5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf81
применением фторидсодержащих паст и герметизации фиссур регистрировали во «Вкладыше осмотра врача-стоматолога» карты стоматологического больного формы № 043/у. Вкладыш содержит паспортные данные пациента, данные объективного исследования, внешнего осмотра; осмотра полости рта, состояния зубов (зубной формулы) для определения индексов интенсивности кариеса зубов КПУ/кпу; информацию о прикусе и состоянии слизистой оболочки полости рта, дёсен, альвеолярных отростков и нёба; код по МКБ-Х – стоматологическое обследование
Z01.2, заключение и рекомендации врача-стоматолога.
Профилактические осмотры среди 76 детей с ограниченными возможностями здоровья из социально-незащищенных семей Советского района города Казани в рамках благотворительной программы Стоматологической Ассоциации России «Детские улыбки России» проведены в ООО «Центр новых технологий РСП». Нами отобрано 50 карт для равномерного распределения двух групп по половому признаку. Результаты занесены в карту осмотра гигиенистом стоматологическим, которая содержит разделы для определения кариеса и некариозных поражений зубов, оценки состояния пародонта с использованием пародонтальных индексов –
CPI и PMA, гигиенического индекса Грина-Вермильона ИГР-У, зубную формулу для определения индексов интенсивности кариеса зубов КПУ/кпу, одонтопародонтограмму. Карта осмотра не содержит персональных данных пациента, информированное согласие оформлено родителем, или законным представителем ребенка.
Для статистического анализа результатов профилактических осмотров и вычисления индексов интенсивности кариеса временных и постоянных зубов
(кпу/ КПУ, Sic) составлялись разработочные таблицы.
2.2.2. Методики определения индексов интенсивности кариеса зубов
Два основных показателя – распространенность и интенсивность кариеса зубов являются основными методами дескриптивной эпидемиологии в стоматологии. При
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
82
этом распространенность кариеса зубов как показатель заболеваемости имеет ограниченное практическое значение. Наиболее важным является индекс интенсивности кариеса зубов, так как с его помощью определяют объем потребности населения в стоматологической помощи, а также качество ее оказания. Определение индексов интенсивности кариеса зубов проводили у взрослых и детей с общепринятым обозначением заглавными буквами в постоянном прикусе (КПУ) и
прописными буквами во временном прикусе (кпу).
Интенсивность кариеса зубов характеризует индивидуальный набор значений трех основных компонентов индекса: числа кариозных (компонент «К/к»),
пломбированных (компонент «П/п») и удаленных зубов (компонент «У/п»). Для его расчета на уровне популяции детей и взрослых составлялись разработочные таблицы на бумажном и электронном носителях. Определение индексов интенсивности кариеса зубов проводили раздельно в постоянном прикусе (КПУ) и временном прикусе (кпу). Данные из карт осмотров последовательно вносили в столбец соответствующего компонента индекса (к,п,у/К,П,У) под порядковыми номерами.
Обработку статистических данных производили с помощью пакета программ
Microsoft Office Excel – 2017. Усредненное значение компонентов индекса получали как среднее арифметическое значение (M), определяли стандартную ошибку среднего (m). Усредненное значение индекса интенсивности кариеса получали сложением усредненных сумм его компонентов.
Методикой предусмотрено сравнительное исследование с определением наиболее значимого индекса кариеса зубов – SiC (Significant Caries Index)
«Наиболее значимого индекса кариеса», предложенного в 2000 году сотрудником ВОЗ, профессором D. Bratthall в дополнение к индексу КПУ. С помощью этого индекса акцентируется внимание на необходимость проведения более интенсивных лечебно-профилактических мероприятий для одной трети индивидуумов. В этой группе обнаруживается высокий уровень интенсивности кариеса на фоне
83
благополучного состояния остальных лиц, составляющих ⅔ от их общего числа.
Вычисление SiC проводится следующим образом:
-необходимо расположить в один ряд значения индекса КПУ в убывающем порядке индивидуально для всей выборки;
-выделить одну треть лиц с наивысшими значениями КПУ;
-вычислить среднее значение КПУ для отобранной группы, что и составит
SiC.
SiC индекс вычисляется вручную, или с помощью компьютера, используя для этого Excel программу. Для этой цели оригинальный набор данных должен быть представлен в формате индекса КПУ. Вычисление можно выполнять несколькими способами. Ниже приводится пример наиболее простого метода обработки данных,
при имеющемся индивидуальном наборе значений КПУ. Для определения одной трети осмотренных лиц 11:3=3,666.
КПУ
0
0
0
0
0
1
2
2
3
5
14
Округляется подгруппа = 4.
Сортируется ряд чисел по возрастающей 2, 3, 5, 14 – эти цифры складываются: 2+3+5+14=24, результат делится на 4 (по числу в одной трети) 24:4=6.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
84
В итоге SiC=6, тогда как КПУ для всей группы = 2,45.
2.2.3. Методика оценки зубочелюстных аномалий населения РТ и
потребности в ортодонтическом лечении детей
В соответствии с методикой эпидемиологического обследования ВОЗ для оценки зубочелюстных аномалий населения использовался «Стоматологический эстетический индекс» – (Dental Aesthetic Index) по N.S. Cons, J. Jenny, E.J. Kohout (1986) в ключевых возрастных группах населения РТ. Потребность в ортодонтическом лечении по завершении формирования постоянного прикуса была рассчитана у детей в возрасте 12 лет. Для определения индекса DAI проведена оценка состояния прикуса населения РТ по 10-ти приводимым ниже критериям.
1. Число отсутствующих видимых постоянных зубов.
Подсчет этого показателя проводился путем определения числа отсутствующих зубов, начиная со второго премоляра правой стороны верхней челюсти и, заканчивая, одноименным зубом на правой стороне нижней челюсти. В
карты заносилось число отсутствующих зубов в указанных группах. Всего 10 зубов на верхней и 10 зубов на нижней челюстях.
2. Скученность резцов.
Основным ее признаком было отсутствие пространства для перемещения зубов,
локализующихся вне зубной дуги. При этом скученность не регистрировалась, если резцы находились в контуре зубных дуг, а клыки находились вне их.
3. Тремы между резцами.
Регистрация трем фиксировалась в результате осмотра фронтального участка зубов верхней и нижней челюстей. Отмечалось их наличие справа и слева от клыков при отсутствии контакта проксимальных поверхностей резцов.
4. Диастема (мм).
Диастема – увеличенный промежуток между центральными верхними резцами, регистрировалась при отсутствии контакта их мезиальных поверхностей.
85
5. Смещение передних зубов верхней челюсти (мм).
Под термином «смещение» понималась ротация зуба вокруг своей оси,
выдвижение зубов из контура зубной дуги, при этом во внимание принималось местоположение четырех передних зубов верхней челюсти. У некоторых детей смещение зубов сочеталась со скученностью. В регистрационной карте фиксировалась наиболее выраженная патология.
6. Смещение передних зубов нижней челюсти (мм).
Методический подход для оценки данного компонента обследования оставался идентичным вышеизложенному.
7. Резцовое перекрытие верхней челюсти – прогнатия (мм).
Для выявления этой группы аномалий производился осмотр состояния прикуса в центральной окклюзии. С помощью пуговчатого зонда ВОЗ определялось расстояние между выдвинутыми резцами верхней челюсти и режущим краем одноименных зубов нижней челюсти. Размер верхнечелюстного перекрытия 0 мм соответствует прямому прикусу, от 1 до 3 мм – норме, а 4 и более – глубокому прикусу.
8. Резцовое перекрытие нижней челюсти – прогения (мм).
Данная патология регистрировалась у детей при выдвижении вперед или латерально (перекрестный прикус) любого нижнего резца, используя идентичную методику, применяемую при оценке выраженности прогнатии.
9. Передний вертикальный открытый прикус (мм).
Передний открытый прикус характеризовался наличием пространства между резцами верхней и нижней челюстей.
10.Передне-заднее соотношение моляров.
Оценка данного состояния прикуса определялась по соотношению (дистально,
или мезиально по отношению нормы) верхних и нижних первых моляров с обеих сторон.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
86
0=норма, 1=на 1/2 бугорка дистально, или мезиально по отношению нормы. 2=на один целый бугорок мезиально/дистально от нормы.
Для последующего обобщения результатов использовался регрессионный анализ – статический метод исследования влияния нескольких независимых переменных (регрессоров) на критериальную (зависимую переменную).
Стандартный DAI рассчитывается по регрессивному уравнению,
(I×6)+(II)+(III)+(IV×3)+(V)+(VI)+(VII×2)+(VIII×3)+(IX×4)+ (X×3)+13 [11].
Измеренные показатели умножают на коэффициенты регрессии, а полученные числа добавляют к константе регрессионного уравнения: (отсутствующие зубы умножить на 6) + (скученность) + (промежутки) + (диастема умноженная на 3) +
(самое большое переднее отклонение на верхней челюсти) + (самое большое переднее отклонение на нижней челюсти)+(переднее верхне-челюстное перекрытие умноженное на 2) + (переднее нижнечелюстное перекрытие умноженное на 3) +
(вертикальная передняя щель, умноженная на 4) + (переднезаднее соотношение моляров, умноженное на 3) + 13.
В результате регрессионного анализа полученных эпидемиологических данных были сформированы четыре группы значений эстетического стоматологического индекса (DAI) у детей 12 лет, имеющих весовое значение (в
баллах) и определяющих дальнейшую потребность в ортодонтическом лечении и степень сложности выявленной патологии:
1. DAI≤25 баллов. Дети, которые не имеют признаков аномалий окклюзии,
либо им требуется минимальная коррекция по нормализации прикуса.
2.DAI от 26 до 30 баллов. Детям рекомендуется обязательное лечение.
3.DAI от 31 до 35 баллов. Состояние характеризуется значительным нарушением окклюзии, лечение крайне необходимо, как по медицинским, так и социальным показаниям.
4.DAI>36 баллов. Крайне тяжелая форма патологии, пациенты нуждаются в комплексном лечении с участием различных специалистов.
87
2.3. Программы фторирования молока, герметизации фиссур постоянных моляров у детей РТ и оценка их результативности
2.3.1. Метод фторирования молока и оценка его результатов
В Республике Татарстан по нашей инициативе и непосредственном участии,
при поддержке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), английского гуманитарного Фонда Борроу и стоматологической службы региона разработана и в течение 12 лет реализована международная программа профилактики кариеса зубов у детей с использованием фторированного молока. Официальный статус проекта утвержден Постановлениями Главы Администрации города Нижнекамска с
2002 года и Зеленодольска с 2004 года (Приложение 2).
В нашем исследовании изучены результаты проекта фторирования молока у детей города Зеленодольска. Для получения объективной информации и определения целесообразности реализации проекта в адрес администраций детских садов и стоматологической поликлиники города был направлен Вопросник,
содержащий 35 вопросов: по системе социального обеспечения детей молоком, их численности, содержанию фторида в водозаборе, дополнительных источниках поступления фторида, другие. По результатам опроса были установлены показания для внедрения методики ВОЗ по фторированию молока в городе Зеленодольске:
-высокая распространенность (75% и более детей страдают кариесом зубов) и
интенсивность кариеса зубов (индекс кпу – число кариозных, запломбированных и удаленных временных зубов на одного ребенка в возрасте 6 лет, равен 2.47; индекс КПУ постоянных зубов у детей в 12 лет – 2,65),
-уровень содержания фторида в местной питьевой воде – 0,1 мг/л (норма
0,8–1,2 мг/л),
- отсутствие использования других профилактических программ системного использования фторида (таблетки фторида натрия, фторирование воды или соли) в
ближайшие годы,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
88
- в детских садах функционирует устойчивая система регулярного обеспечения
молоком детей в организованных коллективах.
Внедрению проектов предшествовала разработка и утверждение министерством здравоохранения нормативных документов на использование фторида натрия. Молочный комбинат с начала проекта приступил к ежедневному производству фторированного молока в соответствии с техническими условиями,
которые были разработаны Институтом детского питания города Истра
(ТУ 9222-070-00419006-07). Специалисты молоко-комбината и местных органов Санэпиднадзора овладели методикой определения содержания фторида (с
квалификацией чистоты «чда» или «ч» по ГОСТ 4463) в молоке с использованием фторидного ион-селективного электрода.
Важнейшим компонентом проекта являлся его постоянный мониторинг. В рамках мониторинга проекта проводилось регулярное определение фторида в молоке и питьевой воде, а также в моче детей. Уровень поступления фторида в организм детей контролировали до начала внедрения проекта. В дальнейшем
мониторинг оптимального и безопасного уровня фторида проводился каждые
12 месяцев.
Для анализа уровня экскреции фторида с мочой, у детей использован стандартный метод сбора суточной мочи в соответствии с документом ВОЗ
(WHO/NCD/NCS/ORH/99/1-1991). Тестовая и контрольная группы формировались методом случайной выборки. Концентрацию фторида в молоке определяли по ОР №2-03-031-031-97 (1997), в моче по МУК 4.1.773-99 (1999),
в воде по ГОСТ 4386-89 (1989) на отечественных электродах «Элит» (ТУ 4215- 001-47382718-2003) и приборе «Эксперт-0001» (ЕН 4215-001-52722949-2000).
Расчет суточной экскреции фторида позволил определить ее минимальную
(390 мкг) и максимальную (1050 мкг) величину. Минимальная величина в значительной мере превышала дефицитный уровень, установленный до начала
89
внедрения проекта и в тоже время находилась в пределах оптимальных значений для детей 6–7-летнего возраста.
Регламент продолжительности приема фторированного молока детьми в течение года имел оптимальное значение – не менее 180–200 дней при регулярном приеме 200 мл фторированного молока в концентрации 2,5 мл фторида (рисунок 1).
Рисунок 1 – Прием фторированного молока в детских дошкольных учреждениях города Зеленодольска
Анализ экскретируемого количества фторида свидетельствовал о достижении основной цели – устранение дефицита поступления фторида в организм детей путем регулярного приема 200 мл фторированного молока в концентрации 2,5 мл фторида. Началом внедрения обозначен первый день приема детьми фторированного молока. В детских учреждениях воспитателями групп был организован учет приема молока каждым ребенком в соответствующий журнал посещений (рисунок 2).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
90
Рисунок 2 – Организация приёма фторированного молока в детских дошкольных учреждениях города Зеленодольска
В поисках повышения эффективности фторида для профилактики кариеса зубов было проведено специальное исследование в рамках реализуемого нами проекта фторирования молока в городе Зеленодольске в тестовых группах в возрасте
6–7, 9 и 12 лет общей численностью 5 814 детей, равномерно представленных по половому признаку.
Первая группа – это 1 449 детей в возрасте 6-7лет, вторая группа в количестве
2 068 детей в возрасте 9 лет и третья группа – 2 297 человек в возрасте 12 лет, все дети получали фторированное молоко в период посещения ими детских садов.
В качестве контрольной группы – были обследованы дети Вахитовского района города Казани, употреблявшие обычное молоко в количестве 600 человек в аналогичных возрастных группах и дополнительно 142 ребенка в возрасте трех лет.
Продолжительность участия детей в проекте фторирования молока в период посещения ими детских садов составляла три года. Стоматологическое обследование детей проводили непосредственно в детских садах и школах.