5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Опистотонус и ригидная поза — признак раздражения мозговых оболочек и повышенного внутричерепного давления.

■■ригидная поза;

■■локальный паралич любой конечности;

■■неравномерное дыхание.

Лабораторные исследования

■■Подтвердите диагноз с помощью люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Если она мутная, предположите менингит и начните лечение, пока не будет получено лабораторное подтверждение.

■■Микроскопическое исследование должно указать на наличие менингита в большинстве случаев, когда число полиморфноядерных лейкоцитов превышает 100/мкл. Подтверждение диагноза менингита может быть получено с помощью измерения содержания в ЦСЖ глюкозы (низкое: < 1,5 ммоль/л, или соотношение между содержанием глюкозы в ЦСЖ и в сыворотке крови ≤ 0,4) и белка (высокое: > 0,4 г/л), а также окрашивания по Граму и бактериологического посева ЦСЖ, когда это возможно.

■■Бактериологический посев крови, если это возможно.

169

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Эпидемии менингококковой инфекции

–– Подозревайте наличие часто встречающихся осложнений, таких как субдуральный выпот (проявляется длительной лихорадкой с очаговой неврологической симптоматикой или нарушением сознания) или абсцесс головного мозга. При подозрении на эти осложнения направьте ребенка в стационар, специально оборудованный для проведения дальнейшего лечения (лечение подробно описано в стандартных руководствах по педиатрии).

–– Ищите другие очаги инфекции, которые могут быть причиной лихорадки, например флегмоны в местах инъекций, артрит или остеомиелит.

Проведите люмбальную пункцию повторно через 3–5 дней, если сохраняется лихорадка, и общее состояние ребенка не улучшается, а также ищите признаки положительной динамики (например, уменьшение числа лейкоцитов и повышение уровня глюкозы).

Лечение кортикостероидными препаратами

Назначение кортикостероидных препаратов может дать определенный эффект при

некоторых случаях бактериального менингита (туберкулезный менингит, пневмококковый менингит и менингит, вызываемый H. influenza), уменьшая выраженность

воспалительного процесса и улучшая исход заболевания. Рекомендуемая доза дексаметазона при бактериальном менингите составляет 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 2–4 дней. Кортикостероиды следует вводить за 10–20 минут до введения антибиотиков или одновременно с ними. Не существует достаточного количества фактических данных в пользу рутинного использования дексаметазона для лечения всех детей с бактериальным менингитом в развивающихся странах, за исключением туберкулезного менингита

Не применяйте кортикостероиды для лечения:

•• новорожденных;

•• больных с подозрением на церебральную малярию;

•• больных с подозрением на вирусный энцефалит.

Противомалярийное лечение

В местностях, эндемичных по малярии, необходимо сделать мазок крови или экс- пресс-тест на малярию, поскольку тяжелую малярию следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза или сопутствующего состояния.

EEЕсли диагноз малярии подтверждается, проведите лечение противомалярийными препаратами. Если по какой-либо причине сделать анализ мазка крови невозможно, проведите пробное лечение противомалярийными препаратами.

6.3.2Эпидемии менингококковой инфекции

Во время подтвержденной эпидемии менингококкового менингита нет необходимости проводить люмбальную пункцию всем детям с петехиальной сыпью или пурпурой, что является характерным признаком менингококковой инфекции.

•• Для детей в возрасте до 23-х месяцев лечение должно проводиться в соответствии с их возрастом, и усилия должны быть направлены на исключение любой другой причины менингита.

Туберкулезный менингит

•• У детей в возрасте ≥ 2–5 лет наиболее вероятным возбудителем менингита является Neisseria meningitidis, и пробное лечение в таких случаях оправдано.

EEДавайте цефтриаксон в дозе 100 мг/кг в/м или в/в один раз в сутки в течение 5 дней — детям в возрасте от 2-х месяцев до 5 лет, и как минимум в течение 7 дней — детям в возрасте до 2-х месяцев.

или

EEВведите масляный раствор хлорамфеникола (100 мг/кг в/м в виде однократной дозы, максимально до 3 г). Если после 24 часов улучшения не наблюдается, введите такую же дозу повторно или замените хлорамфеникол цефтриаксоном, как описано выше. Масляная суспензия хлорамфеникола густая и с трудом проходит через иглу шприца. Если возникает такая проблема, дозу можно разделить на две части и сделать по одной инъекции в каждую из ягодиц ребенка.

6.3.3Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит может иметь острое или хроническое течение, с длительностью симптоматики от 1 дня до 9 месяцев. Он может проявляться выпадением функции черепно-мозговых нервов или иметь более вялое течение, при котором отмечаются головная боль, явления менингизма и изменение психического состояния. Начальные симптомы, как правило, носят неспецифический характер и включают головную боль, рвоту, светобоязнь и лихорадку. Обратитесь к современным международным или национальным руководствам за более подробной информацией, если есть подозрение на туберкулезный менингит. Подозревайте туберкулезный менингит, если присутствует любой из следующих признаков:

•• Лихорадка продолжается в течение 14 дней.

•• Лихорадка продолжается более 7 дней, и в семье есть больной туберкулезом.

•• Данные рентгенологического исследования грудной клетки предполагают наличие туберкулеза.

•• Больной продолжает находиться в бессознательном состоянии, несмотря на проводимое лечение по поводу бактериального менингита.

•• У пациента ВИЧ-инфекция или существует риск заражения ВИЧ.

•• В ЦСЖ определяется умеренный лейкоцитоз (обычно < 500 лейкоцитов в 1 мл, преимущественно лимфоциты), повышенное содержание белка (0,8–4 г/л) и низкий уровень глюкозы (< 1,5 ммоль/л), или эти изменения сохраняются, несмотря на правильно проводимое лечение по поводу бактериального менингита.

В некоторых случаях, если диагноз не ясен, лечение бактериального менингита дополняется лечением туберкулезного менингита. Обратитесь к руководствам национальной

программы по борьбе с туберкулезом.

Лечение: Оптимальным режимом лечения является:

EEРежим лечения четырьмя препаратами (HRZE) в течение 2-х месяцев, с последующим режимом лечения двумя препаратами (HR) в течение 10-ти месяцев; общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.

171

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Криптококковый менингит

–– Изониазид (H): 10 мг/кг в сутки (от 10 до 15 мг/кг в сутки); максимальная суточная доза — 300 мг.

–– Рифампицин (R): 15 мг/кг в сутки (от 10 до 20 мг/кг в сутки); максимальная суточная доза — 600 мг.

–– Пиразинамид (Z): 35 мг/кг в сутки (от 30 до 40 мг/кг в сутки); максимальная суточная доза — 2 г.

–– Этамбутол (E): 20 мг/кг в сутки (от 15 до 25 мг/кг в сутки); максимальная суточная доза — 1 г.

EEВо всех случаях туберкулезного менингита следует давать дексаметазон (0,6 мг/кг в сутки в течение 2–3 недель, уменьшая дозу в течение следующих 2–3 недель).

EE Детей, у которых подтвержден или подозревается туберкулезный менингит, вызванный бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, следует лечить препаратами фторхинолонового ряда или другими противотуберкулезными препаратами второго ряда, используя соответствующий режим лечения МЛУ-ТБ в рамках эффективной программы борьбы с МЛУ-ТБ. Решение о назначении лечения

должен принимать врач, имеющий опыт лечения туберкулеза у детей.

Примечание: Стрептомицин не рекомендуют применять у детей, поскольку он обладает ототоксическим и нефротоксическим действием, а его инъекции болезненны.

6.3.4Криптококковый менингит

Следует подозревать криптококковый менингит у детей более старшего возраста, у которых подтверждена или подозревается ВИЧ-инфекция, и у которых снижен иммунный статус. У таких детей менингит будет протекать с изменением их психического состояния.

•• Проведите люмбальную пункцию. Давление ЦСЖ может быть повышенным, но количество лейкоцитов, уровень глюкозы и содержание белка в ней могут быть практически в норме.

•• Исследуйте окрашенный тушью мазок ЦСЖ или, если возможно, проведите экс- пресс-тест ЦСЖ для выявления криптококкового антигена с помощью реакции

латекс-агглютинации или латерального проточного иммуноанализа. Лечение: Комбинация амфотерицина и флуконазола (см. стр. 246).

Поддерживающее лечение

Обследуйте всех детей с судорогами на наличие гипертермии и проверяйте у них уровень глюкозы в крови. Снижайте температуру, если она высокая (≥ 39 °C), с помощью парацетамола и проводите лечение гипогликемии.

EEСудороги: В случае возникновения судорог проведите противосудорожное лечение с помощью внутривенного или ректального введения диазепама (см. Схему 9, стр. 15). При повторных судорогах назначьте в профилактических целях такие противосудорожные препараты, как фенитоин или фенобарбитал.

EEГипогликемия: Регулярно проверяйте уровень глюкозы в крови, особенно у детей с судорогами и у тех детей, которые плохо едят.

–– Если имеется гипогликемия, быстро введите внутривенно или внутрикостно 10% раствор глюкозы в объеме 5 мл/кг (см. Схему 10, стр. 16). Через 30 минут повторно проверьте уровень глюкозы в крови. Если уровень низкий (< 2,5 ммоль/л, или

Криптококковый менингит

< 45 мг/дл), повторно введите глюкозу (5 мл/кг). Если уровень глюкозы проверить невозможно, лечите всех детей с судорогами или нарушением сознания, как при гипогликемии.

–– Предупреждайте дальнейшее развитие гипогликемии путем кормления (см. выше). Если ребенок не принимает пищу, предупреждайте развитие гипогликемии с помощью вливания раствора, состоящего из 10 мл 50% глюкозы и 90 мл физиологического раствора или раствора Рингер лактат. Не превышайте потребностей ребенка в поддерживающих жидкостях для его массы тела (см. раздел 10.2, стр. 304). Если у ребенка появились признаки гипергидратации, прекратите вливание и кормите его через назогастральный зонд.

EEРебенок в бессознательном состоянии: Убедитесь, что у ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, дыхательные пути постоянно открыты, и он нормально дышит.

•• Поддерживайте проходимость дыхательных путей.

•• Держите ребенка в безопасном положении (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. 12), чтобы избежать аспирации жидкостей.

•• Переворачивайте ребенка каждые 2 часа.

•• Не допускайте, чтобы ребенок лежал в мокрой кроватке.

•• Обращайте внимание на точки давления (во избежание пролежней).

EEКислородотерапия: Дайте кислород, если у ребенка судороги или тяжелая пневмония с гипоксией (уровень насыщения крови кислородом составляет < 90% при проведении пульсоксиметрии), или если у ребенка отмечаются цианоз, выраженное втяжение нижней части грудной клетки, одышка с частотой дыхания ≥ 70 в 1 минуту (см. раздел 10.7, стр. 312).

EEРегидратация и питание ребенка: Хотя у детей с бактериальным менингитом существует риск развития отека мозга в связи с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона или перегрузкой жидкостью, недостаточная гидратация может также привести к ухудшению мозгового кровотока. Устраните обезвоживание, если оно есть. Некоторые дети с менингитом в первые 2 дня нуждаются во внутривенном введении только 50–75% их обычной суточной потребности в жидкости для поддержания нормального водного баланса; большие́ объемы вызовут отек (см. стр. 304). Не допускайте перегрузки организма жидкостью, ведите точный учет потребления и выделения жидкости и часто осматривайте ребенка на наличие признаков гипергидратации (отечность век, увеличение печени, хрипы в нижних отделах легких или набухание шейных вен).

Уделяйте должное внимание незамедлительному поддерживающему питанию и восстановлению статуса питания (см. стр. 294). Начните кормить ребенка, как только это позволит его состояние. Рекомендуется грудное кормление через каждые 3 часа, если возможно, или кормление молочными смесями по 15 мл/кг, если ребенок может глотать. Если существует риск аспирации, безопаснее продолжить в/в введение жидкостей; в противном случае кормите ребенка через назогастральный зонд (см. Схему 10, стр. 16). Продолжайте следить за уровнем глюкозы в крови и проводите соответствующее лечение (как описано выше), если этот показатель составляет < 2,5 ммоль/ л, или < 45 мг/дл.

173

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Тяжелая осложненная корь

EEЛечение витамином А. Дайте пероральный витамин А всем детям с корью, за исключением тех случаев, когда ребенок уже получил достаточную дозу этого витамина в ходе предшествующего амбулаторного лечения данного заболевания. Дайте пероральный витамин А в дозе 50 000 МЕ (детям в возрасте до 6 месяцев), 100 000 МЕ (6–11 месяцев) или 200 000 МЕ (от 12 месяцев до 5 лет). Лечение подробно описано на стр. 357. Если у ребенка есть любые глазные признаки дефицита витамина А, через 2–4 недели после второй дозы ему необходимо дать третью дозу. Это можно сделать, когда ребенок вернется в медицинское учреждение для последующего наблюдения.

Поддерживающее лечение

Лихорадка

EEЕсли у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), которая причиняет ему страдание, давайте парацетамол.

Поддерживающее питание

Оцените статус питания, взвесив ребенка и отметив вес в карте физического развития (перед взвешиванием проведите регидратацию). Поощряйте продолжение грудного вскармливания. Старайтесь, чтобы ребенок ел часто, небольшими порциями. Осматривайте рот на наличие язв и лечите их, если они есть (см. ниже). Следуйте рекомендациям по кормлению детей, приведенным в Главе 10 (стр. 294).

Осложнения

При ведении больных с перечисленными ниже осложнениями следуйте рекомендаци-

ям, приведенным в других разделах данного справочника:

EE Пневмония: Давайте всем детям с корью и признаками пневмонии антибиотики, которые обычно назначают при пневмониях, поскольку в 50% случаев пневмония при кори присоединяется как вторичная бактериальная инфекция (см. раздел 4.2,

стр. 80).

EE Средний отит: (см. стр. 183–184).

EE Диарея: лечите обезвоживание, диарею с кровью или затяжную диарею (см. Главу 5,

стр. 125).

EE Коревой круп: (см. раздел 4.6.1, стр. 102). Проводите поддерживающее лечение. Не

давайте кортикостероиды.

EE Поражение глаз: Конъюнктивит, повреждения роговицы и сетчатки могут развиться вследствие инфекции, недостаточности витамина А или применения опасных местных лекарственных средств. В дополнение к назначению витамина А (как описано выше) лечите любую присутствующую инфекцию. Если выделения из глаз прозрачные и водянистые, лечение не требуется. Если выделения гнойные, очистите глаза с помощью прокипяченного ватного тампона или чистой тканью, смоченной в чистой воде. Закладывайте тетрациклиновую глазную мазь 3 раза в день в течение 7 дней. Никогда не используйте кортикостероидную мазь. Используйте защитную глазную подушечку для предупреждения других инфекций. Если улучшение не наступает, направьте ребенка к офтальмологу.