5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf41
два раза выше, чем у женщин. У женщин чаще встречается рак языка по сравнению с мужчинами [289].
По данным Национального института стоматологии США рак рта по своей распространенности находится на 6-м месте у мужчин и на 14-м у женщин. В
большинстве случаев рак диагностируется на поздних стадиях развития, и только половина пациентов с запущенным заболеванием выживает более 5 лет. В тоже время, если злокачественные новообразования выявляются на ранней стадии,
смертность у 80% значительно снижается [256]. Известны многие факторы, которые повышают вероятность возникновения рака рта. Основными из них являются курение, жевание различных курительных смесей, употребление алкоголя. Риск развития рака рта у курящих пациентов в 13 раз больше в сравнении с некурящими
[167, 249, 414]. Локализация рака на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек, а также на дне рта характерна для пациентов восточных стран [373]. В
Юго-Восточной, Средней Азии, Южной Америке число случаев предраковых заболеваний, в частности лейкоплакии слизистой оболочки рта значительно больше по сравнению с другими регионами. Одним из факторов, оказыающих влияние на распространенность заболевания в этих регионах, является привычка курения табака и употребление жевательного табака [379]. Не менее опасным фактором риска является сочетанное чрезмерное потребление алкоголя и табака [345].
К факторам риска развития злокачественных новообразований рта относятся неблагоприятные факторы производства [80, 162, 215]. Приводятся данные о связи злокачественных новообразований рта с частыми контактами с химическими веществами на производстве (полициклические органические соединения, соли тяжелых металлов, пары кислот и др.), которые отрицательно влияют на слизистую оболочку рта, нарушая метаболизм, что приводит к гистохимическим изменениям всех слоев слизистой рта в участках поражений, что способствует развитию новообразований [36, 88, 110]. Онкологические поражения губ наиболее часто
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
встречаются у лиц, профессия которых связана с постоянным пребыванием на открытом воздухе и под воздействием солнечных лучей [270].
Злокачественные стоматологические заболевания связаны с хронической инфекцией рта, хронической травматизацией слизистой оболочки рта [73, 165, 201].
Большинство онкологических больных, обнаружив у себя определенные признаки во рту, впервые обращаются к врачам-стоматологам, владеющим методами раннего выявления факторов риска и возникновения заболеваний. Результаты представленных в литературе исследований подтвердили необходимость участия врачей-стоматологов в активном выявлении предрасполагающих факторов развития злокачественных новообразований на амбулаторном приеме в стоматологической поликлинике [59, 193].
Уровень оказания медицинской помощи больным раком слизистой рта еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям [130].
Выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях чаще всего происходит на поздних стадиях развития заболевания. Это происходит по причине недостаточного использования методов ранней диагностики рака рта,
низкой эффективности профилактических осмотров пациентов с предраковой патологией, недостаточной онкологической настороженности врачей и средних медицинских работников [120, 135, 347].
Раннее выявление злокачественных новообразований слизистой рта базируется на визуальном осмотре пациентов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ тщательный осмотр слизистой оболочки рта обеспечивает системное обследование всех отделов рта и окружающих тканей, определяют наличие морфологических элементов поражения кожи лица, красной каймы губ и слизистой рта [110]. По данным ВОЗ подход к раннему выявлению рака рта, основанный на визуальном осмотре рта, широко практикуется в таких странах с высокой заболеваемостью, как Бангладеш, Индия, Пакистан и Шри-Ланка [349]. Визуальное обследование рта
43
легкодоступно, вспомогательный медицинский персонал может также выявлять патологические изменения, предшествующие карциноме [117, 275].
Опыт, полученный в Юго-Восточной Азии, показывает, что работники учреждений первичной медико-санитарной помощи могут обследовать большое число людей, а также выявлять и классифицировать предраковые изменения и раковые заболевания рта с допустимой точностью [297]. По мнению C. Kumdee и
соавт. (2018) программы скрининга будут экономически эффективными, если будет улучшен один из трех способов: самоанализ рта, чувствительность и специфичность,
которого составляет ≥60%; визуальный осмотр обученными стоматологическими медсестрами ≥90%; данные обследования будут исключены из программы скрининга, как низкоэффективные [326].
В настоящее время в дополнение к визуальному исследованию используется ряд диагностических тестов и вспомогательных методов раннего обнаружения рака рта [240]. К таким методам относится щеточная биопсия, известная также как Oral CDx Brush Test. При визуальном и пальпаторном обнаружении участка поражения слизистой оболочки рта, Национальный Институт рака США рекомендует использовать тесты, которые помогают определить изменение мягких тканей,
представляющих угрозу перерождения в раковые опухоли.
Клинические исследования, проведенные рядом авторов, свидетельствуют о высокой диагностической эффективности толуидинового синего, и в частности,
высокой чувствительности карциномы к окрашиванию раствором этого препарата
[415]. В ряде работ отмечены позитивные результаты использования этого метода в ранней диагностике рака слизистой оболочки рта [33, 107].
Сравнительно недавно для клинического обследования слизистой оболочки рта начато использование хемилюминесцентного света. Как отмечают авторы,
хемилюминесценция повышает субъективную клиническую оценку поражений слизистой оболочки рта, включая яркость и резкость текстуры по сравнению с обычным клиническим осмотром пациента [296]. Предложен новый метод
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
скрининга и диагностики предрака и рака на ранней стадии развития с использованием флуоресценции [27, 87, 168]. L.E. Simonato и соавт. (2019) отметили,
что чувствительность, специфичность и точность метода флуоресценции для выявления потенциально злокачественных заболеваний были соответственно равны
94,4%, 96,2% и 96,1% [309]. Таким образом, использование различных дополнительных диагностических методов увеличивает возможность дифференциальной диагностики начальной стадии патологического процесса и планирования необходимого лечения.
И.А. Кряжинова и соавт. (2019) при изучении онкологической настороженности у 176 врачей-стоматологов Московской области выявили, что более 40% врачей-стоматологов не применяют клинико-лабораторные методы для диагностики заболеваний слизистой оболочки рта и губ; наиболее распространенными методами диагностики заболеваний слизистой оболочки рта являются цитология и клинический осмотр. При высокой готовности применять новый метод диагностики онкологических заболеваний более 85% врачей-
стоматологов не были знакомы с фотодинамическим скрининг-тестом Vizi Lite Plus.
Подавляющее большинство врачей-стоматологов считают целесообразным организацию стоматологических профилактических осмотров по ранней диагностике онкологической патологии, а также применение скрининг-тестов [140].
Несомненна необходимость совершенствования организационно-диагностической базы ранней диагностики онкологических заболеваний в стоматологии [38].
Важную роль в своевременном выявлении злокачественных новообразований рта имеет скрининг, нацеленный на постановку конкретных диагнозов. На современном этапе продолжается работа по внедрению в практику эффективных скрининговых программ, направленных на активное выявление предопухолевых заболеваний и ранних стадий развития злокачественных новообразований. Скрининг предусматривает применение доступных, эффективных инструментально-
диагностических средств, которые обнаруживали бы проявления значительно более
45
ранних форм злокачественной патологии слизистой оболочки рта [8]. Ранняя и своевременная диагностика предраковых и раковых заболеваний может служить реальной основой для профилактики стоматологических онкологических заболеваний [58, 158]. Перспективным направлением в достижении раннего выявления злокачественных новообразований является организация скрининга групп населения с факторами риска предраковых заболеваний слизистой оболочки рта.
Особая роль в выявлении больных с данной патологией отводится врачам первичного звена, способным выявить опухоль на ранних стадиях. Врач-стоматолог играет важную роль в процессе выявления заболеваний, в ранней диагностике, так как непосредственно связан с приёмом больных на той стадии заболевания, когда оно протекает бессимптомно [214]. Одним из путей повышения эффективности своевременного выявления злокачественных новообразований является активизация ранней диагностики онкологических заболеваний на стоматологическом приеме и повышение онконастороженности всех специалистов стоматологического профиля
[17, 22, 140, 208, 230]. Стоматологической и онкологической службами республики Татарстан в рамках взаимной интеграции была проведена большая планомерная работа, в том числе по обучению и повышению знаний врачей-стоматологов в вопросах онкологии. Разработаны планы и учебные программы по онкологии для врачей-стоматологов.
Онкологическая настороженность стоматологов базируется на знании симптомов развития ранних стадий злокачественных новообразований; тщательном,
комплексном обследовании пациента, с подозрением на злокачественную патологию, особом внимании к больным с предраковыми заболеваниями рта,
междисциплинарном подходе и преемственности в ведении больного.
Злокачественные новообразования, вносящие наиболее весомый вклад в уровень смертности населения возможно предупредить путем адекватной коррекции поведенческих привычек. К ним необходимо отнести - прекращение курения,
повышение физической активности, рациональное питание, исключение
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
злоупотребления алкоголем [125, 298, 376]. Устранение факторов риска является относительно малозатратным профилактическим мероприятием и отличается высокой эффективностью по сравнению с лечением заболевания.
Установлено, что проблемы стоматологического здоровья решаются намного эффективнее, если они включены в программу улучшения общего здоровья населения, направленную на профилактику неинфекционных заболеваний [26, 65, 141, 131]. Современная концепция общественного здравоохранения большинства развитых стран также ориентируется на интегрированный подход снижения или устранения общих рисков, являющихся причиной неинфекционных заболеваний.
В Российской Федерации был принят ряд законодательных документов,
направленных на борьбу с неинфекционными заболеваниями, в том числе закон по ограничению табакокурения [133, 134, 181]. Во исполнение директивных указаний Минздрава РФ в Татарстане издан пакет всеобъемлющих документов,
регламентирующих механизм внедрения комплексных мероприятий, направленных на раннюю диагностику злокачественных заболеваний, в подготовке которых мы принимали активное участие [231, 232, 233, 237]. Правительственными директивами Республики Татарстан нам было поручено разработать и внедрить научно-
обоснованную программу ранней диагностики рака рта и губ с привлечением к этой работе специалистов стоматологического профиля на территории всей республики,
прошедших соответствующую профессиональную подготовку.
Принимаемые меры свидетельствуют, что показатели активного выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций, как в России, так и в Республике Татарстан, абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ.
47
1.4. Зарубежный и российский опыт при оказании льготной
стоматологической ортопедической помощи
Оказание льготной стоматологической помощи осуществляется бесплатно, или с компенсацией для пациентов, но требует выделения средств общественных фондов страны. В России на современном этапе наибольшую трудность составляет несоответствие выделяемых средств потребности населения в ортопедической помощи. В этой связи изучение зарубежного опыта как положительного, так и отрицательного, несомненно, представляет большой интерес. В современных условиях наличие широкого спектра новых материалов, инструментов и оборудования позволяет успешно оказывать высокоэффективную стоматологическую помощь. Стоимость стоматологической ортопедической помощи в настоящее время является высокой, данная тенденция характерна, как для стран с высоким уровнем экономического развития, так и для развивающихся стран [10, 336,
363, 372].
Для большинства декретированных групп лиц: пожилого возраста, социально-
незащищенных, с ограниченными возможностями здоровья, с низкими доходами
(малоимущие) и другим - современные технологии реставрации зубов по причине их высокой стоимости становятся малодоступными. Высокие затраты являются важной причиной, по которой пациенты откладывают посещение стоматолога, что может привести к серьезным медицинским последствиям [116, 128, 149, 227, 295].
Изучение потребности в стоматологическом лечении пожилого населения,
проживающего в Стамбуле, показало, что более трети респондентов не посещали стоматолога в течение 5–10 лет, главным образом из-за стоимости стоматологической помощи [312].
Исследования показывают, что на современном этапе оказание стоматологической ортопедической помощи данной категории населения все еще остается нерешенной проблемой практически во всех странах. Эксперты ВОЗ обратились к властям всего мира с просьбой реализовать стратегии, направленные
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
на улучшение стоматологической помощи проблемным группам населения,
особенно пожилым людям. В этой связи большинство развитых государств мира предусматривает определенные компенсации, или полную оплату при оказании стоматологической помощи, включая протезирование зубов [166, 247, 319, 400].
По данным экспертов ВОЗ страны имеют глубокие различия в обеспечении населения льготной стоматологической помощью. Существуют большие различия между странами Европы в том, какие бесплатные стоматологические услуги предоставляются пациентам [290]. Следовательно, расходы на оказание медицинской помощи сильно различаются в отдельных странах. Стратегии организации стоматологической помощи в разных странах мира направлены на разработку комплексных медико-социальных программ своевременного выявления,
лечения, восстановления и профилактики стоматологических заболеваний,
повышение внимания к медицинскому обслуживанию особо нуждающихся групп населения. В литературе имеются убедительные данные, свидетельствующие об улучшении стоматологического статуса определенной части взрослого населения европейских стран при внедрении программ льготной стоматологической помощи и мер социальной поддержки. Показательной является периодически реформирующаяся стоматологическая служба в Скандинавских странах, в том числе в сфере предоставления бесплатного лечения и протезирования. Общей целью стоматологической службы является обеспечение равнозначного доступа к получению высококвалифицированной помощи каждым жителем страны независимо от источника финансирования – из общественных, частных или страховых фондов. Проведенный J. Linden и соавт. (2020) анализ стоматологического лечения взрослых в 2001–2013 годах в государственной стоматологической службе Финляндии показал, что по итогам реформирования
(2001-2007) оказание стоматологических услуг в государственных стоматологических организациях у взрослого населения увеличилось на 81,5%, а в группе 65 и более лет - в 5 раз. Таким образом социально-экономическое
49
неравенство в использовании медицинской стоматологической помощи уменьшилось. Несмотря на улучшение стоматологического обслуживания, жители Финляндии получали большой объём стоматологических услуг: диагностического обследования (46%), пародонтологического лечения (20%), протезирования (16%),
мероприятий по профилактике (10%). Аналогичная ситуация прослеживается в Швеции, где доля данных услуг составила 16,7%; 7,6%; 20,2%; и 2,3%,
соответственно [328].
ВШвеции основной объем деятельности здравоохранения на национальном уровне приходится на государственное страхование (около 85% расходов), включая стоматологическую помощь, и финансируется правительством [346].
Взависимости от благосостояния каждый житель может обращаться за получением субсидий в местный орган здравоохранения. Установлен лимит на фиксированную дотацию – 600 евро. Лица старше 65 лет получают 100% субсидию на ортопедическое лечение, но не более 850 евро. Объем возмещения за имплантаты определяется количеством потерянных зубов, по сравнению с тем, что корейская медицинская страховка предоставляет льготы по возмещению затрат только на два зубных имплантата для людей в возрасте 65 лет и старше в течение всей их жизни
[279].По мнению исследователей государство должно проводить политику по льготному обеспечению ортопедической помощью, учитывающую состояние здоровья полости рта населения и социально-экономический уровень целевой популяции.
Довольно сложная система обеспечения стоматологической помощи существует в США, и особенно программа льготного обеспечения населения известная под названием «Финансирование стоматологической помощи по низкой стоимости». Программа включает все виды стоматологической помощи, включая ортопедическую. Большое количество пациентов получает лечение, включая ортопедическую помощь, в соответствующих стоматологических клиниках за небольшую оплату. «Бюро первичной медицинской помощи» реализуют финансовое
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
обеспечение программы через Центры здоровья, функционирующие во всех городах и провинциях [271].
Также в стране функционируют Центры основных трех программ: «Medicare»,
«Medicaid» и «CHIP». Охват стоматологической помощью в рамках программы
«Medicaid» для пожилых американцев с низким доходом часто ограничивается экстренными службами и отсутствует во многих штатах [320, 338]. В штате Калифорния социально-незащищенным лицам и пожилым людям стоматологические услуги компенсируются [313]. Увеличение распространенности герметизации фиссур среди детей является национальной целью здравоохранения [349]. Центры медицинской помощи, Службы «Medicare» и Национальный форум по качеству одобрили меры по увеличению объёмов применения герметиков среди детей,
подверженных высокому риску развития кариеса застрахованных по программе
«Medicaid» [303].
Бюджет США является одним из самых высоких в мире по обеспечению потребности специальных групп населения в стоматологической помощи. На оказание стоматологических услуг в государственном и частном секторах расходуется более 100 миллиардов долларов в год [362]. При этом не ставится условие расходовать их на определенный вид стоматологической помощи, за исключением потребности в сугубо специальной необходимости.
По данным официального доклада Главного хирурга (Министра)
здравоохранения достигнуты значительные успехи в достижении оптимального стоматологического здоровья у населения США [394]. В тоже время по данным Отчета Председателя Подкомитета первичной медико-санитарной помощи Сената США (2013), около 17 миллионов детей из семей с низкими доходами в 2009 году не имели возможности получения стоматологической помощи. Каждый четвертый житель в возрасте 65 лет и старше не имеет зубов, у взрослых лиц с низкими доходами распространенность заболеваний пародонта и кариеса зубов почти в два раза выше, чем у людей со средними доходами [402]. Эти данные свидетельствуют