5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Ужаление скорпиона

EE Лечение антибиотиками требуется только в случае некроза тканей в месте укуса. EE Избегайте внутримышечных инъекций.

EEОчень внимательно наблюдайте за ребенком сразу после его поступления в больницу, затем осматривайте его каждый час, по крайней мере в течение первых суток, поскольку в результате отравления состояние ребенка может резко ухудшиться.

1.9.2Ужаление скорпиона

После ужаления скорпиона может сохраняться резкая болезненность в течение нескольких дней. Системное действие яда намного чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Диагноз отравления ядом скорпиона

Признаки отравления ядом могут появиться в течение нескольких минут, что обусловлено воздействием яда на вегетативную нервную систему. К таким признакам относятся:

■■шок;

■■повышение или снижение артериального давления;

■■учащенный и/или аритмичный пульс;

■■тошнота, рвота, боли в животе;

■■затруднение дыхания (вследствие сердечной недостаточности) или острая дыхательная недостаточность;

■■мышечные подергивания и спазмы.

EEСледите за артериальным давлением и проводите лечение, если наблюдаются признаки сердечной недостаточности (см. стр. 120).

Лечение

Первая помощь

EE Как можно быстрее доставьте ребенка в больницу.

Помощь в условиях стационара

EEЕсли имеются симптомы тяжелого отравления, дайте специфическое противоядие, если оно есть (по описанной выше методике применения противоядий при укусах змей).

Другие лечебные мероприятия

EEПри наличии признаков сердечной недостаточности проводите соответствующее лечение (см. стр. 120).

EEПри развитии отека легких можно использовать празозин (см. стандартные руководства по педиатрии).

Поддерживающее лечение

EEДайте парацетамол внутрь или морфин внутрь либо в/м, в зависимости от тяжести состояния. При крайней выраженности симптоматики инфильтрируйте место ужаления 1% раствором лидокаина (без адреналина).

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Травмы и повреждения

1.9.3Укусы (ужаления) ядовитых животных других видов

EEСоблюдайте те же принципы оказания помощи, которые были описаны выше. Дайте противоядие, если имеется, при наличии тяжелых местных или любых системных расстройств.

Как правило, укусы ядовитых пауков могут быть болезненными, но редко приводят к общему отравлению. Для некоторых разновидностей пауков, таких как каракурт (черная вдова) и банановые пауки, существуют противоядия. Яд некоторых рыб может вызывать сильную боль, но общее отравление также возникает редко. Контакт с ядовитыми щупальцами медузы-коробочки (морской осы) иногда очень быстро создает угрозу для жизни. Используйте пропитанный столовым уксусом ватный тампон для денатурации токсина в местах его контакта с кожей. Прилипшие щупальца следует осторожно удалить. Растирание участков ужаления может вызвать дальнейшее выделение яда. Для этого вида токсина также имеется противоядие. Доза противоядия при нападении медуз и пауков должна определяться количеством поступившего в организм яда. В случаях многочисленных укусов, наличия тяжелых нарушений и позднего обращения за помощью необходимо введение более высоких доз противоядия.

1.10Травмы и повреждения

Тяжелые множественные повреждения или обширные травмы являются угрожающими жизни состояниями, по поводу которых дети поступают в стационар. У них могут быть поражены многие органы и конечности, и сочетанный эффект этих повреждений может стать причиной быстрого ухудшения состояния детей. Ведение таких детей требует быстрого распознавания опасных для жизни травм.

Правильная экстренная сортировка больных детей и оценка их состояния наиболее важны в первые часы поступления пациентов в стационар. Если у ребенка имеется более одного угрожающего жизни состояния, их одновременное лечение является крайне важным и требует от персонала больницы эффективных согласованных действий.

1.10.1 Первичное обследование или первоначальная оценка

Первоначальная быстрая оценка, также часто называемая «первичным обследованием», должна выявлять такие опасные для жизни состояния, как:

•• нарушение проходимости дыхательных путей;

•• травмы грудной клетки, сопровождающиеся затруднением дыхания;

•• сильное наружное или внутреннее кровотечение;

•• травмы головы и шейного отдела позвоночника;

•• травмы живота.

Первичное обследование должно быть систематическим, как описано в разделе 1.2. Если есть вероятность травмы шеи, старайтесь избегать ее движений, зафиксировав ее положение должным образом (см. стр. 12).

Во время первичного обследования, при любом ухудшением состояния пациента следует повторить процедуру осмотра с самого начала, поскольку нераспознанная ранее травма может проявить себя. Полностью разденьте ребенка при поиске травм. Начните с оценки состояния дыхательных путей и обеспечения их проходимости, оцените

Травмы и повреждения

функцию дыхания, состояние кровообращения и уровень сознания и остановите любое имеющееся кровотечение. Системный подход должен включать оценку:

■■проходимости дыхательных путей;

■■состояния функции дыхания;

■■состояния кровообращения и остановку кровотечений;

■■состояния центральной нервной системы (оценка уровня сознания по шкале AVPU) и иммобилизацию шейного отдела позвоночника;

■■состояния всего тела и выявление травм.

EEВо время первоначальной оценки отметьте все пораженные основные системы органов и участки тела и проведите неотложное лечение.

EEПроведите реанимационные мероприятия в соответствующих случаях; дайте при необходимости кислород через маску с дыхательным мешком; остановите любое имеющееся кровотечение; установите систему для в/в вливаний с целью поддержания кровообращения путем введения кристаллоидов или переливания крови в случае необходимости. Возьмите у ребенка кровь для определения уровня гемоглобина, группы крови и перекрестной совместимости крови.

EE Занесите в историю болезни все выполненные вами процедуры.

1.10.2 Дополнительное обследование

Проводите дополнительное обследование только после того, как обеспечите проходимость дыхательных путей и стабилизируете функцию дыхания, кровообращение и сознание больного.

EEПроведите полное тщательное обследование больного, обращая особое внимание

на:

Область головы: повреждения волосистой части головы, глаз, ушных раковин и пе-

риорбитальных мягких тканей.

•• Область шеи: проникающие раны, подкожная эмфизема, девиация трахеи и набу-

хание шейных вен.

•• Неврологическую симптоматику: функция головного мозга (уровень сознания по шкале AVPU), функция спинного мозга (двигательная и чувствительная функции

и рефлексы).

•• Область грудной клетки: ключицы и все ребра, звуки дыхания и сердцебиения.

•• Область живота: проникающие раны брюшной полости, требующие хирургического вмешательства, тупые травмы живота, а также ректальное исследование, когда

это необходимо.

•• Область таза и конечности: переломы, пульс на периферических артериях, порезы, кровоподтеки и другие легкие травмы.

Инструментальные методы исследования

Поле стабилизации состояния ребенка и при наличии показаний можно провести инструментальные исследования (см. более подробно в разделе 9.3, стр. 269). В большинстве случаев, в зависимости от вида травмы, могут быть полезны следующие исследования:

СОРТИРОВКА .1

1. СОРТИРОВКА

Травмы и повреждения

•• Рентгенологическое исследование: в зависимости от предполагаемой травмы (может включать в себя рентгенографию грудной клетки, боковой области шеи, таза, шейного отдела позвоночника (всех семи позвонков), длинных костей и черепа).

•• Ультразвуковое исследование: исследование брюшной полости может дать полезную информацию для диагностики внутреннего кровотечения или повреждений органов брюшной полости.

Лечение

После стабилизации состояния ребенка продолжайте его лечение с упором на достижение нормального гомеостаза и его поддержание, и при необходимости организуйте перевод ребенка в соответствующее отделение или в другой стационар.

EEПри отсутствии травмы головы, для облегчения боли введите в/в морфин в дозе 0,05–0,1 мг/кг массы тела, с последующим увеличением дозы на 0,01–0,02 мг/кг каждые 10 минут до достижения хорошего обезболивающего эффекта. На всех этапах оказания помощи следует снимать болевой синдром и успокаивать пациента.

EEЕсли наблюдаются признаки шока, введите в/в 0,9% физиологический раствор в объеме 20 мл/кг и после этого вновь оцените состояние больного (см. стр. 13).

EEЕсли после кровотечения требуется переливание крови, вначале перелейте цельную кровь в объеме 20 мл/кг или эритроцитарную массу в объеме 10 мл/кг.

EE Устраните гипогликемию (см. стр. 16).

EE Оказание помощи при отдельных травмах описано в разделе 9.3, стр. 269.

Для заметок

2. ДИАГНОЗ

Сбор анамнеза

•• поддерживающее лечение;

•• наблюдение;

•• планирование выписки;

•• последующее наблюдение.

В данной главе кратко говорится о сборе анамнеза, обследовании ребенка, лабораторных исследованиях и проведении дифференциальной диагностики.

2.2Сбор анамнеза

Сбор анамнеза обычно начинают с выяснения основных жалоб: «Почему вы обратились с ребенком в больницу?» Затем собирают анамнез настоящего заболевания. Главы,

посвященные отдельным симптомам, содержат определенные рекомендации относительно важных в дифференциально-диагностическом плане вопросов, которые следует задавать в каждом конкретном случае. Эти вопросы касаются истории развития ребенка, проведенной вакцинации, семейного анамнеза, социального статуса семьи, а также бытовых условий, в которых проживает ребенок. Собранная информация может дать возможность проводить консультирование по различным важным вопросам, например, в случае малярии — о необходимости накрывать кровать ребенка противомоскитной сеткой во время сна, при диарее — по грудному вскармливанию и соблюдению санитарно-гигиенических правил при уходе за ребенком, при пневмонии — о борьбе с загрязнением воздуха внутри помещений.

Для младенцев раннего возраста важное значение имеет история протекания беременности и родов. Для младенцев и детей раннего возраста очень важна информация о том, как проводится вскармливание, поскольку именно в этом возрасте у детей часто возникает нарушение питания. Для более старших детей важны сведения об основных этапах их развития. Информацию о маленьких детях собирают у родителей или других родственников, ребенок постарше может сам сообщить важные сведения. Перед началом осмотра вы должны установить контакт с ребенком и его родителями. Как правило, дети в возрасте от 8 месяцев до 5 лет требуют максимально гибкого подхода.

2.3Подход к больному ребенку и клиническое обследование

Всех детей необходимо полностью обследовать, чтобы не пропустить ни одного важного признака. Однако, в отличие от систематического подхода, принятого при обследовании взрослых, обследование ребенка необходимо проводить так, чтобы как можно меньше его беспокоить. Подход к обследованию детей должен быть гибким. В идеале, вам следует проводить наиболее «инвазивную» часть обследования (например, обследование головы и шеи) в последнюю очередь.

•• Не тревожьте ребенка без необходимости.

•• Пусть ребенок остается на руках у матери или другого родственника.

•• Попытайтесь проверить как можно больше необходимых признаков, прежде чем прикасаться к ребенку:

–– Ребенок разговаривает, плачет или издает какие-либо звуки?

–– Насколько активно ведет себя ребенок, интересуется ли он окружающим, осматривается ли вокруг?

Лабораторные исследования

–– Не выглядит ли ребенок вялым, сонливым?

–– Нет ли признаков повышенной раздражимости?

–– Нет ли рвоты?

–– В состоянии ли ребенок сосать грудь?

–– Не выглядит ли ребенок синюшным или бледным?

–– Есть ли у него признаки дыхательной недостаточности?

–– Использует ли ребенок при дыхании вспомогательную мускулатуру?

–– Нет ли втяжения нижней части грудной клетки?

–– Нет ли у ребенка одышки?

•• Посчитайте частоту дыхания.

На эти и другие признаки необходимо обратить внимание, прежде чем беспокоить ребенка. Вы можете попросить мать или родственника осторожно обнажить часть грудной клетки ребенка, чтобы проверить наличие втяжения ее нижней части или посчитать частоту дыхания. Если ребенок расстроен и плачет, стоит оставить его на какое-то время с матерью, чтобы он успокоился, или попросить мать покормить его грудью, прежде чем можно будет определить такой важный признак, как частота дыхания.

Затем переходите к признакам, которые требуют прямого контакта с ребенком, но не причиняют ему особого беспокойства, например определение пульса или выслушивание грудной клетки. Не будет особой пользы от аускультации грудной клетки плачущего ребенка. Поэтому проведение тех видов обследования, которые могут вызвать беспокойство ребенка, например измерение температуры тела, проверку тургора кожи, определение времени наполнения капилляров, измерение артериального давления, осмотр горла и ушей следует проводить в последнюю очередь. Измерьте уровень насыщения артериальной крови кислородом с помощью пульсоксиметра у ребенка с одышкой или втяжением нижней части грудной клетки.

•• В соответствующих случаях проведите анализы у постели больного, если есть такая возможность.

Некоторые анализы можно легко провести в месте оказания медицинской помощи:

–– быстрое определение уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок;

–– экспресс-тест на малярию;

–– любые другие простые тесты у постели больного.

2.4Лабораторные исследования

Лабораторные исследования проводят только по показаниям, на основании данных анамнеза и физикального обследования, что помогает сузить круг предполагаемых диагнозов. Приведенные ниже основные виды лабораторных исследований должны быть доступны во всех небольших больницах, оказывающих педиатрическую помощь в развивающихся странах:

•• гемоглобин или гематокрит;

•• клинический анализ крови;

•• мазок крови для обнаружения малярийных паразитов;

•• уровень глюкозы в крови;

ДИАГНОЗ .2

2. ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика

•• микроскопия ЦСЖ;

•• анализ мочи (включая микроскопию);

•• определение группы крови и перекрестной совместимости крови;

•• тестирование на ВИЧ.

При оказании помощи больным новорожденным (в возрасте до 1 недели) очень важным также является определение уровня билирубина в крови.

Другие распространенные методы исследования могут дать ценную информацию:

•• пульсоксиметрия;

•• рентгенография грудной клетки;

•• микроскопия кала;

•• бактериологический посев крови.

Показания для этих исследований, которые могут помочь при постановке правильного диагноза, описаны в соответствующих разделах данного Карманного справочника.

2.5Дифференциальная диагностика

После завершения обследования подумайте о различных состояниях, которые могут быть причиной заболевания ребенка, и составьте список возможных диагнозов. Это помогает избежать ошибочных предположений и постановки неправильного диагноза, а также позволяет не упустить из виду редко встречающиеся состояния. Помните, что у ребенка может быть несколько заболеваний или клинических состояний, требующих лечения.

Раздел 1.5 и Таблицы 1–4 (стр. 21–26) содержат сведения о дифференциальной диагностике неотложных состояний, выявленных во время сортировки. В начале каждой главы находятся дополнительные таблицы дифференциальной диагностики распространенных заболеваний, содержащие подробные сведения о симптомах, результатах физикального обследования и лабораторных исследований, которые могут быть использованы для постановки основного и сопутствующих диагнозов.

После постановки основного и всех сопутствующих диагнозов необходимо составить план лечения и приступить к нему. Следует еще раз подчеркнуть, что при наличии у ребенка нескольких заболеваний или патологических состояний, их необходимо лечить одновременно. К процессу дифференциальной диагностики нужно вернуться после оценки результатов проводимого лечения или в свете вновь полученных клинических данных. На этом этапе может быть пересмотрен основной диагноз или сформулированы новые сопутствующие диагнозы.

Для заметок

ГЛАВА 3

Проблемы новорожденных и младенцев раннего возраста

3.1Основной уход за здоровыми новорожденными

3.6Опасные признаки у новорожденных

МЛАДЕНЦЫ .3

3. МЛАДЕНЦЫ

Основной уход за здоровыми новорожденными непосредственно после рождения

Данная глава содержит рекомендации по основному уходу за здоровыми новорожденными, а также по ведению новорожденных и младенцев раннего возраста (от рождения до 2-х месяцев) с различной патологией. В ней освещены вопросы реанимации новорожденных, диагностики и лечения неонатального сепсиса и других бактериальных инфекций, а также ведения недоношенных младенцев и новорожденных с низкой массой тела при рождении. В конце главы приведена таблица лекарственных препаратов, обычно назначаемых новорожденным и младенцам раннего возраста. В ней, в частности, указаны дозировки для новорожденных с низкой массой тела при рождении и недоношенных младенцев.

3.1Основной уход за здоровыми новорожденными непосредственно после рождения

Большинству младенцев необходим только простой поддерживающий уход во время рождения и сразу после него.

EE Обсушите ребенка чистым полотенцем.

EE В это время внимательно осмотрите ребенка (см. Схему 12).

EEОбеспечьте прямой контакт («кожа к коже») ребенка с телом матери (положите его на грудь матери).

EE Накройте ребенка для предупреждения потери тепла.

EE Пережмите и перережьте пуповину в течение 1 минуты после рождения.

EEПредложите матери уже в течение первого часа после родоразрешения начать кормить ребенка грудью.

Прямой контакт с телом матери («кожа к коже») и раннее начало грудного вскармливания — лучший способ согревания ребенка и предупреждения развития у него гипогликемии. Детям, родившимся в срок с низкой массой тела (> 1200 г), не имеющим осложнений и находящимся в стабильном состоянии, следует сразу после рождения, после того как их тщательно обсушат, обеспечить прямой контакт с телом матери («кожа к коже») для предупреждения развития гипотермии.

3.2Реанимация новорожденных

В некоторых случаях новорожденным может потребоваться проведение реанимационных мероприятий. К таким случаям относятся: наличие хронического заболевания у матери, смерть плода или новорожденного в анамнезе у матери, преэклампсия, многоплодие, преждевременные роды, неправильное предлежание плода, выпадение пуповины, затяжные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, наличие мекония в околоплодной жидкости.

Однако во многих случаях необходимость в реанимации младенцев невозможно предвидеть до их рождения. Поэтому:

•• будьте готовы к проведению реанимационных мероприятий при каждых родах;

•• следуйте алгоритму оценки, приведенному на Схеме 12.