5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок

может стать причиной развития отека легких через несколько часов после того, как она произошла.

1.6.1Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок

Всех детей, поступающих с подозрением на отравление, следует быстро осматривать на наличие неотложных признаков (проходимость дыхательных путей, дыхание, сердечная деятельность и уровень сознания), поскольку некоторые ядовитые вещества угнетают дыхание, вызывают шок или вводят в кому. Проглоченные ядовитые вещества должны быть удалены из желудка.

Удаление ядовитого вещества из желудка наиболее эффективно в течение первого часа после отравления. По истечении этого срока, пользы от данной процедуры обычно немного, за исключением тех случаев, когда одним из эффектов токсического действия проглоченного вещества является замедление желудочной эвакуации, или когда пострадавший находится в глубокой коме. Принимая решение о том, предпринимать подобные попытки или нет, необходимо рассматривать каждый случай отдельно и взвешивать возможные преимущества и потенциальный риск, связанный с применением каждого метода. Удаление яда из желудка не гарантирует его полного выведения, поэтому ребенок может по-прежнему оставаться в опасности.

Противопоказания к удалению яда из желудка включают:

–– незащищенные дыхательные пути (отсутствие интубации) у ребенка, находящегося без сознания, за исключением тех случаев, когда ребенок был интубирован анестезиологом;

–– попадание в желудок едких веществ или нефтепродуктов.

EEОбследуйте ребенка на наличие неотложных признаков (см. стр. 2) и проверьте, нет ли у него гипогликемии; если уровень глюкозы в крови определить невозможно, а у ребенка наблюдается снижение уровня сознания, проводите лечение, как при гипогликемии (стр. 16).

EEОпределите, чем было вызвано отравление, и удалите или адсорбируйте токсичное вещество как можно быстрее. Лечение тем эффективнее, чем раньше оно проводится, в идеале — в течение первого часа после попадания яда в организм ребенка.

•• Если ребенок проглотил керосин, бензин или другие нефтепродукты (имейте в виду, что большинство пестицидов находятся в растворителях на основе бензина), или если рот и глотка ребенка обожжены (например, отбеливателем, средством для чистки сантехники или аккумуляторной кислотой), не вызывайте у ребенка рвоту, а давайте ему воду или молоко, если оно есть. Пригласите анестезиолога, чтобы он оценил проходимость дыхательных путей ребенка.

•• Если ребенок проглотил другие ядовитые вещества, никогда не используйте соль

в качестве рвотного средства, так как это может привести к смертельному исходу.

EEДайте активированный уголь, если он имеется, но не вызывайте рвоту; дайте активированный уголь внутрь или введите его через назогастральный зонд в дозах, указанных в Таблице 5. Если используется назогастральный зонд, тщательно проверьте, что он стоит в желудке, а не находится в дыхательных путях или в легких.

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок

Таблица 5.  Отравление: Количество активированного угля на один прием

•• Размешайте 1 часть активированного угля в 8–10 частях воды, например, 5 г угля в 40 мл воды.

•• Если возможно, дайте весь объем сразу; если ребенок не может проглотить всю дозу целиком, ее можно дать частями.

EEЕсли активированного угля нет, вызовите рвоту, но только в том случае, если ребенок в сознании, дав ему рвотное средство, например ипекакуану в детской дозировке (ребенку от 6 месяцев до 2 лет — 10 мл, ребенку старше 2 лет — 15 мл). Имейте в виду, что ипекакуана может вызвать многократную рвоту, сонливость и заторможенность, что может затруднить диагностику отравления. Никогда не вызывайте рвоту, если ребенок проглотил едкие вещества или нефтепродукты.

Промывание желудка

Проводите эту процедуру только в тех случаях, когда персонал лечебного учреждения имеет соответствующий опыт, если с момента попадания яда в желудок прошло не более одного часа, и оно представляет опасность для жизни ребенка, а также, если не были проглочены едкие вещества или нефтепродукты. Проверьте наличие электроотсоса на тот случай, если у ребенка возникнет рвота. Положите ребенка на левый бок и наклоните его голову вниз. Определите, какой длины должен быть зонд. Введите зонд 24–28 калибра по шкале Шарьера через рот в желудок (назогастральный зонд меньшего калибра использовать не рекомендуется, поскольку через него могут не пройти твердые частицы, например таблетки). Убедитесь в том, что зонд находится в желудке. Проведите промывание желудка теплым физиологическим раствором (0,9%) из расчета 10 мл/кг массы тела. Объем выходящей при промывании жидкости должен приблизительно соответствовать объему введенной жидкости. Промывание необходимо продолжать до тех пор, пока в выходящей жидкости не будет содержаться твердых частиц.

Следует иметь в виду, что для уменьшения риска аспирации, возможно, потребуется помощь анестезиолога для интубирования трахеи.

EE При наличии показаний дайте специфический антидот. EE Проведите общее лечение.

EEНаблюдайте за ребенком в течение от 4 до 24 часов, в зависимости от вида проглоченного ядовитого вещества.

EEЕсли ребенок находится в бессознательном состоянии, придайте ему безопасное положение (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. 12).

EEРассмотрите возможность безопасного перевода ребенка в стационар следующего уровня для оказания специализированной помощи, если ребенок не приходит в сознание, или уровень сознания у него снижается, если имеются ожоги рта и глотки, тяжелая дыхательная недостаточность, цианоз или признаки сердечной недостаточности.

Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ на кожу или в глаза

1.6.2Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ на кожу или в глаза

Удаление токсических веществ с кожи

EEПолностью разденьте ребенка и тщательно промойте все участки кожи, контактировавшие с токсическим веществом, большим количеством прохладной воды. При удалении маслянистых веществ используйте мыло. Во избежание вторичной контаминации медицинские работники, оказывающие помощь, должны надевать перчатки и фартуки. Одежду и личные вещи ребенка следует с соблюдением мер безопасности поместить в прозрачный герметичный полиэтиленовый пакет для дальнейшей детоксикации или уничтожения.

Удаление токсических веществ из глаза

EEПромывайте глаз в течение 10–15 минут чистой проточной водой или физиологическим раствором, не допуская попадания смывной воды в другой глаз, когда ребенок лежит на спине. Для облегчения процедуры можно использовать анестезирующие глазные капли. Выверните веки и так же их хорошо промойте. Если есть условия, глаз необходимо тщательно осмотреть с окрашиванием флуоресцином для выявления признаков повреждения роговицы. При наличии сильного повреждения конъюнктивы или роговицы ребенок должен быть срочно осмотрен офтальмологом.

1.6.3Принципы оказания помощи при вдыхании ядовитых веществ

EE Вынесите ребенка из зоны воздействия токсического вещества. EE Быстро позовите на помощь.

EEДайте кислород, если у ребенка отмечаются расстройства дыхания и цианоз, и если насыщение крови кислородом у него составляет менее 90%.

EEВдыхание раздражающих газов может привести к отеку и нарушению проходимости верхних дыхательных путей, бронхоспазму и последующему развитию пневмонита. Могут потребоваться интубация, бронхолитические средства и вспомогательная вентиляция легких.

1.6.4Отдельные виды ядовитых веществ

Едкие химические соединения

Примеры — гидроксид натрия (едкий натр), гидроксид калия, кислоты, отбеливатели или дезинфицирующие средства.

EEНе вызывайте рвоту и не применяйте активированный уголь в случае проглатывания едких веществ, поскольку это может вызвать дальнейшее повреждение стенок полости рта, глотки, дыхательных путей, пищевода и желудка.

EEКак можно быстрее дайте ребенку молоко или воду, чтобы снизить концентрацию едкого вещества в желудке.

EEПосле этого ничего не давайте ребенку перорально и организуйте консультацию хирурга для оценки степени повреждения пищевода.

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Отдельные виды ядовитых веществ

Нефтепродукты

Примеры — керосин, скипидар, бензин.

EEНе вызывайте рвоту и не применяйте активированный уголь, поскольку вдыхание паров этих веществ может вызвать дыхательную недостаточность с гипоксемией вследствие отека легких и липоидной пневмонии. Попадание данных веществ в желудок может вызвать развитие энцефалопатии.

EE При дыхательной недостаточности показана кислородотерапия (см. стр. 312).

Фосфорорганические соединения и карбаматы

Примеры: фосфорорганические соединения — малатион, паратион, тетраэтилпирофосфат, мевинфос (фосдрин); карбаматы — метиокарб, карбарил.

Эти вещества могут проникать в организм через кожу, попадать в желудок или в дыхательные пути.

У ребенка могут появиться рвота, диарея, нарушения зрения, общая слабость. Наблюдаются признаки чрезмерной активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: избыточная бронхиальная секреция, слюно- и слезотечение, повышенная потливость, замедление пульса, сужение зрачков, судороги, мышечная слабость и подергивания мышц, затем паралич мышц и непроизвольное мочеиспускание, отек легких, угнетение дыхания.

Лечение

EEПри попадании токсического вещества на кожу или в глаза — обильное промывание.

EEПри попадании в желудок — дайте активированный уголь (в течение 4-х часов после отравления).

EEНе вызывайте рвоту, поскольку большинство пестицидов находятся в растворителях на основе бензина.

EEВ тяжелых случаях перорального отравления, когда нельзя давать активированный уголь, можно провести осторожное отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд (дыхательные пути должны быть защищены от случайной аспирации).

EEЕсли у ребенка наблюдаются признаки чрезмерной активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (см. выше), основную опасность представляет избыточная бронхиальная секреция. Вводите атропин в дозе 20 мкг/кг (максимальная доза составляет 2000 мкг, или 2 мг) в/м или в/в каждые 5–10 минут (в зависимости от тяжести отравления) до тех пор, пока не исчезнут признаки избыточной бронхиальной секреции, кожа не покраснеет и не станет сухой, зрачки не расширятся, и не возникнет тахикардия. Введение таких доз можно повторять в течение как минимум 24-х часов для поддержания атропиновых эффектов. Основная цель — снизить бронхиальную секрецию, но при этом избежать токсического действия атропина. Следите за интенсивностью бронхиальной секреции путем аускультации грудной клетки, регулярно измеряйте частоту дыхания, сердцебиения и оценивайте уровень сознания по шкале AVPU.

EEПри применении атропина проверяйте возможное наличие гипоксемии с помощью пульсоксиметрии, поскольку в условиях гипоксии атропин может вызывать желудочковую аритмию. Дайте кислород, если насыщение крови кислородом составляет ≤ 90%.

Отдельные виды ядовитых веществ

EEПри мышечной слабости введите пралидоксим (реактиватор ацетилхолинэстеразы) в дозе 25–50 мг/кг, растворенной в 15 мл воды для инъекций, в/в капельно в течение 30 минут. Введение такой дозы можно повторить 1 или 2 раза, либо перейти на капельное в/в вливание в дозе 10–20 мг/кг/ч, если в этом есть необходимость.

Парацетамол

При отравлении парацетамолом:

EEЕсли прошло не более 4-х часов с момента попадания препарата в желудок, дайте активированный уголь, если он есть, или вызовите рвоту, кроме тех случаев, когда показано пероральное или в/в введение антидота (см. ниже).

EEРешите, нужно ли ввести антидот для предупреждения поражения печени. Обычные показания: количество попавшего внутрь парацетамола — 150 мг/кг или более, или сохранение токсической концентрации парацетамола в крови через 4 часа, если имеется возможность лабораторного контроля. Антидот чаще всего требуется детям более старшего возраста, которые намеренно проглатывают парацетамол, или когда родители по ошибке дают ребенку чрезмерную дозу.

EEЕсли прошло не более 8 часов с момента попадания парацетамола в желудок, дайте перорально метионин или введите в/в ацетилцистеин. Метионин можно использовать, если ребенок в сознании и у него нет рвоты (ребенок до 6-ти лет: по 1 г каждые 4 часа в 4 приема; ребенок 6-ти лет и старше: по 2,5 г каждые 4 часа в 4 приема).

EEЕсли прошло более 8 часов после попадания парацетамола в желудок, или ребенок не может принимать лекарства перорально, введите ацетилцистеин в/в. Помните, что объемы жидкостей, используемые в стандартных схемах лечения, слишком велики для маленьких детей.

•• Детям с массой тела до 20 кг введите внутривенно капельно начальную дозу ацетилцистеина 150 мг/кг в 3 мл/кг 5% раствора глюкозы в течение 15 минут, затем 50 мг/кг в 7 мл/кг 5% раствора глюкозы в течение 4 часов, а затем 100 мг/кг в 14 мл/кг 5% раствора глюкозы в течение 16 часов. Для более крупных детей объем глюкозы можно увеличить. Продолжайте вводить ацетилцистеин по прошествии 20 часов, если ребенок поздно поступил в стационар, или если имеются признаки токсического поражения печени. Если есть возможность проверить уровень печеночных ферментов в крови, и они при этом повышены, продолжайте вводить ацетилцистеин до нормализации их уровня.

Аспирин и другие салицилаты

Отравление данными соединениями может представлять серьезную опасность для детей раннего возраста, поскольку у них может быстро развиться ацидоз с последующим тяжелым токсическим поражением центральной нервной системы. Правильное ведение ребенка, пострадавшего от передозировки салицилатами, представляет собой нелегкую задачу.

■■Типичные признаки отравления салицилатами: ацидотическое дыхание (типа Куссмауля), рвота, звон в ушах.

EEДайте активированный уголь, если он есть. Имейте в виду, что таблетки салицилатов имеют тенденцию к формированию твердых масс в желудке, что ведет к задержке всасывания этих препаратов, поэтому есть смысл дать несколько доз активированного

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Отдельные виды ядовитых веществ

угля. Если активированного угля нет, а принятая доза весьма токсична, проведите промывание желудка или вызовите рвоту по описанной выше методике.

EEВведите в/в раствор гидрокарбоната натрия в дозе 1 ммоль/кг в течение 4-х часов для коррекции ацидоза и поднятия уровня pH мочи выше 7,5, что будет способствовать ускорению выведения салицилатов из организма. Дополнительно дайте препарат калия перорально (2–5 ммоль/кг в сутки в 3–4 приема). Проверяйте pH мочи каждый час.

EEВводите внутривенные жидкости в минимальных поддерживающих объемах, если у ребенка нет симптомов обезвоживания; в последнем случае проведите адекватную регидратацию (см. Главу 5).

EEПроверяйте уровень глюкозы в крови каждые 6 часов и проводите корректировку в случае необходимости (см. стр. 350).

EE Введите витамин K в дозе 10 мг в/м или в/в.

Соединения железа

Проверьте наличие клинических симптомов отравления железом: тошнота, рвота, боль в животе и понос. Рвотные и каловые массы часто бывают серого или черного цвета. В тяжелых случаях могут возникнуть желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипотония, сонливость, судороги и метаболический ацидоз. Желудочно-кишечные симптомы обычно появляются в первые 6 часов, и ребенок, у которого в течение этого времени симптомы не появляются, возможно, не нуждается в лечении антидотом.

EEАктивированный уголь не связывает соли железа, поэтому, если потенциально токсичное количество железа попало в организм, следует подумать о необходимости промывания желудка. В таких случаях также можно дать дефероксамин, антидот, который, находясь в желудке, сможет нейтрализовать все оставшиеся в нем соединения железа.

EEПримите решение, применять антидот или нет. Поскольку этот вид лечения может вызвать побочные эффекты, его следует назначать только при наличии клинических проявлений отравления (см. выше).

EEВведите дефероксамин, желательно в/в медленно: начальная доза — 15 мг/кг/ч, с последующим ее снижением через 4–6 часов таким образом, чтобы максимальная доза не превысила 80 мг/кг в сутки. Максимальная доза составляет 6 г в сутки.

EEЕсли дефероксамин вводится в/м, доза составляет 50 мг/кг каждые 6 часов. Максимальная доза — 6 г в сутки.

EEТерапия в течение более 24 часов при остром отравлении соединениями железа требуется редко. Введение дефероксамина можно прекратить после достижения стабильного клинического состояния пациента и снижения содержания железа в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л.

Морфин и другие опиаты

Проверьте, нет ли у ребенка нарушения сознания, тошноты или рвоты, угнетения дыхания (замедление дыхания или его отсутствие), точечных зрачков с замедленной реакцией на свет. Очистите дыхательные пути; если необходимо, поддерживайте дыхание при помощи маски с дыхательным мешком и дайте кислород.

Утопление

EEВведите внутривенно специфический антидот налоксон в дозе 10 мкг/кг; при отсутствии эффекта введите еще одну такую же дозу. При ухудшении функции дыхания может потребоваться введение дополнительных доз. Если внутривенное введение невозможно, вводите препарат внутримышечно, но в этом случае его действие наступит позже.

Оксид углерода (угарный газ)

EEДавайте 100% кислород для ускорения выведения оксида углерода из организма (имейте в виду, что кожные покровы ребенка могут выглядеть розовыми, но при этом гипоксемия может сохраняться) до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии.

EEПроводите пульсоксиметрию, но с учетом того, что прибор может давать завышенные показания. Если есть сомнения, ориентируйтесь на наличие или отсутствие клинических признаков гипоксемии.

1.6.5Предупреждение отравлений

EEОбъясняйте родителям необходимость хранить лекарства и ядовитые вещества в соответствующих контейнерах, вне досягаемости для детей.

EEОбъясните родителям, как оказывать первую помощь, если вновь случится отравление:

•• Не вызывать рвоту у ребенка, который проглотил керосин, бензин или вещества, содержащие бензин, если ребенок получил ожоги рта и глотки, или если он вял и сонлив. Если ребенок проглотил отбеливатель или другое едкое вещество, нужно дать ему как можно быстрее молоко или воду.

•• Как можно быстрее доставить ребенка в лечебное учреждение, предоставив при этом информацию о принятом веществе (емкость, в которой хранилось вещество, этикетки, образцы таблеток, ягоды и т. п.).

1.7Утопление

Первоначальная оценка должна включать в себя обеспечение нормальной проходимости дыхательных путей, работы легких и сердца, а также приведение в сознание. Проверьте, нет ли каких-либо травм, особенно после ныряния или случайного падения в воду. В таких случаях нередко возникают травмы лица, головы и шейного отдела позвоночника.

Помощь при утоплении

EE Дайте кислород и обеспечьте достаточную оксигенацию. EE Снимите все мокрую одежду.

EEИспользуйте назогастральный зонд для удаления из желудка проглоченной воды и грязи, а при необходимости проведите бронхоскопию для удаления из дыхательных путей инородных тел, таких как грязь или рвотные массы.

EEСогрейте ребенка, если его внутренняя температура > 32 °C, при помощи инфракрасных обогревателей или нагретых сухих одеял. Если внутренняя температура < 32 °C, вводите внутривенные жидкости, нагретые до 39 °C, или проведите промывание желудка подогретым 0,9% физиологическим раствором.

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Электротравмы

EEПроверьте, нет ли у ребенка гипогликемии и электролитных нарушений, особенно гипонатриемии, которая увеличивает риск развития отека мозга.

EEДайте антибиотики для предупреждения возможной инфекции, если имеются признаки поражения легких.

1.8Электротравмы

EEОкажите экстренную помощь, обеспечив проходимость дыхательных путей, нормальную работу легких и сердца. Дайте кислород, особенно детям с тяжелой гипоксией, ожогами лица или околоротовой области и находящимся без сознания, а также детям с расстройствами дыхания, которых нельзя интубировать.

EEПроверьте, нет ли травматических повреждений, таких как пневмоторакс, перитонит, переломы костей таза.

EEНачните в/в введение физиологического раствора или раствора Рингер лактат любому пострадавшему с сильными ожогами или миоглобинурией и установите такую скорость введения, чтобы диурез составлял 2 мл/кг/ч.

EEРешите вопрос о назначении фуросемида или маннитола для ускорения выведения миоглобина с мочой.

EEВведите противостолбнячную вакцину, по показаниям, и обработайте рану. При необходимости может понадобиться раннее проведение фасциотомии.

1.9Наиболее частые причины поражения ядом животного происхождения

Несчастные случаи, вызванные укусами ядовитых животных, могут быть довольно распространенным явлением в некоторых странах. Ведение таких случаев может представлять определенную сложность ввиду большого разнообразия ядовитых животных, различий в характере несчастных случаев и протекании случаев отравлений. Важно иметь представление о распространенных ядовитых животных, о ранних клинически значимых симптомах действия их яда и о симптоматических и специфических видах доступного лечения.

1.9.1Укусы змей

Возможность змеиного укуса следует рассматривать при любой сильной боли или опухании конечности, или при необъяснимом развитии тяжелого состояния с возникновением геморрагических проявлений или неврологических расстройств. Некоторые виды кобр выплевывают яд в глаза жертвы, что вызывает боль и воспаление.

Диагноз отравления змеиным ядом

■■Общие признаки включают шок, рвоту и головную боль. Осмотрите место укуса: нет ли некроза, кровотечения или болезненного увеличения ближайших лимфатических узлов.

■■Специфические симптомы зависят от вида яда и его действия на организм. К ним относятся:

–– шок;

Наиболее частые причины поражения ядом животного происхождения

–– местный отек, который может постепенно распространяться вверх по конечности;

–– кровотечение: наружное — из десен, ран или язв; внутреннее, особенно внутричерепное;

–– признаки нейротоксикоза: затруднение или паралич дыхания, птоз, бульбарный паралич (затруднение глотания и речи), слабость мышц конечностей;

–– симптомы распада мышечной ткани: мышечные боли, черное окрашивание мочи.

■■Проверьте уровень гемоглобина (если есть возможность, определите показатели свертываемости крови).

Лечение

Первая помощь

EEНаложите шину на конечность для уменьшения ее подвижности и скорости всасывания яда. Если подозревается укус змеи, яд которой обладает нейротоксическим действием, наложите тугую повязку на укушенную конечность, начав бинтование от пальцев к месту укуса.

EE Промойте ранку.

EEЕсли есть какие-либо из приведенных выше признаков, как можно быстрее доставьте ребенка в больницу, в которой есть противоядия. Если змея была убита, отправьте ее вместе с ребенком в больницу.

EE Не следует рассекать ранку или накладывать жгут.

Помощь в условиях стационара

Противошоковые мероприятия и восстановление дыхания

EE При развитии шока проводите соответствующее лечение (см. стр. 4, 13 и 17).

EEПаралич дыхательной мускулатуры может сохраняться в течение нескольких дней. Это обуславливает необходимость интубации и аппаратной вентиляции легких либо ручной вспомогательной вентиляции с помощью маски (или эндотрахеальной трубки) и дыхательного мешка, осуществляемой персоналом и/или родственниками посменно до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Очень важно уделить внимание тщательному закреплению эндотрахеальной трубки. Альтернативой может быть проведение элективной трахеостомии.

Противоядия

■■Если есть признаки системных расстройств или тяжелые местные нарушения (отек, захватывающий более половины конечности, или выраженные некротические изменения), следует дать пострадавшему противоядие, если оно есть.

EEПриготовьте 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора адреналина для в/м введения и хлорфенамин для в/в введения на случай развития аллергической реакции (см. ниже).

EEВведите моновалентное противоядие, если вид змеи известен. Если нет, используйте поливалентное противоядие. Следуйте инструкциям по приготовлению препарата противоядия для введения. Его доза для детей такая же, как и для взрослых.

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Укусы змей

•• Разведите противоядие в 2–3 частях 0,9% физиологического раствора и введите внутривенно в течение 1 часа. Сначала вводите противоядие медленно и внимательно наблюдайте за возможным развитием анафилаксии или других серьезных побочных реакций.

EEЕсли появляются зуд или уртикарная сыпь, беспокойство, лихорадка, кашель или затрудненное дыхание, прекратите введение противоядия и введите внутримышечно 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора адреналина (см. лечение анафилаксии, стр. 109). Возможное дополнительное лечение включает бронхолитики, антигистаминные препараты (хлорфенамин 0,25 мг/кг) и кортикостероиды. Когда состояние ребенка стабилизируется, возобновите медленное введение противоядия.

EEЕсли через 1–2 часа у ребенка сохраняются признаки кровотечения (наружного или внутреннего) или усиливается неврологическая либо сердечно-сосудистая симптоматика, следует ввести дополнительную дозу противоядия. То же самое необходимо предпринять через 6 часов при сохраняющихся признаках нарушения гемокоагуляции.

EEПри применении противоядий переливание крови, как правило, не требуется. Гемокоагуляция возвращается к норме только после того, как печень выработает необходимые факторы свертываемости крови. Процесс нормализации неврологической симптоматики под влиянием противоядий может протекать по-разному и зависит от вида яда.

EE Если нет реакции на введение противоядия, его следует повторить.

EEПри неврологических расстройствах, вызванных укусами некоторых видов змей, эффективно применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (за дополнительной информацией обращайтесь к стандартным руководствам по педиатрии).

Другие лечебные мероприятия

EEКонсультация хирурга: Постарайтесь показать ребенка хирургу в случае сильного отека конечности, отсутствия пульса, наличия резкой болезненности или местного некроза. Хирургическая помощь может включать:

–– удаление омертвевших тканей из раны;

–– рассечение фасциальных оболочек (фасциотомия) — для снижения внутреннего сдавливания мягких тканей конечности, если это необходимо;

–– пересадку кожи — при обширных некрозах;

–– трахеостомию (или эндотрахеальную интубацию) — при параличе мышц, участвующих в акте глотания.

Поддерживающее лечение

EEДавайте жидкости перорально или вводите их через назогастральный зонд в соответствии с суточной потребностью (см. стр. 304). Ведите точный учет количества потребляемой и выводимой из организма жидкости.

EE Давайте анальгетики, обладающие хорошим обезболивающим эффектом. EE Придайте конечности возвышенное положение, если имеется отечность. EE Сделайте противостолбнячную прививку.