5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Пораженную конечность или сустав необходимо держать в покое. Если это нога, ребенку нельзя разрешать опираться на нее до тех пор, пока не исчезнет боль. При боли или высокой лихорадке (если это вызывает дискомфорт у ребенка) давайте парацетамол.

187

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Лихорадка денге

6.10Лихорадка денге

Лихорадка денге вызывается арбовирусом, переносчиком которого являются комары рода Aedes. Она носит выраженный сезонный характер во многих странах Азии и Южной Америки, и особенно в Африке. Заболевание обычно начинается с острого развития лихорадки, которая постоянно держится в течение 2–7 дней, и появления боли позади глазных яблок. Большинство детей поправляются, но у небольшой части пациентов развивается тяжелое заболевание. В период выздоровления часто отмечается пятнистая или сливная сыпь, исчезающая при надавливании.

Диагноз

Подозревайте лихорадку денге в местности с повышенным риском заражения этой болезнью, если лихорадка у ребенка держится более 2-х дней.

■■В ряде случаев, но не всегда, наблюдаются головная боль, боль позади глазных яблок, боль в суставах и мышцах, боль в животе, а также рвота и/или сыпь. Лихорадку денге бывает трудно отличить от других распространенных детских инфекций.

Лечение

В большинстве случаев лечение можно проводить на дому, при условии, что у родителей есть возможность в любой момент обратиться с ребенком в больницу.

EEРекомендуйте родителям ежедневно являться с ребенком в больницу для наблюдения за ним, и без промедления обратиться в больницу при появлении любого из следующих симптомов: сильная боль в животе, неукротимая рвота, холодные и влажные конечности, заторможенность или беспокойство, кровотечение, например черный стул или рвотные массы в виде кофейной гущи.

EEРекомендуйте давать ребенку жидкости — чистую воду или раствор ОРС для восполнения потерь жидкости в результате лихорадки и рвоты.

EEНазначьте парацетамол при высокой лихорадке, если она нарушает самочувствие ребенка. Не давайте аспирин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение.

EEЕжедневно наблюдайте за ребенком до тех пор, пока не нормализуется температура. Если возможно, ежедневно проверяйте гематокрит. Осматривайте ребенка на наличие признаков тяжелого заболевания.

EEГоспитализируйте всех детей с признаками тяжелого заболевания (кровоточивость слизистых оболочек или сильная кровоточивость через кожные покровы, шок, изменение психического состояния, судороги или желтуха), а также при быстром или значительном повышении гематокрита.

6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге

Диагноз тяжелой лихорадки денге ставят при наличии одного или нескольких следующих признаков:

■■плазмопотеря, иногда вызывающая развитие шока (шок лихорадки денге), и накопление жидкости в организме;

■■сильное кровотечение;

Тяжелая форма лихорадки денге

■■ серьезные нарушения функции внутренних органов.

Плазмопотеря, иногда настолько выраженная, что вызывает развите шока, является наиболее опасным осложнением лихорадки денге у детей. Считается, что у пациента имеется шок, если пульсовое давление у него (т. е. разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением) составляет ≤ 20 мм рт. ст., или есть признаки нарушения микроциркуляции (холодные конечности, увеличение времени наполнения капилляров или частый слабый пульс). Артериальная гипотония, как правило, появляется на более поздних стадиях заболевания. Шок часто возникает на 4–5-й день заболевания. Раннее развитие шока (на 2-й или 3-й день болезни), очень низкое пульсовое давление (≤ 10 мм рт. ст.) или неопределяемые пульс и артериальное давление свидетельствуют о крайне тяжелом заболевании.

Другие осложнения лихорадки денге включают кровоточивость кожи и/или слизистых оболочек и иногда гепатит и энцефалопатию. Большинство случаев смерти происходит у детей, находящихся в глубоком шоке, особенно если ситуация осложняется перегрузкой организма жидкостью (см. ниже).

Диагноз

Подозревайте тяжелую лихорадку денге в местности с повышенным риском заражения этой болезнью, если лихорадка у ребенка держится более 2-х дней, и присутствует любой из следующих признаков:

■■признаки плазмопотери:

–– высокий или постепенно повышающийся гематокрит;

–– плевральный выпот или асцит;

■■нарушение кровообращения или шок:

–– холодные, влажные конечности;

–– увеличение времени наполнения капилляров (более 3-х секунд);

–– слабый пульс (учащения пульса может не быть, даже в случае значительного уменьшения объема циркулирующей крови);

–– низкое пульсовое давление (см. выше);

■■спонтанные кровотечения:

–– из носа или десен;

–– черный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи;

–– кожные кровоизлияния или обширные петехии;

■■изменение уровня сознания:

–– заторможенность или беспокойство;

–– кома;

–– судороги;

■■тяжелые поражения органов пищеварения:

–– неукротимая рвота;

–– усиливающаяся боль в животе с болезненностью при пальпации в правом верхнем квадранте;

–– желтуха.

189

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Тяжелая форма лихорадки денге

Лечение

EEГоспитализируйте всех пациентов с тяжелой формой лихорадки денге в больницу, где есть возможность проводить экстренную инфузионную терапию и осуществлять мониторинг артериального давления и гематокрита.

Введение жидкостей больным, не находящимся в шоковом состоянии (пульсовое давление > 20 мм рт. ст.)

EEВводите внутривенные жидкости при многократной рвоте, а также при высоком или быстро повышающемся уровне гематокрита.

EEВводите только изотонические растворы, такие как физиологический раствор и раствор Рингер лактат (раствор Хартманна) или 5% раствор глюкозы в растворе Рингер лактат.

EEНачните с введения 6 мл/кг/ч в течение 2-х часов, затем уменьшите до 2–3 мл/кг/ч как можно раньше, в зависимости от эффекта лечения.

Введите минимальный объем раствора, необходимый для поддержания хорошей циркуляции крови и диуреза. Внутривенные жидкости обычно необходимо вводить только в течение 24–48 часов, поскольку выход плазмы из капилляров самостоятельно прекращается по истечении этого периода времени.

Введение жидкостей больным, находящимся в шоковом состоянии (пульсовое давление ≤ 20 мм рт. ст.)

EEЛечите как неотложное состояние. Введите изотонический кристаллоидный раствор, например раствор Рингер лактат (раствора Хартманна) или физиологический раствор в объеме 10–20 мл/кг в течение 1 часа.

–– Если организм ребенка хорошо реагирует на проводимое лечение (время наполнения капилляров и периферическое кровообращение начинают улучшаться, пульсовое давление увеличивается), уменьшите объем вводимого раствора до 10 мл/кг в течение 1 часа, а затем постепенно до 2–3 мл/кг/ч в течение следующих 6–8 часов.

–– Если реакция на проводимое лечение отсутствует (признаки шока сохраняются), введите еще 20 мл/кг кристаллоидного раствора в течение 1 часа или рассмотрите возможность введения 10–15 мл/кг коллоидного раствора, например 6% раствора декстрана-70 или 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (с молекулярной массой 200 000) в течение 1 часа. Вернитесь к описанной выше схеме введения кристаллоидных растворов как можно быстрее.

EEЗатем, в течение следующих 24–48 часов, возможно, потребуется ввести дополнительные небольшие объемы жидкостей (5–10 мл/кг в течение 1 часа).

EEПринимайте решение о лечении жидкостями на основании клинического эффекта, то есть оценивайте жизненно важные физиологические показатели и уровень гематокрита каждый час и внимательно следите за диурезом. Изменения гематокрита могут быть полезным показателем эффективности проводимого лечения, но их следует рассматривать совместно с клиническим эффектом. Например, повышение гематокрита наряду с нестабильными жизненно важными физиологическими показателями (особенно уменьшением пульсового давления) указывает на необходимость введения дополнительных объемов жидкостей, однако этого не

Тяжелая форма лихорадки денге

требуется, даже при очень высоком гематокрите (50–55%), если жизненно важные физиологические показатели стабильны. В этой ситуации продолжайте постоянное наблюдение за ребенком. Вероятнее всего, гематокрит начнет снижаться в течение последующих 24 часов, когда восстановится реабсорбционная функция почек.

EEВ большинстве случаев в/в введение жидкости можно прекратить через 36–48 часов. Помните, что введение слишком больших объемов жидкостей может привести к смерти больного из-за перегрузки организма жидкостью.

Лечение геморрагических осложнений

■■Кровоточивость слизистых оболочек возможна у любого пациента с лихорадкой денге, но обычно не носит выраженного характера. Она обусловлена преимущественно тромбоцитопенией, которая обычно исчезает уже на 2-й неделе заболевания.

■■Если возникает сильное кровотечение, то оно, как правило, бывает из желудоч- но-кишечного тракта, особенно у пациентов с тяжелым или затяжным шоковым состоянием. Внутреннее кровотечение может оставаться незамеченным в течение многих часов до тех пор, пока у больного не появится черный стул. Подозрение на наличие внутреннего кровотечения у ребенка, находящегося в шоковом состоянии, должно возникать при отсутствии клинического улучшения после лечения жидкостями, особенно если ребенок становится очень бледным, у него снижается гематокрит и отмечаются вздутие и болезненность живота.

EEДетям с выраженной тромбоцитопенией (< 20 000 тромбоцитов в 1 мкл) обеспечьте строгий постельный режим и защиту от травм для уменьшения риска кровотечения. Не делайте в/м инъекции.

EEСледите за состоянием больного, его гематокритом и, если возможно, числом тромбоцитов.

EEПереливание крови редко бывает необходимым. Когда для этого есть показания, переливание следует проводить с большой осторожностью из-за опасности перегрузки организма жидкостью. Если есть подозрение на сильное кровотечение, перелейте медленно в течение 2–4 часов свежую цельную кровь в объеме 5–10 мл/кг или эритроцитарную массу в объеме 10 мл/кг и наблюдайте за клинической реакцией организма больного. Если эффект от переливания хороший, и наличие сильного кровотечения подтверждается, рассмотрите возможность повторного переливания.

EEПереливание тромбоцитарной массы (если она есть) показано только при сильном кровотечении. Оно абсолютно неэффективно при лечении тромбоцитопении, не сопровождающейся кровотечением, и может в таких случаях принести вред больному.

Лечение перегрузки организма жидкостью

Гипергидратация является серьезным осложнением при лечении шока. Она может развиться вследствие:

–– избыточного или слишком быстрого введения внутривенных жидкостей;

–– неправильного использования гипотонических растворов вместо изотонических кристаллоидных растворов;

–– слишком длительного в/в введения жидкостей (после прекращения плазмопотери);

191

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Тяжелая форма лихорадки денге

–– введения больших объемов внутривенных жидкостей детям со значительной плазмопотерей.

■■Ранние признаки гипергидратации:

–– учащенное дыхание;

–– втяжения уступчивых мест грудной клетки;

–– обширные плевральные выпоты;

–– асцит;

–– периорбитальный отек или отек мягких тканей.

■■Поздние признаки гипергидратации:

–– отек легких;

–– цианоз;

–– необратимый шок (часто, в результате развития сердечной недостаточности на фоне постоянной гиповолемии).

Лечение гипергидратации зависит от того, находится ли ребенок в шоке или нет:

•• Детей, которые остаются в состоянии шока и имеют признаки выраженной гипергидратации, чрезвычайно трудно вести, и смертность среди них высока.

EEВведение повторных небольших объемов коллоидного раствора и инотропных препаратов может помочь поддержать кровообращение (см. стандартные руководства по педиатрии).

EEИзбегайте применения мочегонных средств, поскольку они могут привести к усугублению гиповолемии.

EEМожет потребоваться аспирация большого плеврального выпота или асцита для уменьшения дыхательных расстройств, но эта процедура влечет риск возникновения кровотечения.

EEЕсли есть возможность, подумайте о раннем начале вспомогательной вентиляции легких с положительным давлением в дыхательных путях в качестве профилактики отека легких.

•• Если шок устранен, но у ребенка отмечается учащенное или затрудненное дыхание, а также большие выпоты, давайте перорально или внутривенно фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 или 2 раза в сутки в течение 24 часов и проведите кислородотерапию (см. стр. 312).

•• Если шок устранен, и состояние ребенка стабильно, прекратите вливание внутривенных жидкостей и держите ребенка строго в постели в течение 24–48 часов. Избыточная жидкость будет реабсорбироваться почками и выводиться с мочой.

Поддерживающее лечение

EEЕсли высокая лихорадка нарушает самочувствие ребенка, давайте парацетамол. Не давайте аспирин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение.

EE Не давайте кортикостероиды.

EEСудороги не характерны для детей с тяжелой формой лихорадки денге. Но если они возникают, проводите лечение, как описано в Схеме 9, стр. 15.

Ревматическая лихорадка

EE Если ребенок без сознания, следуйте рекомендациям раздела 1.5.3, стр. 23. EE Дети с шоком или дыхательной недостаточностью должны получать кислород.

EEГипогликемия (уровень глюкозы в крови < 2,5 ммоль/л, или < 45 мг/дл) бывает редко. Если она есть, вводите в/в глюкозу в соответствии со Схемой 10, стр. 16.

EEЕсли у ребенка возникает тяжелое поражение печени, следуйте рекомендациям стандартных руководств по педиатрии.

Наблюдение

EEЕсли у ребенка шок, проверяйте жизненно важные физиологические показатели каждый час (особенно пульсовое давление, если это возможно) до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, и проверяйте гематокрит 3–4 раза в день. Врач должен оценивать состояние пациента по крайней мере 4 раза в сутки и назначать внутривенные жидкости максимально на 6 часов за 1 вливание.

EEУ детей, не находящихся в состоянии шока, медсестра должна проверять жизненно важные физиологические показатели (температуру тела, пульс и артериальное давление) по крайней мере 4 раза в сутки и гематокрит — 1 раз в сутки, а врач должен оценивать состояние пациента по крайней мере 1 раз в сутки.

EEВ острой фазе заболевания по возможности ежедневно определяйте число тромбоцитов.

EE Ведите точный учет всей потребляемой и выделяемой жидкости.

6.11Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка обычно развивается после перенесенной инфекции горла или кожи, вызванной β-гемолитическими стрептококками группы А. Некоторые дети поступают с лихорадкой, а также с болями в крупных суставах, которые могут мигрировать из одного сустава в другой. Инфекция может повреждать клапаны сердца (особенно митральный и аортальный), что приводит к дыхательной и сердечной недостаточности. У детей с легкой формой заболевания могут отмечаться только шумы

всердце. Тяжелая форма заболевания может проявляться лихорадкой, учащенным или затрудненным дыханием и выраженной вялостью. У ребенка могут отмечаться боли

вгруди или обмороки. Ревматическая лихорадка, как правило, поражает детей старше 5 лет. У детей с сердечной недостаточностью наблюдаются учащенное сердцебиение, дыхательная недостаточность и увеличение печени.

Диагноз

Правильная постановка диагноза имеет очень большое значение, поскольку профилактическое лечение пенициллином может предотвратить дальнейшие ревматические атаки и помочь избежать более выраженного повреждения сердечных клапанов.

Острую ревматическую лихорадку диагностируют клинически, используя критерии ВОЗ, разработанные на основе пересмотренных критериев Jones (Таблица 20). Диагноз ставится при наличии двух больших или одного большого и двух малых признаков, а также подтверждения перенесенной инфекции, вызванной стрептококками группы А.

193

Лихорадка .6

6. Лихорадка

Ревматическая лихорадка

Таблица 20.  Критерии диагностики ревматической лихорадки, разработанные ВОЗ (на основе пересмотренных критериев Jones)

1Большие признаки

–кардит;

–полиартрит;

–хорея;

–ревматическая эритема;

–ревматические подкожные узелки.

2Малые признаки

–клинические признаки: лихорадка, полиартралгия;

–лабораторные признаки острой фазы воспаления: увеличение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз.

3Данные, свидетельствующие о перенесенной в течение последних 45 дней стрептококковой инфекции

–электрокардиограмма: удлинение интервала P–R;

–повышенный или повышающийся титр антистрептолизина О или других антител к антигену гемолитического стрептококка, или

–положительный результат бактериологического посева материала, взятого из горла больного, или

–положительный результат экспресс-теста на стрептококки группы А, или

–недавно перенесенная скарлатина.

4Некоторые пациенты с повторными ревматическими атаками могут не отвечать этим критериям.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для постановки диагноза ревматической лихорадки требуется подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции.

195

Лихорадка .6

6. Лихорадка