Оценочные показатели

№/№

Параметр

Оценочные показатели

1

Ваш возраст

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75 и старше

2

Ваш пол

Мужской

Женский

3

Ваше место житель-ства

г.Москва

Московская обл.

Другие районы РФ. Укажите регион и город.

4

Ваш социаль-ный статус

учащийся

рабочий

гос.орг.

рабочий

комерч.

орг.

служащий

гос.орг.

служащий

комерч.

орг.

пенсионер

не рабо-тающий

5

Уровень вашего образова-ния

не имею основного

общего

основное общее

среднее

(полное) общее

среднее неполное общее

среднее неполное проф-ое

среднее проф-ное

высшее неполное проф-ное

высшее проф.

6

Ваш уровень доходов

ниже прожиточного мин.

(ниже 4000)

прожиточный

мин. (4500)

ниже среднего (14000)

средний (от 15 до 25000)

выше среднего

(от 25000 и выше)

7

К какой группе болезней относится Ваше заболева-ние

новообразов-я

сист. кровообр.

органов пище-вар-я.

мочепол. сист.

органов дхания

эндокрин.сист.

наруш.обмена в-в и иммунит.

крови и кроветв.органов

нервн.сист. и органов чувств

травмы и отравления

А н к е т а

Уважаемый пациент! Мы просим Вас принять участие в нашем опросе, целью которого является получение оценки предоставляемых услуг.

Пожалуйста, отметьте крестиком один ответ в квадратике слева от варианта ответа.

1. Ваш возраст

• 15-24

• 25-34

• 35-44

• 45-54

• 55-64

• 65-74

• 75 и старше

2. Ваш пол

• мужской

• женский

3. Ваше место жительства

• Москва

• Московская область

• другие районы РФ. Укажите регион и город ____________________

4. Ваш социальный статус

• учащийся(-ая)

• рабочий(-ая) государственной организации

• рабочий(-ая) коммерческой организации

• служащий (-ая) государственной организации

• служащий(-ая) коммерческой организации

• пенсионер

• не работающий(-ая)

5. Уровень Вашего образования

• не имею основного общего

• основное общее

• среднее (полное) общее

• среднее неполное общее

• среднее неполное профессиональное

• среднее профессиональное

• высшее неполное профессиональное

• высшее профессиональное

6. Ваш уровень доходов

• ниже прожиточного минимума (ниже 4 000 руб)

• прожиточный минимум (4500 руб.)

• ниже среднего (меньше 14 000 руб.)

• средний (от 15 до 25 000 руб.)

• выше среднего (от 25 000 руб. и выше)

7. К какой группе болезней относится Ваше заболевание

• новообразования

• системы кровообращения

• органов пищеварения

• мочеполовой системы

• органов дыхания

• эндокринной системы

• нарушения обмена веществ и иммунитета

• крови и кроветворных органов

• нервной системы и органов чувств

• травмы и отравления

Спасибо!