5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Инфекция

7.4.5Инфекция

У детей с тяжелым острым нарушением питания типичные признаки бактериальной инфекции, такие как лихорадка, часто отсутствуют, однако различные инфекции широко распространены. Поэтому предполагайте, что у всех детей, поступающих в стационар с тяжелым острым нарушением питания, имеется то или иное инфекционное заболевание, и сразу начинайте антибактериальное лечение. Гипогликемия и гипотермия являются частыми признаками тяжелой инфекции.

Лечение

Назначьте всем детям с тяжелым нарушением питания: EE антибиотик широкого спектра действия;

EEвакцинацию против кори, если ребенку 6 месяцев или меньше, и он не привит, или если ребенок был привит до возраста 9 месяцев. Необходимо отложить вакцинацию, если ребенок находится в состоянии шока.

Выбор антибиотиков широкого спектра действия

EEЕсли у ребенка имеется неосложненное тяжелое острое нарушение питания, назначьте амоксициллин перорально в течение 5 дней (дозировки приведены на стр. 356).

EEЕсли имеются осложнения (гипогликемия, гипотермия или ребенок заторможен или ослаблен) или любые другие медицинские осложнения, назначьте парентеральные антибиотики:

–– бензилпенициллин (по 50 000 ЕД/кг в/м или в/в каждые 6 часов) или ампициллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) в течение 2-х дней, затем пероральный амоксициллин (25–40 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней)

плюс

–– гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в) 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Эти схемы лечения могут быть изменены в зависимости от резистентности местных

штаммов патогенных микроорганизмов к антибиотикам.

Примечание: В дополнение к антибиотикам широкого спектра действия может быть на- значен метронидазол (7,5 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней); однако эффективность такого лечения не была подтверждена клиническими испытаниями.

EEНазначьте соответствующее лечение при других инфекциях:

–– При подозрении на менингит сделайте люмбальную пункцию для подтверждения диагноза, если это возможно, и лечите ребенка с помощью одной из схем лечения, приведенных в разделе 6.3.1, стр. 169.

–– Если выявлены другие инфекции (например, пневмония, дизентерия, инфекции кожи или мягких тканей), назначьте подходящие антибиотики.

–– Добавьте противомалярийное лечение, если у ребенка положительный результат мазка крови или положительный экспресс-тест на малярию.

–– Туберкулез является распространенным заболеванием, но противотуберкулезное лечение должно проводиться только в случае подтверждения диагноза

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Недостаточность микроэлементов

туберкулеза или при серьезных подозрениях на наличие этого заболевания (см. раздел 7.5.5, стр. 219).

–– Лечение детей, имевших контакт с ВИЧ-инфекцией, описано в Главе 8.

Лечение глистных инвазий

Если есть проявления глистных инвазий, их лечение следует отложить до завершения фазы реабилитации. Дайте однократно альбендазол в возрастной дозировке или мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-х дней перорально. В странах, где широко распространены глистные инвазии, также дайте мебендазол через 7 дней после госпитализации детям, у которых нет проявлений глистных инвазий.

ВИЧ-инфекция

В местах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции дети, страдающие тяжелым острым нарушением питания, должны проходить тестирование на ВИЧ, чтобы определить необходимость проведения им антиретровирусной терапии (АРТ). Если ребенок ВИЧ-инфицирован, начинайте антиретровирусную терапию как можно скорее после устранения метаболических осложнений и сепсиса. Такие дети должны находиться под пристальным наблюдением (в стационаре и на дому) в течение первых 6–8 недель после начала АРТ для выявления ранних метаболических осложнений и оппортунистических инфекций (см. Главу 8).

Наблюдение

Если после проведения лечения антибиотиками в течение 7 дней у ребенка сохраняется анорексия, продолжайте лечение до завершения полного 10-дневного курса. Если признаки анорексии сохраняются, вновь полностью обследуйте ребенка.

7.4.6Недостаточность микроэлементов

Все дети с тяжелым нарушением питания страдают от недостаточности витаминов и минеральных веществ. Несмотря на то, что анемия у таких детей встречается часто, не назначайте сразу препараты железа, а дождитесь, когда у ребенка появится хороший аппетит, и он начнет прибавлять в весе (обычно на 2-й неделе), так как препараты железа могут ухудшить течение инфекций.

Поливитамины, в состав которых входят витамин А, фолиевая кислота, цинк и медь, уже присутствуют в смесях F-75, F-100 и в пакетах с готовым к употреблению лечебным питанием. Когда используются пакетированные готовые смеси, нет необходимости в дополнительных дозах микроэлементов.

Кроме того, если нет признаков поражения глаз и кори в анамнезе, не следует давать высокие дозы витамина А, поскольку он в достаточном количестве присутствует в готовом лечебном питании.

Лечение

EEДавайте витамин А в первый день лечения и затем на 2-й и 14-й дни, но только в том случае, когда у ребенка имеются любые признаки недостаточности витамина А, например изъязвления роговицы, или корь в анамнезе (см. раздел 7.5.1, стр. 217):

Начальное восстановительное кормление

–– детям в возрасте до 6 месяцев — 50 000 МЕ;

–– детям в возрасте от 6 до 12 месяцев — 100 000 МЕ;

–– детям старше 12 месяцев — 200 000 МЕ.

EEНачните давать препараты железа в дозе 3 мг/кг после 2-х дней лечения смесью для наращивания веса F-100. Не давайте препараты железа в фазе стабилизации, а также детям, получающим готовое к употреблению лечебное питание (ГУЛП).

Если ребенок не получает какую-либо готовую смесь лечебного питания, давайте следующие микроэлементы ежедневно в течение как минимум 2-х недель:

EE фолиевую кислоту — 5 мг в 1-й день, затем 1 мг/сутки; EE поливитамины в виде сиропа — 5 мл;

EE препараты цинка — 2 мг/кг/сутки;

EE препараты меди — 0,3 мг/кг/сутки.

7.4.7Начальное восстановительное кормление

Во время начальной фазы восстановительное кормление должно осуществляться постепенно.

Лечение

Основные особенности начального кормления включают:

•• частые (каждые 2–3 часа) кормления через рот небольшими порциями, используя продукты питания с низкой осмолярностью и низким содержанием лактозы;

•• кормление с помощью назогастрального зонда, если ребенок съедает ≤ 80% объема двух последовательных кормлений;

•• энергетическая ценность: 100 ккал/кг/сутки;

•• белки: 1–1,5 г/кг/сутки;

•• жидкость: 130 мл/кг/сутки или 100 мл/кг/сутки, если у ребенка имеются выраженные отеки;

•• кроме того, если ребенок находится на грудном вскармливании, поощряете мать продолжать кормить грудью, но убедитесь в том, что ребенок получает стартовую смесь в назначенных объемах:

Рекомендуемая стартовая смесь и график кормления (см. ниже) были разработаны для удовлетворения перечисленных выше требований. Смеси на основе молока, например стартовая смесь F-75 (с содержанием 75 ккал/100 мл и 0,9 г белка на 100 мл), являются подходящими для кормления большинства детей (рецепты приготовления смесей приведены на стр. 212). Поскольку смесь на основе злаковых F-75 частично заменяет сахар мукой злаковых, такая смесь обладает рядом преимуществ благодаря более

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии

низкой осмолярности, что может оказаться полезным для некоторых детей с затяжной диареей, но такую смесь надо варить.

Кормите детей из чашки или миски. Для кормления очень слабых детей используйте ложку, пипетку или шприц.

Рекомендуемый график кормления с постепенным увеличением объема порций и постепенным снижением частоты кормлений показан на стр. 209. Для детей, у которых

хороший аппетит и нет отеков, этот график может быть выполнен в течение 2–3 дней.

Примечание: Если количество медицинского персонала ограничено, уделите первостепенное внимание кормлению через каждые 2 часа только наиболее тяжелобольных детей и изначально стремитесь обеспечить кормление по крайней мере через каждые 3 часа. Попросите матерей и других лиц, ухаживающих за детьми, оказывать помощь при кормлении. Покажите им, что нужно делать, и контролируйте их действия. Детей необходимо кормить ночью, поэтому, возможно, потребуется пересмотреть график ночных дежурств медперсонала. Если, несмотря на все усилия, не удается обеспечить проведение всех ночных кормлений, их следует распределить таким образом, чтобы максимально сократить длительные промежутки времени, когда дети остаются без питания (и когда у них возникает повышенный риск развития гипогликемии и смерти).

Если потребляемая ребенком пища (за вычетом потерь с рвотой) не достигает 80 ккал/кг/сутки, несмотря на частое кормление, поощрение к еде и повторное предложение пищи, докармливайте ребенка через назогастральный зонд. Во время начальной фазы восстановительного кормления не давайте ребенку больше 100 ккал/кг/сутки.

В условиях очень жаркой погоды детям, возможно, потребуется больше воды, поскольку в пище ее может оказаться недостаточно для компенсации потерь жидкости с потом́ .

Наблюдение

Определяйте и фиксируйте следующие данные:

•• объем предложенной и оставленной пищи;

•• рвота;

•• частота и консистенция стула;

•• вес ребенка (ежедневно).

7.4.8Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии

Детей в фазе наверстывания отставания в развитии в большинстве случаев следует вести амбулаторно. Признаки того, что ребенок достиг фазы реабилитации и начинает наверстывать отставание в развитии, включают:

•• возвращение аппетита;

•• отсутствие случаев возникновения гипогликемии;

•• уменьшение или исчезновение всех отеков.

Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии

Таблица 22.  Объем разового кормления смесью F-75 для детей с нарушением питания (приблизительно 130 мл/кг/сутки)

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии

Состав смесей F-75 и F-100 для восстановительного кормления

1Варите в течение 4-х минут и добавьте минеральные вещества и витамины после приготовления. Такая смесь может помочь детям с дизентерией или затяжной диареей.

2Подобная смесь для наращивания веса может быть приготовлена из 110 г цельного сухого молока, 50 г сахара, 30 г растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды для получения общего объема 1000 мл. При использовании свежего коровьего молока возьмите 880 мл молока, 75 г сахара, 20 мл растительного масла, 20 мл электролитно-мине- рального раствора и воды для получения общего объема 1000 мл.

Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии

Состав смесей F-75 и F-100 для восстановительного кормления

Альтернатива смеси F-75, если нет молока

Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично-соевой смеси (ПСС)

КСС или ПСС, 50 г Сахар, 85 г

Растительное масло, 25 г Электролитно-минеральный раствор, 20 мл Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл

Альтернатива смеси F-100, если нет молока

Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично-соевой смеси (ПСС)

КСС или ПСС, 150 г Сахар, 25 г Растительное масло, 40 г

Электролитно-минеральный раствор, 20 мл Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии

его смесью F-75 до этого объема до тех пор, пока он не сможет съедать полную порцию ГУЛП.

–– Если ребенок не может съесть по крайней мере половину рекомендованного объема ГУЛП за 12 часов, прекратите давать это питание и перейдите на смесь F-75. Попробуйте ввести ГУЛП еще раз через 1–2 дня, пока ребенок не сможет принимать это питание в достаточном объеме.

–– Если ребенок находится на грудном вскармливании, мать должна пробовать кормить его грудью перед каждым кормлением ГУЛП.

EEПосле завершения переходного периода направьте ребенка на реабилитацию в амбулаторных условиях или в местную программу по питанию.

Рекомендуемые суточные объемы готового к употреблению лечебного питания энергетической ценностью 500 ккал

EEМойте руки перед кормлением ребенка.

–– Держа ребенка на коленях, осторожно предложите ему пищу.

–– Предлагайте ребенку есть ГУЛП самостоятельно, без принуждения.

–– Предлагайте ребенку достаточное количество чистой воды из чашки во время кормления ГУЛП.

Наблюдение

Старайтесь не спровоцировать развитие сердечной недостаточности. Следите за появлением ранних признаков застойной сердечной недостаточности (частый пульс

иучащенное дыхание, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, сердечный ритм галопа, повышение давления в яремных венах). Если увеличивается частота пульса и дыхания (дыхание — на 5 дыхательных движений в минуту

ипульс — на 25 ударов в минуту), и такое увеличение сохраняется между двумя последовательными измерениями с разницей в 4 часа, в этом случае:

Сенсорная стимуляция

•• Сократите объем поступающей пищи до 100 мл/кг/сутки на срок 24 часа.

•• Затем постепенно увеличивайте объем пищи, как описано ниже:

–– 115 мл/кг/сутки в течение следующих 24 часов;

–– 130 мл/кг/сутки в течение следующих 48 часов.

•• Затем увеличивайте объем каждого последующего кормления на 10 мл, как описано выше.

Оцените прогресс. После перехода к этапу наверстывания оценивайте прогресс по динамике прибавления в весе:

•• Взвешивайте ребенка каждое утро перед кормлением и отмечайте его вес на схеме.

•• Подсчитывайте и записывайте прибавление в весе каждые 3 дня в граммах на кг/сутки (см. вставку ниже).

Расчет прибавления в весе

Данный пример показывает прибавление в весе в течение 3-х дней.

nВес ребенка в настоящий момент в граммах = 6300 г

nВес ребенка 3 дня назад в граммах = 6000 г

Шаг 1. Рассчитайте прибавление в весе в граммах: 6300–6000 = 300 г Шаг 2. Рассчитайте среднее ежедневное прибавление в весе: 300 г ÷ 3 дня = 100 г/сутки

Шаг 3. Разделите на средний вес ребенка в кг: 100 г/сутки ÷ 6,15 кг = 16,3 г/кг/сутки

Если прибавление в весе:

•• плохое (< 5 г/кг/сутки) — необходимо повторно полностью оценить состояние ребенка;

•• среднее (5–10 г/кг/сутки) — проверьте, принимает ли ребенок рекомендованные объемы пищи, а также, не была ли пропущена какая-нибудь инфекция;

•• хорошее (> 10 г/кг/сутки).

7.4.9 Сенсорная стимуляция

Обеспечьте ребенку следующие условия:

•• нежное любовное отношение;

•• доброжелательную стимулирующую обстановку;

•• структурированную игровую терапию в течение 15–30 минут в день;

•• физическую активность, как только ребенок будет чувствовать себя достаточно хорошо;

•• как можно более активное участие матери (например, в уходе, кормлении, купании, игре).

Обеспечьте ребенка подходящими игрушками и организуйте игровые мероприятия (см. стр. 315).

иян Наруше .7

7. Нарушение питания

Тяжелое острое нарушения питания у младенцев < 6 месяцев

7.4.10Тяжелое острое нарушения питания у младенцев < 6 месяцев

Тяжелое острое нарушение питания у младенцев < 6 месяцев встречается реже, чем у детей более старшего возраста. Следует предполагать органическое заболевание как причину нарушения питания или плохого прибавления в весе и отставания в росте и, при необходимости, проводить его лечение. Младенцев в возрасте до 6 месяцев с тяжелым острым нарушением питания, имеющих любой из перечисленных ниже осложняющих факторов, следует госпитализировать:

•• общие признаки опасности или тяжелые клинические состояния, описанные у детей 6-ти месяцев и старше;

•• недавняя потеря веса или неспособность набирать вес;

•• неэффективное грудное вскармливание (неудачное прикладывание к груди, неправильное положение ребенка или плохое сосание), наблюдаемое в течение 15–20 минут, желательно в специально отведенном для этого месте;

•• любой двусторонний отек ног;

•• любая медицинская проблема, требующая более тщательной оценки;

•• любая социальная проблема, требующая тщательной оценки или интенсивной поддержки (например, инвалидность или депрессия у лица, ухаживающего за ребенком, или другие неблагоприятные социальные факторы).

Лечение

EEГоспитализируйте младенцев при наличии у них любого из описанных выше осложняющих факторов.

EEНазначьте парентеральные антибиотики для лечения возможного сепсиса, а также соответствующее лечение по поводу других медицинских осложнений.

EEВозобновите исключительно грудное вскармливание матерью или кормилицей. Если это невозможно, давайте в качестве замены грудного молока готовые детские молочные смеси и расскажите матери, как их правильно разводить и давать.

EEДетям с тяжелым острым нарушением питания и отеками в дополнение к грудному вскармливанию давайте готовые детские смеси или смесь F-75, или разбавленную смесь F-100 (добавляете в смесь, приведенную на стр. 212, воду не до 1 литра, а до 1,5 литров).

EEДетям с тяжелым острым нарушением питания, но без отеков, давайте сцеженное грудное молоко, а если это невозможно, готовые детские смеси или смесь F-75, или разбавленную смесь F-100, именно в таком порядке предпочтения.

Во время проведения реабилитации с помощью питания, у детей более старшего возраста применяются те же основные принципы, что и у младенцев. Однако младенцы раннего возраста в меньшей степени обладают способностью выводить из организма соли и мочевину с мочой, особенно в условиях жаркого климата. Поэтому предпочтительная диета в фазе стабилизации включает (в порядке предпочтения):

•• грудное молоко (если оно имеется в достаточном количестве);

•• готовые детские молочные смеси.