5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Ребенок с кашлем

■■ втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания; ■■ чрезмерное расширение грудной клетки;

■■ смещение верхушечного толчка или смещение трахеи от средней линии; ■■ повышение давления в яремных венах;

■■ при аускультации легких — влажные хрипы, бронхиальное или свистящее дыхание или отсутствие дыхательных шумов;

■■ при аускультации сердца — нарушение сердечного ритма; ■■ при перкуссии — признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук)

или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук).

Примечание: Втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; если во время дыхания ребенка происходит втяжение только межреберных промежутков или надклю- чичных областей, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки.

Живот

•• пальпируемые образования (например, увеличенные лимфатические узлы);

•• увеличение печени и селезенки.

Лабораторные и инструментальные исследования

притупление перкуторного звука

–– Стонущее дыхание

Кашель .4

4. Кашель

Ребенок с кашлем

Таблица 6. Продолжение

Ребенок с кашлем

Таблица 6. Продолжение

Кашель .4

4. Кашель

Пневмония

4.2Пневмония

Пневмония вызывается вирусами или бактериями. Обычно не представляется возможным определить специфическую причину пневмонии по клиническим признакам или по данным рентгенологического исследования грудной клетки. По клиническому течению пневмония классифицируется как тяжелая или нетяжелая, и ее лечение зависит от степени тяжести. В большинстве случаев пневмонии и тяжелой пневмонии необходимо проводить антибактериальную терапию. Тяжелая пневмония может потребовать дополнительного поддерживающего лечения, например кислородотерапии, проводимой в условиях стационара.

4.2.1 Тяжелая пневмония

Диагноз

Кашель или затрудненное дыхание в сочетании по крайней мере с одним из следующих признаков:

■■центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90% при пульсоксиметрии;

■■тяжелая дыхательная недостаточность (например, стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки);

■■признаки пневмонии в сочетании с общими признаками опасности:

–– неспособность сосать грудь или пить;

–– заторможенность или отсутствие сознания;

–– судороги.

■■Помимо этого, могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии, такие как:

–– признаки пневмонии:

•• учащенное дыхание: возраст 2–11 месяцев: ≥ 50/мин возраст 1–5 лет: ≥ 40/мин

–– втяжения уступчивых мест грудной клетки: втяжение нижней части грудной клетки (возникает при вдохе);

–– аускультативные признаки пневмонии:

•• ослабленное дыхание;

•• бронхиальное дыхание;

•• влажные хрипы;

•• ослабление голосового дрожания над плевральным экссудатом, усиление — над долевым уплотнением;

•• шум трения плевры.

Кашель .4

Тяжелая пневмония

Поддерживающее лечение

EEУдалите путем осторожной аспирации все густые выделения из носовых ходов и ротоглотки, если ребенок не может их сам выплюнуть.

EEЕсли у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол.

EEЕсли у ребенка астмоидное дыхание, дайте быстродействующее бронхолитическое средство (см. стр. 98) и назначьте кортикостероидные препараты при необходимости.

EEУбедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, стр. 304), но избегайте гипергидратации.

–– Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкостей перорально.

–– Если ребенок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный зонд. Если ребенок может самостоятельно пить (сосать), не устанавливайте назогастральный зонд, поскольку при этом увеличивается риск развития аспирационной пневмонии, и зонд перекрывает часть просвета носовых ходов. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подается кислород через носовой катетер, пропустите обе трубки через одну

иту же ноздрю.

EEСтарайтесь, чтобы ребенок начал есть, как только он будет в состоянии принимать пищу.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. При отсутствии осложнений, в течение 2-х дней должны появиться признаки улучшения (снижение частоты дыхания, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела, улучшение способности принимать пищу и пить и увеличение насыщения крови кислородом).

Другие возможные диагнозы и лечение

■■ Если состояние ребенка не улучшается после 2-х дней лечения, или если оно ухудшилось, обследуйте ребенка на наличие осложнений (см. раздел 4.3) или других заболеваний. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование груд-

ной клетки. Другими наиболее типичными возможными заболеваниями являются: Стафилококковая пневмония. Подозрением на это заболевание служат стремительное

ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение, наличие рентгенологически подтвержденных пневматоцеле или пневмоторакса с плевральным выпотом, большое количество грамположительных кокков в мазке мокроты или обильный рост золотистого стафилококка в посеве мокроты или жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Наличие гнойных пустул на коже подтверждает данный диагноз.

EEПроводите лечение клоксациллином (по 50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) и гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки). Когда состояние ребенка улучшится (после лечения парентеральными антибиотиками в течение как минимум 7 дней), продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в сутки до

Кашель .4

Нормальная рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки при стафилококковой пневмонии. Типичная картина: пневматоцеле (справа) и полость абсцесса с уровнем жидкости (слева).

Рентгенограмма при вздутии грудной клетки.

Типичная картина: увеличение поперечного размера, более горизонтальное расположение ребер, уменьшение тени сердца и уплощение куполов диафрагмы.

Рентгенограмма грудной клетки при правосторонней нижнедолевой пневмонии, представленной массивным затемнением.

Рентгенограмма грудной клетки при пневмотораксе. Правое легкое (слева на изображении) коллабировано и поджато к корню, оставив вокруг прозрачный край без легочной структуры. И наоборот, справа на изображении (норма) усиленный легочный рисунок прослеживается до периферических отделов.

Рентгенограмма грудной клетки при милиарном туберкулезе. Видны множественные мелкоочаговые инфильтраты в обоих легких: картина «снежной бури».

Кашель .4

4. Кашель

Пневмония

Последующее наблюдение

У детей с тяжелой пневмонией кашель может сохраняться в течение нескольких недель. Поскольку эти дети перенесли тяжелое заболевание, состояние их питания зачастую оставляет желать лучшего. Проведите необходимую вакцинацию. Обеспечьте повторный осмотр ребенка через 2 недели после выписки, если это возможно, чтобы проверить, как питается ребенок. Также обратите внимание на такие факторы риска, как нарушение питания, загрязнение воздуха внутри жилых помещений и курение родителей.

4.2.2 Пневмония

Диагноз

Кашель или затрудненное дыхание в сочетании по крайней мере с одним из следующих признаков:

■■ учащенное дыхание: возраст 2–11 месяцев: ≥ 50/мин возраст 1–5 лет: ≥ 40/мин

■■ втяжение нижней части грудной клетки.

Кроме того, при аускультации грудной клетки могут выслушиваться либо влажные хрипы, либо шум трения плевры.

Убедитесь, что у ребенка нет признаков тяжелой пневмонии, таких как:

–– центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90% при проведении пульсоксиметрии;

–– тяжелая дыхательная недостаточность (например, стонущее дыхание, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки);

–– неспособность сосать грудь или пить или срыгивание всей принятой пищи;

–– судороги, заторможенность или снижение уровня сознания;

–– ослабленное или бронхиальное дыхание при аускультации, или признаки плеврального выпота или эмпиемы плевры.

Лечение

EE Лечите ребенка амбулаторно.

EEРекомендуйте лицам, ухаживающим за ребенком, давать ему обычное количество жидкости плюс дополнительное грудное молоко или жидкость, если есть лихорадка. Небольшие объемы жидкости, принимаемые чаще, лучше усваиваются и реже вызывают рвоту.

Антибактериальная терапия

EEДайте первую дозу антибиотика в стационаре и объясните матери, как давать антибиотик дома.

EEНазначьте ребенку амоксициллин перорально:

–– в районах с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией давайте амоксициллин как минимум по 40 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней;

–– в районах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции давайте амоксициллин как минимум по 40 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3-х дней.