5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

пневмония

EEИзбегайте ненужного применения опасных лекарств, например препаратов, содержащих атропин, производных кодеина или алкоголя.

Последующее наблюдение

Поощряйте мать кормить ребенка грудью. Посоветуйте ей вновь обратиться к врачу через 3 дня или раньше, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении:

•• Проверьте, улучшилось ли дыхание ребенка (его частота стала меньше), нет ли втяжений уступчивых мест грудной клетки, уменьшилась ли лихорадка, и стал ли ребенок лучше есть; завершите курс антибиотикотерапии.

•• Если сохраняются учащенное дыхание и/или втяжения уступчивых мест грудной клетки, и/или лихорадка, и/или нарушение аппетита, исключите астмоидное дыхание. Если астмоидного дыхания нет, госпитализируете ребенка для проведения дополнительных исследований с целью исключения осложнений или уточнения диагноза.

•• При наличии признаков тяжелой пневмонии госпитализируйте ребенка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведенными выше.

•• Обратите внимание на факторы риска, такие как нарушение питания, загрязнение воздуха внутри помещений и курение родителей.

Пневмония у детей с ВИЧ-инфекцией

EEДетей с пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции следует госпитализировать и вести так же, как при тяжелой пневмонии (см. раздел 4.2.1, стр. 80).

EEДальнейшее ведение таких детей, включающее профилактику ПЦП, описано в Главе 8, стр. 225.

Кашель .4

4. Кашель

Осложнения пневмонии

4.3Осложнения пневмонии

Сепсис является наиболее распространенным осложнением пневмонии и возникает тогда, когда бактерии, вызывающие пневмонию попадают в кровяное русло (см. раздел 6.5, стр. 179). Распространение бактерий может привести к септическому шоку или к метастатическим вторичным инфекционным процессам, таким как менингит, особенно у младенцев, перитонит и эндокардит, особенно у пациентов с клапанными пороками сердца или септическим артритом. Другие частые осложнения включают в себя плевральный выпот, эмпиему плевры и абсцесс легкого.

4.3.1 Плевральной выпот и эмпиема плевры

Диагноз

У ребенка с пневмонией возможно образование воспалительного выпота в плевральной полости или развитие эмпиемы плевры.

■■При обследовании грудной клетки определяются тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью.

■■На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, может выслушиваться шум трения плевры.

■■Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной полости с одной или с обеих сторон грудной клетки.

■■При наличии эмпиемы лихорадка продолжает держаться, несмотря на антибактериальную терапию, и плевральная жидкость является мутной или носит явно гнойный характер.

Лечение

Дренирование плевральной полости

EEПлевральные выпоты необходимо дренировать, за исключением тех случаев, когда они очень малы. Если обнаруживается двусторонний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2–3 раза, если жидкость будет вновь накапливаться. Рекомендации по проведению дренирования плевральной полости приведены в приложении П1.5, стр. 348.

Последующее ведение больного зависит от характера жидкости, полученной при дренировании. Если возможно, следует сделать анализ плевральной жидкости на содержание в ней белка и глюкозы, провести обычный и дифференцированный подсчет клеток, исследовать мазки, окрашенные по Граму и Цилю–Нильсену, и сделать бактериологический посев, в том числе на микобактерии туберкулеза.

Антибактериальная терапия

EE Назначьте ампициллин, клоксациллин или флуклоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки). Когда состояние ребенка улучшится (после лечения антибиотиками в течение как минимум 7 дней), продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в сутки до завершения 3-не-

дельного курса.

Примечание: Клоксациллин более предпочтителен при подозрении на стафилококко- вую инфекцию; он может быть заменен другим антибиотиком, к которому чувствительны

4. Кашель

Кашель или простуда

4.3.3Пневмоторакс

Пневмоторакс, как правило, возникает вслед за накоплением воздуха в плевральной полости вследствие разрыва альвеол, или в результате инфекции, вызванной газообразующими микроорганизмами.

Диагноз

■■Признаки и симптомы могут варьировать в зависимости от степени коллапса легкого, уровня внутриплеврального давления и быстроты развития процесса.

■■При физикальном обследовании: вздутие грудной клетки на стороне поражения, если затронута одна сторона, смещение сердечного толчка в сторону, противоположную пневмотораксу, ослабленное дыхание на стороне поражения, стонущее дыхание, тяжелая дыхательная недостаточность и цианоз могут появиться на поздних стадиях развития процесса.

■■Дифференциальная диагностика включает кисту легкого, долевую эмфизему, легочную буллу, диафрагмальную грыжу.

■■Рентгенологическое исследование грудной клетки имеет решающее значение для подтверждения диагноза.

Лечение

EEПеред установкой межреберного дренажа введите иглу в плевральную полость для экстренного снижения давления в ней.

Рекомендации по проведению дренирования плевральной полости приведены в приложении П1.5, стр. 348.

4.4Кашель или простуда

Это распространенные вирусные инфекции, проходящие самостоятельно, при которых требуется только поддерживающее лечение. Антибиотики при этих заболеваниях давать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение 2-х недель. Кашель, продолжающийся 14 дней или более, может быть вызван туберкулезом, бронхиальной астмой, коклюшем или симптоматической ВИЧ-инфекцией (см. Главу 8, стр. 225).

Диагноз

Типичные признаки:

■■кашель;

■■насморк;

■■дыхание через рот;

■■лихорадка.

Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием

Следующие признаки отсутствуют:

–– общие признаки опасности;

–– признаки тяжелой или нетяжелой пневмонии;

–– стридор в состоянии покоя.

У детей младшего возраста может наблюдаться астмоидное дыхание (см. ниже).

Лечение

EE Лечите ребенка амбулаторно.

EEСмягчайте горло и облегчайте кашель с помощью безопасного средства, например теплым сладким напитком.

EEПри высокой лихорадке (≥ 39 °C), если она причиняет ребенку страдание, давайте парацетамол.

EEПеред кормлением очищайте нос ребенка от выделений с помощью смоченной в воде ткани, скрутив из нее остроконечную турунду.

Давайте обычное количество жидкости плюс дополнительное грудное молоко или жидкость, если есть лихорадка. Небольшие объемы жидкости, принимаемые чаще, лучше усваиваются и реже вызывают рвоту.

EEНе давайте ничего из перечисленного ниже:

–– антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развития пневмонии);

–– средства, содержащие атропин, кодеин и его производные, алкоголь (они могут причинить вред ребенку) и муколитики;

–– медицинские капли в нос.

Последующее наблюдение

Посоветуйте матери:

•• не менять режим кормления ребенка;

•• следить за возможным появлением учащенного или затрудненного дыхания, и в таком случае — вновь обратиться к врачу;

•• вновь обратиться в больницу, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь.

4.5Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием

Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками при выдохе. Эти звуки обусловлены спазматическим сужением дистальных отделов дыхательных путей. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, расположите свое ухо рядом со ртом ребенка и послушайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используйте фонендоскоп.

Удетей в возрасте до 2-х лет астмоидное дыхание чаще всего вызывается острыми респираторными вирусными инфекциями, например бронхиолитом или простудой.

Удетей старше 2-х лет астмоидное дыхание в большинстве случаев обусловлено бронхиальной астмой (Таблица 8, стр. 93). В некоторых случаях астмоидное дыхание бывает

Кашель .4

Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием

Таблица 8.  Дифференциальная диагностика у ребенка с астмоидным дыханием

Кашель .4

4. Кашель

Бронхиальная астма

необходимо обеспечить постоянный выход воздуха из плевральной полости, для чего в нее вводится дренажная трубка с водяным клапаном на то время, пока утечка воздуха не прекратится самостоятельно, и легкое не расправится (см. Приложение П1.5, стр. 348).

В случае появления дыхательной недостаточности, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях может дать хороший лечебный эффект.

Борьба с внутрибольничной инфекцией

Бронхиолит очень заразен и опасен для других детей раннего возраста, находящихся в стационаре по поводу других заболеваний. Следующие меры могут уменьшить вероятность перекрестного инфицирования:

■■мытье рук персоналом перед осмотром пациентов и после него;

■■в идеале, следует изолировать ребенка, но внимательно за ним наблюдать;

■■во время вспышек инфекционных заболеваний следует ограничить посещение детей родителями, братьями и сестрами, у которых имеются симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Выписка из стационара

Младенец с бронхиолитом может быть выписан из стационара после того, как у него будут устранены дыхательная недостаточность и гипоксемия, когда у него не будет апноэ, и он станет хорошо есть. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, а также живущие в семьях, где взрослые курят, подвержены риску развития рецидивирующего бронхиолита. Поэтому следует рекомендовать родителям отказаться от курения в помещениях, где находятся дети.

Последующее наблюдение

У младенцев с бронхиолитом кашель и астмоидное дыхание могут сохраняться до 3-х недель. Эти дети не нуждаются в назначении антибиотиков, при условии, что у них нет дыхательной недостаточности, лихорадки и апноэ, и они хорошо едят.

4.5.2Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся обратимым нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Она характеризуется повторяющимися приступами астмоидного дыхания, часто сопровождающимися кашлем, которые хорошо реагируют на лечение бронхолитическими и противовоспалительными средствами. Антибиотики следует назначать только в тех случаях, когда есть признаки пневмонии.

Диагноз

Данные анамнеза указывают на повторяющиеся эпизоды астмоидного дыхания, как правило, сопровождающиеся кашлем, затруднением дыхания и чувством стеснения в груди, особенно если эти приступы повторяются часто и нарастают ночью и ранним утром. При осмотре могут быть обнаружены следующие признаки:

■■очень частое или учащенное дыхание;

■■чрезмерное расширение грудной клетки;