5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf71
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.Программа и объемы исследования
Программа исследования включала в себя формулирование цели и задач, его основных этапов, материалов, методов и объектов.
В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании был использован комплексный подход, реализованный с применением эпидемиологического, клинического, статистического методов, анкетирования,
экономических расчетов, организационного и математического моделирования,
экспертного метода.
Базовой территорией в её медико-экономическом и правовом аспекте,
явилась республика Татарстан.
Объекты исследования: стоматологические учреждения (61) и организации
(26), участвующие в выполнении Программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования (ОМС) республики Татарстан;
Республиканская стоматологическая поликлиника; детские дошкольные учреждения и школы районов и 8 городов республики Татарстан (Зеленодольск, Нижнекамск,
Казань, Альметьевск, Набережные Челны, Елабуга, Чистополь и Лениногорск);
Республиканский клинический онкологический диспансер.
Предметом исследования явились: динамика стоматологической и онкологической заболеваемости рта и губ отдельных групп населения республики Татарстан на этапах реализации профилактических программ; новый алгоритм организации раннего выявления рака губ и рта на стоматологическом приеме;
тактические подходы реализации Программы ОМС по бесплатному зубопротезированию отдельным категориям граждан услуг в республике Татарстан;
медико-экономическая эффективность реализованных целевых стоматологических программ профилактики в Республике Татарстан.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72
Единицами наблюдения явились: 2 411 карт эпидемиологического осмотра детей и взрослых из 10 районов республики; 5 814 осмотров детей проекта фтор-
молоко города Зеленодольска; сводные данные по герметизации фиссур 24 394
детей; 1 142 карты детей Вахитовского района города Казани и 800 карт детей с трехлетней санацией и герметизацией фиссур зубов Авиастроительного района города Казани, в том числе 942 карты детей контрольных групп; 151 657 осмотров взрослых по результатам онкоскрининга и 168 анкет; 156 карт пациентов-инвалидов и 50 карт детей с ограничениями здоровья из социально-неблагополучных семей;
нормативно-правовые акты РФ (более 10) и Республики Татарстан (около 16),
отчеты и нормативно-распорядительные документы ЛПУ (около 80), 10 случаев законченного лечения пациентов Республиканской стоматологической поликлиники Минздрава Республики Татарстан (ГАУЗ «РСП МЗ РТ»).
Исследование проводилось в несколько этапов в период с 2006 по 2021 год.
На первом этапе исследования в 2006–2011 годы были определены методики исследования, разработаны и утверждены на Правительственном уровне республики Татарстан целевые программы профилактики стоматологической помощи населению, организована их реализация. Проведено широкомасштабное стоматологическое эпидемиологическое обследование населения республики Татарстан, анализ его результатов, в том числе оценка зубочелюстных аномалий и доступности в ортодонтическом лечении среди детей республики Татарстан.
На втором этапе исследования за 2011–2016 годы были изучены законодательные документы РФ и РТ, территориальные Программы ОМС по оказанию стоматологической помощи и адресной социальной поддержки отдельных групп населения в РТ в части предоставления бесплатного зубопротезирования.
Разработаны, утверждены и внедрены: пилотный проект по дентальной имплантации для лиц с полным отсутствием зубов на уровне Комитета по социальной политике Госсовета РТ и программа онкоскрининга визуальных локализаций на стоматологическом приеме на уровне Минздрава Республики
73
Татарстан. Осуществлено поддержание и анализ проектов фторирования молока и герметизации фиссур зубов на муниципальных уровнях в республике Татарстан.
На третьем этапе в 2016–2018 годы проводилось изучение в сравнительном аспекте структуры ортопедических конструкций и потребности в протезировании у инвалидов и лиц в возрасте старше 60 лет.
Дана оценка стоматологической заболеваемости пациентов инвалидов ключевых возрастных групп. Проведен анализ результатов и экспертная оценка отдаленной эффективности региональных профилактических программ по фторированию молока, герметизации фиссур, онкоскринингу визуальных локализаций. На основе разработанной оригинальной анкеты проведен опрос пациентов ГАУЗ «РСП МЗ РТ» на предмет мотивации к здоровому образу жизни и онконастороженности.
На четвертом этапе в 2017–2019 годах проведены профилактические осмотры и изучены клинические материалы по результатам ежегодной санации и герметизации фиссур в течение 3х лет у детей Авиастроительного района города Казани в количестве 800 человек, описаны материалы исследования.
На пятом этапе в 2020–2021 годах были обобщены результаты исследования.
Проведены клиническая оценка стоматологической заболеваемости детей с ограниченными возможностями здоровья из социально-неблагополучных семей Советского района города Казани в рамках Благотворительной программы «Детские улыбки России» Стоматологической Ассоциации России (СтАР) в количестве 50
человек, а также сравнительный анализ стоматологической заболеваемости детей из семей различных социальных уровней. На этом этапе осуществлена статистическая обработка результатов, экономический анализ с применением методов математического моделирования, экспертная оценка и завершено оформление работы.
В соответствии с поставленными задачами Программой исследования предусмотрено определение его объёмов, материалов и методов (таблица 1).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74
Таблица 1 – Задачи, объём и методы исследования
|
|
Задачи исследования |
|
Методы |
Объем и материалы |
|||||||||||
|
|
|
исследования |
исследования |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
1. Изучить стоматологическую заболева- |
Эпидемиологический, |
2 411 карт осмотра взрос- |
||||||||||||||
емость в отдельных возрастных группах |
клинический, |
|
лых и детей из 10 районов |
|||||||||||||
населения Республики Татарстан за 2009– |
статистический, |
РТ в 2009 году; |
|
|
|
|||||||||||
2019 годы |
|
|
|
|
|
|
аналитический |
800 карт осмотров |
детей |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авиастроительного района |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г. Казани в 2019 г. |
|
|
|||
2. Разработать и реализовать региональные |
Организационного и |
5 814 ед. осмотров |
детей |
|||||||||||||
программы по профилактике стоматологи- |
математического |
проекта |
|
фтор-молоко |
||||||||||||
ческих |
заболеваний |
детского |
населения |
моделирования, |
(2004–2013 гг.) |
в |
г. Зеле- |
|||||||||
Республики Татарстан, изучить их меди- |
клинический, |
|
нодольске, |
своды |
по |
|||||||||||
цинскую эффективность |
|
|
|
аналитический, |
герметизации |
|
фиссур |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
экспертной оценки, |
24 394 детей в 6 городах |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
статистический |
РТ за 2007–2011 гг., 1142 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
карты детей Вахитовского |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р-на г. Казани за 2013– |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2016 гг. |
|
|
|
|
|
3. Разработать и обосновать программу по |
Организационный, |
151 657 |
ед. |
результатов |
||||||||||||
совершенствованию |
ранней |
диагностики |
аналитический, |
онкоскрининга |
в |
РТ за |
||||||||||
онкозаболеваний |
визуальных |
локализаций |
экспертной |
оценки, |
период 2012–2014 гг.; |
|||||||||||
на стоматологическом приеме |
|
|
статистический, |
168 ед. анкет пациентов |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анкетирования |
ГАУЗ «РСП МЗ РТ» |
|
|||||
4. Оценить медико-социальную эффектив- |
Организационный, |
Законодательные |
|
докумен- |
||||||||||||
ность Территориальной программы ОМС в |
аналитический, |
ты РФ (10) и РТ (16), отчеты |
||||||||||||||
зубном протезировании и высокотехноло- |
экспертной |
оценки, |
и нормативно-распоряди- |
|||||||||||||
гичной |
медицинской |
помощи отдельным |
экономических |
тельные документы (80); |
||||||||||||
группам населения |
|
|
|
|
расчетов |
|
10 случаев |
законченного |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения |
пациентов |
ГАУЗ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«РСП МЗ РТ» |
|
|
|
||
5. Изучить потребность в зубном |
Эпидемиологический, |
56 карт |
инвалидов |
ГАУЗ |
||||||||||||
протезировании инвалидов и лиц в возрасте |
клинический, |
|
«РСП МЗ РТ» старше 60 |
|||||||||||||
60 лет и старше |
|
|
|
|
|
статистический, |
лет и 448 лиц старше 60 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аналитический |
лет |
|
|
|
|
|
|
6. Изучить состояние зубов у детей с |
Эпидемиологический, |
100 детей инвалидов 6–8 и |
||||||||||||||
ограниченными |
возможностями |
здоровья |
клинический, |
|
12 лет; 50 карт детей с |
|||||||||||
из |
социально-необеспеченных |
семей, |
статистический, |
ограниченными |
|
возмож- |
||||||||||
разработать |
рекомендации |
по |
улучшению |
аналитический |
ностями здоровья из со- |
|||||||||||
организации стоматологической |
помощи |
|
|
циально-неблагополучных |
||||||||||||
данному |
|
контингенту |
в |
Республике |
|
|
семей |
Советского |
р-на |
|||||||
Татарстан |
|
|
|
|
|
|
|
|
г. Казани 6–8 лет, 2021 г. |
|||||||
7. Оценить медико-экономическую эффек- |
Экспертной |
оценки, |
Материалы |
исследования, |
||||||||||||
тивность внедренных социально-ориенти- |
математического |
результаты |
профилакти- |
|||||||||||||
рованных |
программ |
стоматологической |
моделирования, |
ческих |
программ |
в |
||||||||||
помощи в Республике Татарстан |
|
статистический, |
тестовых группах детей |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аналитический |
|
|
|
|
|
|
|
75
Изучение интенсивности и распространенности стоматологических заболеваний основывалось на эпидемиологическом методе, описанном в научных работах В.К. Леонтьева, 2019; Э.М. Кузьминой, 2015; П.А. Леуса, 2019;
Г.Н. Пахомова, 2013; на основе Методических рекомендаций ВОЗ (1997); работ Э.М. Кузьминой, 2009; 2019; В.Н. Олесовой, 2015; О.Г. Авраамовой, 2013;
клинического, аналитического и статистического методов.
В соответствии с исследованиями этих авторов составлена Программа комплексного медико-социального исследования стоматологической заболеваемости, оценки состояния прикуса и распространенности зубочелюстных аномалий у детей, оказания неотложной помощи населению республики Татарстан,
анализа медико-экономической эффективности проекта фторирования молока и герметизации фиссур первых постоянных моляров среди детей региона.
Программа исследования также включала методы экономического анализа,
анкетирования, организационного и математического моделирования, экспертной оценки программ стоматологической помощи у детей и взрослых.
Раннее выявление онкологических заболеваний рта и губ проводилась на основе разработанного диагностического алгоритма – опросника, позволяющего определить группу риска, для последующего онкоскрининга на стоматологическом приеме.
Тактические подходы использованы при реализации дополнительной Программы ОМС по бесплатному зубопротезированию отдельным категориям граждан в республике Татарстан при протезировании полной вторичной адентии у льготного контингента.
На основании группировки и обобщения правовых и медико-экономических аспектов организации оказания льготной стоматологической ортопедической помощи отдельным категориям граждан проведена экспертная оценка территориальной Программы ОМС по бесплатному зубопротезированию отдельным категориям граждан в республике Татарстан, пользующимся социальными льготами регионального и федерального уровня.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
76
Расчет сравнительной экономической эффективности при реализации трех подходов при полном съёмном протезировании нижней челюсти проводили на основе анализа совокупных данных, полученных в результате их статистической сводки и группировки.
Медико-экономический анализ результативности внедренных программ профилактики основных стоматологических заболеваний проведен методом математического моделирования [А.А. Самарский, А.П. Михайлов, 1997 г.;
М.Д. Дуганов, 2007; Ю.Л. Минаев с соавт., 2019].
2.2. Эпидемиологический метод изучения стоматологической
заболеваемости населения
Изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний имеет свои особенности. В ходе проведения исследований в виду высокой их распространенности невозможно осмотреть все население методом сплошной выборки в ограниченные временные сроки. Такие исследования требуют больших материальных затрат. Отделом стоматологии ВОЗ разработан пилотный
(разведочный) метод оценки эпидемиологической ситуации в ключевых возрастных группах у детей и взрослых (6–7, 12, 15, 35–44, 60 лет и старше). Для объективной оценки эпидемиологической ситуации достаточно данных о распространении кариеса зубов в указанных возрастах для расчета предполагаемой тенденции роста заболеваемости кариесом зубов населения конкретной страны, или региона. При отсутствии условий проведения полномасштабных исследований для оценки стоматологического статуса населения требуются выборки 25–30 местных жителей ключевых возрастов. Разведочный метод получения унифицированной и достоверной информации о стоматологическом статусе населения применяется почти во всех странах мира.
До эпидемиологического обследования нами проведена подготовка врачей по унификации методов стоматологического осмотра детей и воспроизводимости
77
результатов осмотра не менее 85–95%, при двукратном осмотре одной и той же группы (10–15 человек). Врачи, участвовавшие в стоматологическом осмотре,
прошли двухдневный курс обучения и калибровку для обеспечения стандартного подхода в диагностике патологических состояний зубов и пародонта. Для диагностики заболеваний зубов использовались индексы КПУ/кпу. Наличие кариеса и некариозных поражений зубов при морфологическом осмотре, измерение глубины десневых карманов в миллиметрах проводили с помощью стоматологического зеркала и градуированного пуговчатого зонда ВОЗ.
2.2.1. Методика оценки стоматологической заболеваемости населения
Республики Татарстан
Для изучения исходного уровня стоматологической заболеваемости в ключевых возрастных группах взрослого и детского населения при нашем непосредственном участии проведено эпидемиологическое стоматологическое обследование в 10 районах Республики Татарстан в соответствии с рекомендациями,
изложенными в Руководстве ВОЗ. Получение адекватных результатов эпидемиологического исследования характеризует сбалансированный уровень возрастной выборки – распределение обследованных лиц по возрасту и полу.
Всего на территории Республики Татарстан осмотрено 2411 человек в пяти ключевых возрастных группах с равным распределением по полу в соответствии с таблицей 2.
Таблица 2 – Количество обследованных лиц в ключевых возрастных группах населения в 10 районах республики Татарстан
|
|
|
Возрастные группы (в годах) |
|
|
|||
Место осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
6–7 |
12 |
|
15–16 |
35–44 |
|
60 и более |
Всего |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зеленодольск |
50 |
49 |
|
52 |
50 |
|
50 |
251 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Алексеевск |
51 |
50 |
|
50 |
50 |
|
50 |
251 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Алексеевский р-н |
48 |
52 |
|
49 |
50 |
|
48 |
247 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78
Окончание табл. 2
|
|
|
Возрастные группы (в годах) |
|
|
|||
Место осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
6–7 |
12 |
|
15–16 |
35–44 |
|
60 и более |
Всего |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лениногорск |
51 |
59 |
|
50 |
50 |
|
47 |
257 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Чистополь |
49 |
51 |
|
49 |
50 |
|
52 |
251 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Казань |
50 |
50 |
|
50 |
0 |
|
0 |
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альметьевск |
51 |
50 |
|
49 |
50 |
|
50 |
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Елабуга |
50 |
50 |
|
50 |
52 |
|
51 |
253 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Набережные Челны |
51 |
50 |
|
50 |
50 |
|
50 |
251 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижнекамск |
50 |
50 |
|
50 |
50 |
|
50 |
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
501 |
511 |
|
499 |
452 |
|
448 |
2411 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карта осмотра (ВОЗ, 1995) включает следующие разделы:
-идентификационные коды обследования;
-общая информация;
-наружный осмотр лица и головы;
-оценка височно-нижнечелюстного сустава;
-состояние слизистой оболочки;
-пятна /гипоплазия эмали;
-флюороз зубов;
-CPI (CPITN) – периодонтальный индекс;
-потеря прикрепления десны к поверхности зуба;
-состояние зубов и потребность в лечении;
-ортопедический статус;
-потребность в ортопедическом лечении;
-зубочелюстные аномалии;
-потребность в неотложной помощи.
Для заполнения разделов карты использовали методологию Руководства ВОЗ, 1995 год. Стандартные коды карты осмотра обеспечили дальнейшую обработку
79
данных с помощью SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) компьютерной программы. В карты вводили двузначный код идентификации (ячейки 26 и 27)
обследуемого региона, год, месяц и день осмотра. Каждому обследуемому был присвоен идентификационный номер (ячейка 15). Ввиду обследования более 2000
человек, первый пациент значился под номером 0001.
По условиям статистической обработки данные пациента обозначали печатными буквами, начиная с фамилии. Год и месяц рождения требовались по возрастным признакам и определения тенденции изменения распространенности стоматологических заболеваний (ячейки 21–22). Возраст осматриваемого регистрировали по количеству полных лет с момента последнего дня рождения
(возраст ребенка на 13-м году жизни регистрировался как «12»), при возрасте менее
10 лет в клетку 21 добавляли цифру «0» (например, 6 лет – 06). Карты выбраковывались при обнаружении ошибок заполнения.
Для оценки состояния пародонта был использован коммунальный пародонтальный индекс CРITN. Из общего числа обследованных для дальнейшего анализа было отобрано 1399 карт осмотра, которые полностью соответствовали требованиям Руководства ВОЗ. Данная когорта являлась репрезентативной выборкой трех возрастных групп – 15–16 лет, 35–44 лет и 60+ лет. Регистрация значений индекса CPI у лиц 35–49, 60+ лет проводилась у 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 и 47). У подростков в возрасте 15–16 лет – шести индексных зубов – 16, 11, 26, 36, 31 и 46, что связано со сроками завершения прорезывания зубов.
Измерение глубины карманов при осмотре детей 15–16 лет исключено. В названии индекса указывается его предназначение – оценка состояния пародонта (CPI) и
определение потребности населения в пародонтологической помощи (TN).
Потребность в лечении регистрировалась специальным зондом с пуговкой (0,5 мм),
черным ободком (между 3,5 и 5 мм) и кольцами на уровне 8,5 и 11,5 мм (от конца зонда) следующими кодами:
TN0 – здоровый пародонт, лечение не требуется,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
80
TN1 – кровоточивость десен, как признак воспаления тканей устраняется путем регулярного и качественного ухода за полостью рта индивидуально каждым человеком,
TN2 – удаление зубной бляшки и зубного камня, для чего требуется профессиональное участие гигиениста или врача-стоматолога. Этим же кодом отмечается потребность в лечении пародонта при наличии десневых карманов глубиной 4–5 мм, поскольку удаление налета и обработка оголившейся части корня зуба являются необходимыми манипуляциями при лечении пародонтита, которые могут способствовать уменьшению глубины десневого кармана до 3 мм.
TN3 – наличие глубоких десневых карманов, требуется комплексная терапия,
включая хирургическое лечение по показаниям.
Обследование проводились в последовательности, обозначенной в стандартной карте осмотра ВОЗ, 1995 (Приложение 1). Карта для оценки стоматологического статуса применена для осмотров 100 детей-инвалидов,
обследованных в ГАУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ РТ».
На этапах реализации различных программ профилактики применяли унифицированные карты оценки стоматологического статуса детей и взрослых (на основе ВОЗ, 1995), адаптированные под поставленные задачи на этапах исследований, для диагностики заболеваний зубов и их мониторинга (кариеса,
флюороза, зубной формулы), определения индексов интенсивности кариеса зубов
(КПУ/кпу), ортопедического статуса, оценки герметизации фиссур. В
унифицированные карты вносили данные осмотров 5 814 детей тестовых групп города Зеленодольска, употреблявших фторированное молоко, получавших герметизацию фиссур постоянных моляров зубов и 942 детей контрольных групп, в
том числе по результатам герметизации фиссур постоянных моляров детей Вахитовского района города Казани.
Данные профилактических осмотров 800 школьников Авиастроительного района города Казани по завершению этапов реализации программ трехлетней санации с