентная прибавка в весе не должна использоваться в качестве определяющего фактора отмены лечебного питания.

Мониторинг качества медицинской помощи

Ребенка следует кормить как минимум 5 раз в сутки пищей, 100 г которой содержит примерно 100 ккал и 2–3 г белка. Очень важно часто кормить ребенка пищей с высокой энергетической ценностью и большим содержанием белка. Мать должна получить консультацию по вопросам правильного кормления и должна:

EEдавать ребенку подходящую пищу (и ее правильное количество) по крайней мере 5 раз в сутки;

EEдавать ребенку небольшие количества высококалорийных продуктов между основными приемами пищи (например, молоко, бананы, хлеб, печенье);

EE стараться, чтобы ребенок съедал все, что ему дают;

EEдавать ребенку отдельные порции пищи, чтобы можно было проверить количество съеденного;

EE кормить грудью так часто, как хочет ребенок.

7.6.3Последующее наблюдение

При переводе на амбулаторное лечение составьте план последующего наблюдения за ребенком вплоть до его полного выздоровления и поддерживайте связь с амбулаторным отделением, центром восстановительного питания, местным учреждением здравоохранения или медицинским работником, который будет нести ответственность за продолжение наблюдения за ребенком. Как правило, ребенка необходимо взвешивать каждую неделю после выписки.

Если за 2-недельный период ребенок не прибавит в весе, или если у него произойдет потеря веса в промежутке между двумя взвешиваниями, или у него пропадет аппетит, или появятся отеки, такого ребенка необходимо вновь направить в больницу для дальнейшего обследования. После отмены лечебного питания ребенка нужно периодически осматривать, чтобы не пропустить рецидива заболевания.

7.7Мониторинг качества медицинской помощи

7.7.1Анализ смертности

Необходимо вести журнал регистрации поступления и выписки больных, а также случаев смерти. Такой журнал должен содержать информацию о детях (например, вес, возраст, пол), дату поступления в больницу, дату выписки или дату и время смерти.

С целью выявления факторов, которые можно изменить для улучшения качества медицинской помощи, определите, на какой период приходится большинство случаев смерти:

•• в течение 24 часов после поступления в стационар: рассмотрите возможность наличия случаев без лечения или запоздалого лечения гипогликемии, гипотермии, сепсиса, тяжелой анемии, неправильного выбора типа регидратационной жидкости или ее объема для в/в вливания.

•• в течение 72 часов после поступления в стационар: проверьте, не был ли объем порций восстановительного кормления слишком большим, и не была ли выбрана неправильная смесь, Давались ли калий и антибиотики?

•• позднее 72 часов после поступления в стационар: рассмотрите возможность наличия внутрибольничной инфекции, синдрома возобновленного питания, сердечной недостаточности и ВИЧ-инфекции.

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Прибавление в весе в период реабилитации

•• в ночное время: рассмотрите возможность наличия гипотермии, связанной с недостаточным укрыванием ребенка, или отсутствие кормлений ночью.

•• при начале кормления смесью F-100 или ГУЛП: рассмотрите возможность слишком быстрого перехода от стартовой смеси к смеси для наращивания веса.

7.7.2Прибавление в весе в период реабилитации

Применяйте стандартные процедуры взвешивания в отделении. Необходимо ежедневно калибровать весы. Взвешивайте ребенка в одно и то же время дня (например, утром), без одежды (но избегайте переохлаждения ребенка).

Прибавление в весе определяется следующим образом:

–– плохое (< 5 г/кг/сутки);

–– среднее (5–10 г/кг/сутки);

–– хорошее (> 10 г/кг/сутки).

Если прибавление в весе < 5 г/кг/сутки, определите, наблюдается ли это:

–– у всех больных (если это так, необходимо провести серьезный пересмотр принципов ведения больных);

–– только у определенных больных (повторно оцените состояние таких детей, как если бы они только что поступили в стационар).

Основные аспекты, подлежащие проверке в случае плохого прибавления в весе, описаны ниже.

Недостаточное кормление

Проверьте:

•• Даются ли кормления в ночное время.

•• Соблюдаются ли требования к уровню энергетической ценности пищи и содержанию в ней белков. Правильно ли записывается объем принимаемой пищи (то есть, что было предложено минус то, что не было съедено). Пересчитывается ли объем порций по мере набирания ребенком веса. Есть ли у ребенка рвота или пережевывание срыгиваемой пищи.

•• Технику кормления: Получает ли ребенок частые кормления в неограниченном объеме.

•• Качество оказываемой помощи: Мотивирован ли персонал, относится ли он к ребенку с лаской, любовью и терпением.

•• Все аспекты приготовления пищи: весы, дозирование ингредиентов, приготовление, вкусовые качества, гигиенические условия хранения, достаточное размешивание, если берется часть из общего объема.

•• Достаточна ли энергетическая ценность дополнительных продуктов, которые даются ребенку.

•• Адекватность состава поливитаминов и срок их годности.

•• Приготовление смесей минеральных веществ, правильное их назначение и применение. В местности, где распространен зоб, проверьте, добавляется ли к элек- тролитно-минеральному раствору йодид калия (12 мг/2500 мл), или давайте всем детям раствор Люголя (5–10 капель в сутки).

Прибавление в весе в период реабилитации

•• Если дается дополнительное питание, проверьте, добавляется ли к нему электро- литно-минеральный раствор.

Инфекция, оставшаяся без лечения

Когда кормление достаточное, и нет нарушения всасывания, следует подозревать наличие скрытой инфекции, если отмечаются рецидивирующие отеки, гипогликемия или гипотермия. Легко могут остаться незамеченными такие заболевания, как инфекции мочевыводящих путей, средний отит, туберкулез и лямблиоз. В таких случаях необходимо:

•• провести тщательное повторное обследование;

•• провести повторное микроскопическое исследование мочи на наличие лейкоцитов;

•• провести исследование кала;

•• если возможно, провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Рассмотрите возможность лечения в отсутствии подтверждения диагноза.

ВИЧ/СПИД

Компенсация нарушения питания у детей с ВИЧ-инфекцией и СПИДом возможна, однако на это может потребоваться более длительное время, и при этом чаще встречаются случаи неэффективности проводимого лечения. Начальное лечение тяжелого острого нарушения питания у детей с ВИЧ/СПИДом должно осуществляться так же, как и у ВИЧ-отрицательных детей.

Другие состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, описаны в Главе 8.

Психологические проблемы

Проверьте, нет ли у ребенка отклонений в поведении, например стереотипных движений (покачивание), руминации (навязчивое пережевывание срыгиваемой пищи), постоянных попыток привлечь к себе внимание. Лечите такие проблемы, относясь к ребенку с особой любовью и вниманием. Ребенку с руминацией может помочь ласковый, но твердый подход. Посоветуйте матери проводить больше времени, играя с ребенком (см. стр. 315).

Для заметок

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Для заметок

ГЛАВА 8

Дети с ВИЧ/СПИДом

8.1Больной ребенок с подозреваемой или подтвержденной

8.5Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

8.7Паллиативное лечение и оказание помощи

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Больной ребенок с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией

Ведение различных патологических состояний у ВИЧ-инфицированных детей осуществляется в целом так же, как и у других детей (см. Главы 3–7). Большинство инфекций у ВИЧ-положительных детей вызываются теми же возбудителями, что и у ВИЧ-отри- цательных детей, хотя у ВИЧ-положительных детей эти инфекции могут встречаться чаще, протекать тяжелее и носить рецидивирующий характер. Однако некоторые инфекции вызываются менее распространенными возбудителями.

Многие ВИЧ-положительные дети умирают от распространенных болезней детского возраста, и некоторых из этих смертных случаев можно избежать с помощью ранней диагностики и правильного лечения или благодаря обычной плановой вакцинации и улучшению питания. Такие дети подвержены особенно высокому риску заражения стафилококковыми и пневмококковыми инфекциями и туберкулезом. Спасение детских жизней зависит от раннего выявления болезни, незамедлительного проведения антиретровирусной терапии (АРТ) и профилактики ко-тримоксазолом у ВИЧ-инфицированных детей.

У всех младенцев и детей должен быть установлен ВИЧ-статус при их первом контакте с системой здравоохранения, в идеале, сразу после рождения или при первой же возможности после этого. Для облегчения этой задачи, во всех больничных отделениях, в которых оказывается медицинская помощь матерям, новорожденным и детям, всем этим категориям пациентов должна предлагаться возможность пройти серологическое тестирование на ВИЧ.

В данной главе рассматриваются вопросы, касающиеся главным образом ведения детей с ВИЧ/СПИДом: диагностика ВИЧ-инфекции, консультирование и тестирование, клинические стадии, антиретровирусная терапия, ведение заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, поддерживающее лечение, грудное вскармливание, планирование выписки из стационара и последующее наблюдение, паллиативное лечение и помощь на терминальной стадии болезни.

8.1Больной ребенок с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией

8.1.1Клинический диагноз

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей могут быть очень разнообразными. У многих ВИЧ-положительных детей уже на первом году жизни развиваются тяжелые, связанные с ВИЧ-инфекцией признаки и симптомы, в то время как у других детей могут наблюдаться бессимптомные или со слабо выраженными симптомами формы заболевания в течение более одного года, и такие дети могут прожить несколько лет.

Клинический опыт показывает, что детей, инфицированных ВИЧ в перинатальном периоде и не получающих антиретровирусную терапию, можно отнести к одной из трех категорий:

•• дети с быстрым прогрессированием заболевания (25–30%), большинство из которых умирают на первом году жизни; считается, что они приобрели инфекцию внутриутробно или в ранний постнатальный период;

•• дети, у которых симптомы развиваются в начале их жизни, затем относительно быстро прогрессируют, и дети умирают в возрасте 3–5 лет (50–60%);

•• дети, остающиеся в живых продолжительное время — более 8 лет (5–25%); у них, как правило, имеется лимфоидной интерстициальный пневмонит и наблюдается отставание в весе и росте.