5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Острая диарея

Таблица 11.  Дифференциальная диагностика у ребенка с диареей

5.2 Острая диарея

Оценка степени обезвоживания

Для всех детей с диареей необходимо классифицировать статус гидратации как тяжелое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания (см. Таблицу 12) и выбрать соответствующее лечение. У ребенка с диареей оцените общее состояние, определите, не запавшие ли у него глаза, проверьте, как быстро расправляется кожная складка, а также предложите ребенку воду, чтобы выяснить, испытывает ли он жажду или пьет плохо.

Запавшие глаза.

Диарея .5

5. Диарея

Острая диарея

Таблица 12. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей

5.2.1Тяжелое обезвоживание

Дети с тяжелым обезвоживанием нуждаются в проведении быстрой внутривенной регидратации при тщательном наблюдении за их состоянием, а после того как оно в достаточной степени улучшится, необходимо проводить пероральную регидратацию и давать препараты цинка. В местности, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании (см. стр. 130).

Диагноз

Основанием для постановки диагноза тяжелого обезвоживания служит наличие любых двух его признаков или симптомов у ребенка с диареей (см. Таблицу 12).

Лечение

Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию с последующей пероральной регидратационной терапией.

EE Начинайте немедленно вводить внутривенные жидкости. Пока производится установка капельницы, давайте ребенку раствор оральных регидратационных солей

(ОРС), если он может пить.

Примечание: Наиболее подходящими жидкостями для в/в регидратации являются изо- тонические растворы: раствор Рингер лактат (его также называют раствором Хартманна для инъекций) и физиологический раствор (0,9% NaCl). Не следует применять 5% раствор глюкозы (декстрозы) или 5% раствор декстрозы с 0,18% раствором NaCl, поскольку они повышают риск развития гипонатриемии, которая может вызвать отек мозга.

EE Введите выбранный раствор в объеме 100 мл/кг по схеме, указанной в Таблице 13.

Диарея .5

5. Диарея

Тяжелое обезвоживание

Таблица 13.  Введение внутривенных жидкостей ребенку с тяжелым обезвоживанием

1Повторите введение, если пульс на лучевой артерии по-прежнему слишком слабый или не определяется.

Дополнительная информация представлена в плане В стационарного лечения диареи, стр. 131, в котором содержатся рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда проведение в/в терапии невозможно.

Холера

■■Следует подозревать холеру у детей старше 2-х лет, у которых имеются острая водянистая диарея и признаки тяжелого обезвоживания или шока, и если случаи холеры отмечены в данной местности.

EEОпределите степень обезвоживания и проводите регидратацию, как при других случаях острой диареи.

EEДайте пероральный антибиотик, в отношении которого известно, что к нему в данной местности чувствительны штаммы Vibrio cholerae. Препаратами выбора являются: эритромицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол (дозировки данных препаратов приведены в Приложении 2, стр. 353).

EEКак только прекратится рвота, назначьте внутрь дополнительные препараты цинка (см. стр. 133–134).

Наблюдение

Проводите оценку состояния ребенка каждые 15–30 минут до появления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Затем оценивайте состояние ребенка по крайней мере каждый час, проверяя реакцию кожной складки, уровень сознания и способность пить, чтобы убедиться в уменьшении степени обезвоживания. Признак запавших глаз исчезает медленнее, чем другие признаки, поэтому он менее полезен для наблюдения за состоянием ребенка.

После введения всего объема внутривенной жидкости вновь полностью оцените статус

гидратации ребенка с помощью Схемы 7 (стр. 13).

•• Если признаки тяжелого обезвоживания по-прежнему присутствуют, повторите вливание внутривенных жидкостей, как описано выше. Стойкое тяжелое обезвоживание после в/в регидратации встречается достаточно редко; обычно это происходит только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный водянистый стул во

время проведения регидратации.

•• Если состояние ребенка улучшается, но у него все еще остаются признаки умеренного обезвоживания, прекратите в/в лечение и дайте раствор ОРС в течение 4 часов

(см. раздел 5.2.2 и план Б лечения диареи, стр. 135). Если ребенок находится на

Диарея .5

Умеренное обезвоживание

–– Если у ребенка начинают отекать веки, прекратите давать раствор ОРС, уменьшите потребление жидкости и продолжайте давать сцеженное грудное молоко. Взвесьте ребенка и контролируйте у него диурез.

EEРекомендуйте кормящим матерям продолжать кормить грудью, когда бы ребенок не захотел.

EEПроверьте уровень глюкозы и электролитов в крови, если это возможно, у ребенка, у которого наблюдаются беспокойство, раздражимость или судороги, для исключения гипогликемии или гипернатриемии. Проведите соответствующую коррекцию выявленных нарушений; если определить уровень глюкозы в крови не представляется возможным, введите глюкозу в/в или дайте ребенку сахар внутрь.

EEЕсли мать не может остаться в больнице на 4 часа, покажите ей, как готовить раствор ОРС и дайте ей достаточно пакетиков ОРС для завершения регидратации на дому и на 2 дня дополнительно.

EE Повторно оцените состояние ребенка через 4 часа, проверяя признаки обезвожи-

вания, перечисленные выше.

Примечание: Повторно оцените состояние ребенка до истечения первых 4-х часов ле- чения, если он не принимает раствор ОРС, или ему, по всей видимости, становится хуже.

•• Если у ребенка нет обезвоживания, обучите мать четырем правилам лечения на дому:

(i) Давать жидкость дополнительно.

(ii) Давать дополнительные препараты цинка в течение 10–14 дней. (iii) Продолжать кормление (см. Главу 10, стр. 294).

(iv) Вновь обратиться в больницу при появлении у ребенка любого из следующих признаков:

– ребенок плохо пьет или не может пить или сосать грудь;

– появляются общие признаки опасности;

– ребенку становится хуже;

– у него появляется лихорадка;

– появляется кровь в стуле или более нескольких капель крови на поверхно-

сти стула.

•• Если у ребенка остаются признаки умеренного обезвоживания, повторите лечение раствором ОРС в течение еще 4-х часов, как описано выше, и начните часто пред-

лагать ребенку пищу, молоко или сок, а также его следует чаще кормить грудью.

•• Если появляются признаки тяжелого обезвоживания, проводите лечение, как описано

вразделе 5.2.1 (стр. 129).

Впланах лечения Б и А на стр. 135 и 138 приведены дополнительные подробности лечения диареи.

Назначьте дополнительные препараты цинка

Цинк является важным микроэлементом для общего здоровья и развития ребенка, но при диарее он теряется в больших количествах. Восполнение потерь цинка способствует выздоровлению ребенка, уменьшает продолжительность заболевания и его тяжесть, а также снижает вероятность возникновения новых случаев диареи в последующие 2–3 месяца.

Диарея .5

5. Диарея

Диарея без обезвоживания

EEНазначьте препарат цинка и объясните матери, в каком количестве его необходимо давать ребенку:

до 6 месяцев: половину таблетки (10 мг) в сутки в течение 10–14 дней; 6 месяцев и старше: 1 таблетку (20 мг) в сутки в течение 10–14 дней.

Кормление

Продолжение полноценного питания является важной составляющей частью ведения больных с диареей.

EEВо время начального 4-часового периода регидратации не давайте никакой другой пищи за исключением грудного молока. Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего периода времени, пока у них сохраняется диарея. Если дети не могут сосать грудь, кормите их сцеженным грудным молоком ложечкой из чашки или через назогастральный зонд.

EEЧерез 4 часа, если у ребенка все еще есть умеренное обезвоживание, и он продолжает получать раствор ОРС, давайте пищу каждые 3–4 часа.

EEВсе дети в возрасте старше 4–6 месяцев должны получить немного пищи перед тем, как они будут отправлены домой.

Если ребенок не находится на грудном вскармливании, рассмотрите возможность релактации (т. е. возобновления грудного вскармливания после прекращения, см. стр. 297) или дайте ребенку обычный заменитель грудного молока. Если ребенку 6 месяцев или больше, или если он уже получает твердую пищу, давайте ему свежеприготовленные продукты питания — отваренные, размятые или протертые. Рекомендуются следующие виды продуктов:

•• зерновая каша или другие продукты, содержащие крахмал, смешанные с бобовыми, овощами, мясом или рыбой, по возможности с добавлением 1–2 чайных ложек растительного масла в каждую порцию;

•• продукты дополнительного питания, рекомендуемые ИВБДВ в данной местности (см. раздел 10.1.2, стр. 299);

•• свежий фруктовый сок или банановое пюре для обеспечения поступления калия

ворганизм.

EEСтарайтесь, чтобы ребенок лучше ел, предлагая ему пищу по крайней мере 6 раз

вдень. После прекращения диареи продолжайте давать такую же пищу и введите одно дополнительное кормление в день на 2-недельный срок.

5.2.3Диарея без обезвоживания

Дети с диареей без обезвоживания должны дома получать дополнительное количество жидкости для предупреждения обезвоживания. Они должны продолжать получать соответствующий их возрасту рацион питания, включая продолжение грудного вскармливания.

Диагноз

Диагноз диареи без обезвоживания следует ставить ребенку, если у него нет двух или более признаков, характеризующих умеренное или тяжелое обезвоживание, как описано выше (см. Таблицу 12, стр. 128).

Схема 14.  План Б лечения диареи

Схема 14.  План Б лечения диареи: Лечите умеренное обезвоживание с помощью оральных регидратационных солей

ДАЙТЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ РАСТВОРА ОРС В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 ЧАСОВ

EE Определите объем раствора ОРС, который следует дать в течение первых 4-х часов.

1Используйте для расчетов возраст ребенка только тогда, когда неизвестна масса его тела. Приблизительный объем необходимого раствора ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножив массу тела ребенка (в кг) на 75.

Если ребенок хочет пить больше раствора ОРС, чем указано в таблице, то дайте ему больше.

EE Покажите матери, как давать раствор ОРС ребенку.

–– Давать пить раствор из чашки маленькими частыми глотками.

–– Если у ребенка появилась рвота, подождать 10 минут. Затем продолжить давать раствор, но медленнее.

–– Продолжать кормить ребенка грудью, когда бы он не захотел.

■■ Через 4 часа:

–– Вновь оцените состояние ребенка и определите степень обезвоживания.

–– Выберите подходящий план для продолжения лечения.

–– Начните кормление ребенка в медицинском учреждении.

EEЕсли мать должна покинуть медицинское учреждение до окончания лечения:

–– Покажите ей, как готовить раствор ОРС дома.

–– Покажите ей, какой объем раствора ОРС нужно дать ребенку, чтобы закончить 4-ча- совой курс регидратации дома.

–– Дайте ей достаточно пакетиков ОРС, чтобы закончить регидратацию. Также дайте ей 2 пакетика, как рекомендуется в плане A лечения диареи.

–– Объясните матери 4 правила лечения на дому:

3.Продолжать кормление.

4.Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу.

Диарея .5