5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально

21

превышает суточную потребность (при норме 0,8–1,2 мг/л) человека [59, 121].

Эпидемиологические исследования в стоматологии за последние десятилетия в основном проводятся в отдельных регионах России. Данные современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенных различиях распространенности и интенсивности заболеваемости кариесом зубов у жителей различных климатогеографических зон [12, 28, 82, 112, 251]. Доказано, что распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в различных регионах имеют зависимость от концентрации фтора в питьевой воде [49, 84, 109].

Эпидемиологические исследования выявили средний и высокий уровень заболеваемости кариесом в местностях с дефицитным содержанием фторида в питьевой воде [124, 190]. Установлено различие в реакции взрослого и детского населения на дефицит элементов и выявлена более острая реакция детей [62, 81, 84].

Оценка стоматологического статуса детей 6–7 лет, постоянно проживающих в условиях биогеохимического дефицита фтора и йода, показала корреляционную зависимость между содержанием кальция, ионизированного кальция, фосфора,

щелочной фосфотазы и активностью кариеса (r=[0,52–0,84]), а у детей клинической группы достигли значений (r=[0,62–0,87]) [81].

В исследовании Н.К. Христофоровой и соавт. (2012) показано, что средняя концентрация фтора в питьевых водах Еврейской автономной области составляет

0,22 мг/дм3, что в 3–5 раз ниже физиологической нормы. Выявлен высокий уровень заболеваемости населения кариесом зубов. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей: первичная обращаемость за стоматологической помощью находится в пределах 50–70% от общей численности детей [216].

Л.Ф. Лучшева и соавт. (2015) при изучении состояния зубов у детей в Хабаровском крае, эндемичном по содержанию фторидов в питьевых и подземных водах (0,5–0,8 мг/л), отметили увеличение интенсивности кариеса постоянных зубов

(КПУ) среди детей школьного возраста [136].

Таким образом, все авторы приходят к выводу, что невысокие концентрации

22

фторид-ионов в питьевых и подземных водах обосновывают необходимость разработки комплексной программы профилактики с учетом основных факторов риска и тенденций стоматологической заболеваемости.

Работами отечественных ученых В.К. Леонтьева, Э.М. Кузьминой, П.А. Леуса установлена высокая распространенность заболеваемости кариесом зубов [91, 98,

100]. В.К. Леонтьев (2018) отмечает, что, несмотря на большие успехи в профилактике кариеса зубов, данное заболевание всё ещё представляет серьёзную проблему для здравоохранения [132].

Известно, что рост распространенности и интенсивности кариеса увеличивается с возрастом. По данным отечественных авторов распространенность и интенсивность кариеса зубов у российского населения остается высокой и достигает

95–100% у взрослого населения и 75–95% у детского населения [13, 95], в раннем детском возрасте распространенность кариеса варьирует от 15% до 80% [188]. По данным В.А. Журбенко и соавт. (2020) распространенность кариеса зубов у детей дошкольного возраста составляет 87,1% случаев [46].

Впоследние годы в литературе сообщается об увеличении распространенности заболеваний кариесом зубов у детей младшего возраста [24, 105, 259, 320].

Вотечественных исследованиях выявлены различные уровни распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у взрослого и детского населения, значение которых наиболее часто определяется природными факторами и в первую очередь естественным содержанием фтора в питьевой воде.

Многие авторы отмечают, что после некоторого периода стабильности наблюдается рост распространенности кариеса зубов у детей, особенно в период молочного прикуса, а также среди мигрантов, неблагополучных семей и в семьях с низким социально-экономическим статусом [24, 57, 69, 70, 267].

Э.М. Кузьминой и соавт. (2020) опубликованы данные о распространенности кариеса у населения России за последние 20 лет. Выявлена тенденция к снижению распространенности интенсивности кариеса зубов у детей, обусловленная

23

достоверным уменьшением компонента «К» в структуре индекса КПУ. В то же время интенсивность кариеса зубов взрослого населения остается высокой.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости широкого внедрения программ профилактики среди всех возрастных групп и мотивации населения к сохранению стоматологического здоровья [200].

Результаты последних эпидемиологических исследований населения Российской Федерации показали, что распространённость заболеваний тканей пародонта в разных возрастных категориях составляет до 92% [41, 76, 93, 205]. С

возрастом распространённость воспалительных заболеваний пародонта значительно увеличивается (до 83% у взрослого населения 35–44 лет и до 100% у людей 65 лет и старше), при этом нарастает и тяжесть их поражения [194].

Ю.Г. Тарасова (2020) сообщила, что мониторинг заболеваемости населения болезнями пародонта в Удмуртской Республике показал, что распространенность заболеваний пародонта у взрослого населения остается стабильно высокой (более

80%) и в некоторых населенных пунктах составляет 100%, возросло количество пациентов с тяжелыми формами пародонтита среди взрослого населения и у лиц пожилого возраста. Анализ динамики распространенности заболеваний пародонта среди детского населения Удмуртской Республики показал снижение заболеваемости за 20-летний период во всех городах республики [198]. В

исследовании А.К. Иорданишвили и соавт. (2015) выявлено, что нуждаемость в лечении пародонтита у лиц молодого возраста составила 5,16% случаев [61].

Исследователи выделяют существенное распространение кариозных поражений твердых тканей зубов, заболеваний пародонта у лиц с хорошим уровнем гигиены рта [7, 40, 111, 124, 377]. Одной из причин этого являются экзогенные факторы. Изучение научных публикаций за последние 15 лет позволяет утверждать,

что растёт потребность населения России в протезировании зубов. Нуждаемость в зубном протезировании лиц в возрасте 35–44 года составляет 55% и 63% - у

представителей старшей группы в возрасте 60 лет и более [6, 95]. Сходные данные

24

зарегистрированы в исследовании А.Д. Гаврилова и соавт. (2018). Автор сообщил,

что потребность населения в ортопедической стоматологической помощи уже в возрасте 20–29 лет составляет 62,14±1,08% и достигает 75,34±1,75% в возрастном группе 70 лет и старше, то есть уровень нуждаемости в ортопедических конструкциях увеличивается в зависимости от возраста (р<0,05) [129].

Эпидемиологические обследования стоматологического статуса жителей различных регионов России выявили высокую нуждаемость населения в ортопедической помощи от 70 до 95% населения [23, 31, 39, 61, 68, 96, 204]. Высокая потребность взрослого и пожилого населения в протезировании обусловлена целым рядом субъективных и объективных факторов и требует дальнейшего глубокого анализа.

1.1.1. Зарубежные эпидемиологические стоматологические исследования

ВОЗ

Стоматологические заболевания представляют собой глобальную проблему общественного здравоохранения всвязи с их растущей распространенностью во многих странах. Основными стоматологическими заболеваниями во всем мире являются кариес зубов, пародонтоз, потеря зубов, рак рта и губ [160, 361, 387, 409,

416]. Многими работами зарубежных авторов C. Manresa (2018), C.A. Ramseier

(2017) установлена высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта [344, 399].

В Соединенных Штатах национальные эпидемиологические обследования состояния здоровья населения выявили высокую распространенность заболеваний пародонта. Распространенность пародонтита у взрослых в возрасте старше 30 лет оценивается примерно в 47% и увеличивается до 70% у лиц в возрасте 65 лет и старше [419]. При эпидемиологических исследованиях в Германии распространенность среднетяжелого и тяжелого пародонтита составила 76% среди взрослых в возрасте 65–74 лет [364, 378]. Специалисты обращают внимание, что тяжесть пародонтоза зависит от факторов риска окружающей среды [323].

25

Значительное число научных публикаций посвящено вопросам зубопротезирования в связи со значительным старением населения земного шара

[355, 381]. Оценка потребности в зубном протезировании пожилого населения Центральной Индии показала, что в общей сложности 79,99% участников исследования нуждались в протезах, при этом в 51,82% случаев требовалось протезирование на беззубых челюстях, в 28,17% – комбинированные протезы [413].

Результат этой работы аналогичен опубликованному A. Singh и соавт. (2016)

исследованию, в котором потребность в зубопротезировании определена у 83,1%

пациентов [390].

Известно, что стоматологические заболевания в значительной степени поддаются профилактике, однако, они по-прежнему широко распространены, как у взрослого, так и детского населения [350, 403]. T. Marthaler (2004), отмечает высокую распространённость кариеса зубов в западных странах. В среднем на одного ребенка в возрасте 12 лет зарегистрировано 5 пораженных зубов, а у подростков в возрасте 15 лет показатель КПУЗ превышает 10 зубов. Автор указывает на хорошую организацию и оснащенность школьной стоматологической службы, широкий арсенал пломбировочных материалов для лечения детей и приходит к выводу, что пломбирование зубов не является решением проблемы заболеваемости детей кариесом. Им установлена закономерность увеличения числа поставленных пломб и потребности в повторном посещении врача, для их коррекции. Делается вывод о необходимости принятия мер по предотвращению возникновения кариеса [335].

Несмотря на развитие стоматологической помощи за последние несколько десятилетий, кариес зубов у детей остается глобальной проблемой здравоохранения.

Центры США по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что 28% всех американских малышей и дошкольников страдают кариесом, 50% американских детей имеют кариес до поступления в детский сад [292, 308]. Кариес зубов является наиболее

26

распространенным хроническим заболеванием у американских детей в возрасте 5–17

лет, и его число в пять раз превышает число детей, страдающих этим заболеванием [382].

Эпидемиологическое исследование кариеса зубов 685 детей школьного возраста показало, что кариес зубов был широко распространен среди этой популяции, общая распространенность кариеса составила 64% [261]. Исследователи обращают внимание, что частота заболеваемости кариесом зубов наиболее высока среди социально-незащищенных групп населения [395].

Многочисленными исследованиями доказана взаимосвязь между уровнем заболеваемости кариесом и содержанием фторида в питьевой воде. По мнению исследователей, факторы окружающей среды являются преобладающей детерминантой риска развития кариеса, особенно у детей [388]. Эпидемиологическое исследование факторов, влияющих на уровень заболеваемости кариесом, среди пятилетних детей выявило самую высокую распространенность и тяжесть кариеса у детей из наиболее неблагополучных районов с низким содержанием фторидов в воде. Это обстоятельство имеет важное значение для служб здравоохранения с целью проведения мероприятий по улучшению здоровья [254]. Стратегии профилактики кариеса зубов многих стран включают местное применение фтора.

П.А. Леус, Г.Н. Пахомов, принимавшие непосредственное участие в эпидемиологических исследованиях в различных странах мира, отмечают, что разработка стандартных методов изучения распространенности стоматологических заболеваний всегда являлась приоритетной программой отдела стоматологии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [101, 145].

Методические рекомендации ВОЗ по эпидемиологии стоматологических заболеваний (Basic Methods Oral Health Surveys) 4-го пересмотра в 1997 году позволяют оценить стоматологический статус и потребность в лечении отдельного индивидуума, населения городов, регионов или страны [91, 101]. Для анализа данных эпидемиологических исследований по единой методике в более 150 странах мира создан Глобальный банк ВОЗ [92]. Особую значимость имеет информация о

27

глобальных тенденциях состояния стоматологического здоровья населения. Одним из таких показателей является усредненное значение интенсивности кариеса у детей в возрасте 12 лет. Данные Банка ВОЗ использованы для формирования долгосрочных измеримых целей по улучшению стоматологического здоровья в разные годы [365, 367, 412].

Одной из таких целей было достичь уровня интенсивности кариеса не более трех пораженных зубов на одного ребенка в возрасте 12 лет к 2000 году. На протяжении десятилетий средневзвешенное значение индекса КПУЗ в глобальном банке данных ВОЗ для России значилось, как 3 пораженных зуба. Информация доступна на сайте сотрудничающего центра ВОЗ на базе Мальмского стоматологического факультета Швеции http://www.mah.se/CAPP/ [352]. В 2001 году представителями ВОЗ,

Международной федерацией стоматологов и Международной организацией по научным исследованиям в стоматологии разработаны новые цели к 2020 году. Данные

Website САРР WHO свидетельствуют, что 78% стран достигли запланированных показателей значения глобального средневзвешенного показателя КПУЗ.

Следует отметить, что без эпидемиологического обследования населения не могут быть сформированы эффективные программы лечения и профилактики.

Данные эпидемиологических исследований служат ориентиром для руководителей здравоохранения при определении приоритетов для более эффективного использования имеющихся средств и удовлетворения первостепенных нужд населения в стоматологической помощи [85, 100].

1.1.2. Эпидемиологические стоматологические исследования в Республике

Татарстан

Данные о распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения Республики Татарстан сообщаются в ряде работ [4, 43, 76, 155, 178, 199, 221]. В

большинстве этих публикаций отмечен стабильно высокий уровень распространенности кариеса зубов, как у детей, так и у взрослых. Ученые Татарстана

28

проводили спорадические исследования по изучению распространенности стоматологических заболеваний среди определенных групп населения с целью изучения конкретной проблемы прикладного характера. В работе И.М. Шайдуллина,

Н.Х. Хамитовой (2012) обследовано 360 учеников Алькеевского района Республики Татарстан. Авторы пришли к заключению, что у школьников, проживающих в сельской местности, часто присутствуют нарушения физического развития и неудовлетворительный стоматологический статус, что обусловливает высокую частоту развития аномалий прикуса, кариеса зубов, нарушений функций дыхания,

жевания и глотания, а также аномалии прикрепления мягких тканей и мелкое преддверие полости рта [221].

А.Х. Низамовым, Р.Г. Якимовой, А.Н. Шакировым (2006) изучен уровень основных стоматологических заболеваний у дошкольников. Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности кариеса зубов и заболеваний пародонта у малолетних детей, проживающих в городе Казани [76].

А.В. Анохиной и соавт. (2014) проведено углубленное исследование уровня распространенности и реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями [18]. По данным авторов, раннее выявление морфофункциональных нарушений развития зубочелюстных аномалий, дифференцированная стандартизация комплексов реабилитационных мероприятий по возрасту и состоянию зубочелюстной системы,

обусловливает двукратное снижение зубочелюстной патологии в постоянном прикусе. Отдаленная эффективность диспансеризации составляет 69,0%, а

отсутствие динамического наблюдения и своевременной реабилитации детей с различной зубочелюстной патологией приводит к трехкратному увеличению числа случаев ухудшения состояния [19].

В 1997 году Республика Татарстан включена в число регионов России, где работала бригада эпидемиологов ММСИ. Эпидемиологическое исследование проведено в Казани, Зеленодольске и Альметьевске и некоторых близлежащих населенных пунктах этих городов. Данное исследование относится к категории

29

разведочных, вносит вклад в общие результаты, полученные во всех регионах страны, регистрирует тенденции распространенности и интенсивности кариеса зубов среди ключевых возрастных групп населения с момента первоначального осмотра населения, но является недостаточным.

Проблема стоматологической заболеваемости населения Республики Татарстан требует дальнейшего изучения, системного анализа, идентификации пакета индикаторов для разработки профилактических программ, их мониторинга,

совершенствования работы стоматологической службы на основе широких эпидемиологических исследований на уровне региона [3, 9, 227, 236].

Общероссийские эпидемиологические обследования с периодичностью в 10

лет не позволяют провести ситуационный анализ для научного обоснования разработки социально-ориентированных программ стоматологической помощи,

ввиду больших временных промежутков, трудоемкости сбора информации,

значительных финансовых затрат. По мнению П.А. Леуса (2008) планирование стоматологической помощи на всех уровнях ее оказания, в том числе и мероприятий по первичной профилактике, базируется на системном анализе, полученном в результате сбора эпидемиологических данных в пределах пяти–десяти лет,

предшествовавших планированию [100].

1.1.3. Оценка зубочелюстных аномалий населения

Индивидуальные особенности строения жевательного аппарата, присущие каждому человеку осложняют разработку унифицированных методов и оценку аномалий прикуса [2, 83, 105, 220]. В этой связи предложенные многочисленные индексы сложно использовать в качестве стандартов для оценки состояния прикуса конкретного пациента. Всемирно известная классификация Энгля ХIX столетия остается наиболее удобной для планирования ортодонтического лечения, но не пригодной для использования в эпидемиологических исследованиях, поскольку классификация отражает сугубо индивидуальные параметры пациента. Большинство

30

других индексов, предложенных отечественными исследователями Н.И. Агаповым,

Д.А. Калвелис, В.Ю. Курляндским, Х.А. Каламкаровым, Ф.Я. Хорошилкиной и зарубежными авторами H.L. Draker, K.A. Atchison, T.A. Dolan, P.H. Brook, W.C. Shaw, T.J. Beazoglou, A.H. Guay, D.R. Heffley не получили широкого признания в международном плане и преимущественно использовались специалистами для выполнения научных исследований. Основной задачей исследований с использованием предложенных индексов является описание специфических состояний зубных рядов: глубокий, перекрестный прикус, скученность зубов и др., а

не целостной оценки окклюзии. Наглядным примером служит индекс Грайнгера

(Индекс приоритета лечения), который использовался несколько раз, исключительно для оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении детей в США. В исследовании

A. Jamilian и соавт. (2014) индекс потребности лечения (IOTN) использовался для записи потребности пациентов в ортодонтическом лечении. Согласно индексу только 10 процентов от общего числа субъектов были в тяжелой и крайней необходимости в лечении (4 и 5 классы IOTN) [376]. Этот результат относительно ниже, чем у большинства европейских опросов. I.G. Chestnutt и соавт. (2006)

обнаружили, что 35% 12-летних и 21% 15-летних детей в Великобритании имели определенную потребность в ортодонтическом лечении [385]. L. Perillo и соавт. (2010) сообщили, что 27,3% их выборки, в которую вошли 703 школьника,

нуждались в ортодонтическом лечении. В другом исследовании, проведенном для определения распространенности неправильного прикуса и потребности в ортодонтическом лечении у испанских школьников от 12 до 16 лет, каждый пятый-

шестой школьник нуждался в ортодонтическом лечении [359].

В Европе применялся Индекс потребности в ортодонтическом лечении,

предложенный P.H. Brook, W.C. Shaw (1989) для оценки функционального и эстетического состояния пациента. Данный индекс использован специалистами Скандинавских стран при внедрении групповых стоматологических программ и не получил широкого международного применения. В этой связи ВОЗ рекомендовал