5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf191
дефицит фторида – отсутствием флюороза зубов у подавляющего числа обследованных лиц. Нами приведены результаты клинических осмотров,
свидетельствующие о низкой распространенности флюороза, колеблющейся в пределах до 1%, что можно также отнести к погрешности в диагностике этого вида патологического состояния зубов.
В связи с увеличением потребления фторидсодержащих зубных паст в литературе появились сообщения о повышающейся распространенности мягких форм флюороза у детей, проглатывающих какое-то количество такой пасты при чистке зубов. Это происходит при отсутствии контроля со стороны взрослых.
Однако степень вызываемых изменений структуры эмали зубов под воздействием фторида зубных паст не достигает фазы патологических состояний, требующих терапевтических вмешательств. В отечественной литературе сообщения о каких-
либо патологических изменениях в твердых тканях зуба под влиянием фторидсодержащих зубных паст не встречались [118, 153, 171].
Высокий уровень потребности в профилактической помощи подтверждается индексом интенсивности заболеваний пародонта. Наши данные свидетельствуют,
что на одного подростка приходится лишь 0,9 здорового секстанта. В группе лиц в возрасте 35–44 года и 60 лет и старше зарегистрировано 0,4 и 0,2 интактных секстанта, соответственно. Наиболее часто встречающейся патологией является кровоточивость десен 5,0 и 5,2 секстанта и наличие зубного камня – 3,1 и 4,7
секстанта. Число секстантов, равное 2,9 с десневыми карманами глубиной 4–5 мм,
чаще всего встречается у лиц в возрасте 35–44 года. Секстанты с наличием патологических десневых карманов 6 мм и более зарегистрированы в группе лиц старшего возраста.
Заболевания пародонта, наряду с кариесом являются наиболее распространенными заболеваниями во всем мире. Поиску ранней диагностики патологических изменений пародонта посвящено большое количество работ.
Разработка индекса CPITN обеспечила возможность оригинальной регистрации
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
192
состояния пародонта и оценки эффективности лечения и профилактики заболеваний.
Одним из важнейших преимуществ этого индекса является определение состояния тканей пародонта, при котором не требуется постановка клинического диагноза, а
регистрируется статус в цифровом значении основных критериев здоровья или болезни. Индекс не рассматривается в качестве инструмента для всесторонней клинической оценки патологических изменений тканей пародонта. С помощью индекса CPITN регистрируются устраняемые состояния пародонта, такие как кровоточивость десен, зубной камень, ретенционные пункты, вызывающие скопление зубного налета; индекс не отражает необратимых изменений пародонта -
подвижности зубов и утраченного уровня прикрепления десны.
К преимуществам индекса можно отнести его использование при малых затратах времени, а также возможность сравнения полученных данных как в пределах страны, отдельного ее региона или на международном уровне. Значимость индекса CPITN подтверждена результатами настоящего исследования.
Как показал клинический осмотр подростков, лишь у 25% из них обнаружен здоровый пародонт, а у взрослых заболевания пародонта встречаются практически у каждого человека. У значительного числа обследованных лиц зарегистрировано наличие зубного камня. Его удаление, как одно из обязательных лечебных мероприятий, может осуществляться только специалистом. Эта работа не может быть выполнима даже в регионах с оптимальной обеспеченностью медицинскими кадрами. Большинство специалистов справедливо полагают, что в настоящее время индекс CPITN является наиболее приемлемым инструментом при определении потребности населения в стоматологической помощи.
Практически все подростки и взрослые нуждались в постоянном обеспечении их информацией о значимости соблюдения гигиены полости рта. Для 75 %
подростков и 93–100% всех обследованных лиц также требовалось оказание данного вида помощи. Данные о том, что у 24 % осмотренных в 15–16 лет и у 13% в возрасте
35–44 лет обнаружена кровоточивость десен, свидетельствовали о необходимости
193
реализации программ индивидуальной профилактики, в которых активное участие должен принимать каждый человек. Задача стоматологического сообщества, помимо оказания лечебной помощи, заключалась в регулярном санитарно-гигиеническом воспитании населения, и прежде всего детей, с целью выработки у них стойких навыков по уходу за полостью рта. Неадекватное состояние гигиены полости рта обуславливает выраженную тенденцию нарастания патологических изменений с увеличением возраста. В республике Татарстан имелись реальные возможности снизить распространенность симптома кровоточивости десен у подростков в возрасте 15–16 лет с 5,0 до 3,0 секстантов в течение 5–10 лет, для чего требовалось определить четкий план реализации этой программы.
Изучение индекса интенсивности кариеса зубов определило результативность реализуемых социально-ориентированных программ стоматологической помощи,
объём потребности в ней населения, качество её оказания. Кариес временных зубов
(кпу) у детей республики Татарстан в возрасте 6–7 лет находится на стабильно высоком уровне (5,05±3,7) в течение многих десятилетий. Подобная ситуация сохраняется во многих странах мира и лишь в последнее время проблеме профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста стали уделять гораздо больше внимания [124, 318, 322].
В литературе имеются убедительные доказательства того, что причинами высокого уровня заболеваемости кариесом зубов у детей раннего возраста, является инфицирование ребенка кариесогенной микрофлорой, использование успокаивающих сахаросодержащих подсластителей, а также несоблюдение правил личной гигиены ребенка [67, 72, 334, 346].
У большого количества детей кариес зубов развивается в том возрасте, когда ребенку необходимо поступление в организм определенного количества фторида.
В недалеком прошлом кариес временных зубов у детей не вызывал беспокойства ни у специалистов, ни у родителей и рассматривался как проходящая проблема, не требующая реализации профилактических мероприятий, а иногда даже
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
194
и лечения. В последние годы в литературе стали появляться работы, в которых сообщается об увеличении распространенности заболеваний зубов у детей младшего возраста [55, 67, 254, 388].
Ухудшение состояния зубов детей отмечено в США, Бразилии, Израиле,
Литве, Монголии, Норвегии [256, 267]. Для купирования кариесогенной ситуации требуется реализация интенсивных профилактических мероприятий, таких как регулярный уход за зубами с использованием фторидсодержащих зубных паст,
режим сбалансированного питания, ограничение потребления сладостей. Дети, у
которых кариес зубов отсутствует также нуждаются в профилактической помощи,
основными компонентами которой, являются системное и местное использование фторида [48, 136, 153].
В ходе исследования усредненное значение индекса интенсивности кариеса зубов (КПУЗ) составило 2.2+2.1 пораженных зуба на одного 12-летнего ребенка
[156]. Однако в подростковом возрасте интенсивность кариеса резко возрастала до КПУ=3,41±2,8. Этот показатель увеличивался с возрастом обследуемой группы:
35–44 года КПУ=12,4±5,6; в 60 лет и старше 16,3±10,1.
В соответствии с задачей исследования была определена потребность в протезировании лиц в возрасте 35–44 года, 60 и более лет на верхней и нижней челюсти без учета уже имеющихся зубных протезов, которые удовлетворяли пациентов по клиническим и функциональным требованиям. Полученные результаты базировались на данных оценки состояния протезов у 452 человек в возрасте 35–44 лет и у 447 человек в возрасте 60 и более лет.
Потребность в ортопедическом лечении у лиц в возрасте 35–44 года на верхней и нижней челюсти составила 34,5% и 23,6%, соответственно. Наиболее частым видом протезирования, в котором нуждались осмотренные лица этой группы, были мостовидные конструкции в количестве от одного и более (32,5% и
37,2 %) случаев на верхней и нижней челюсти. Потребность в одном мостовидном
195
протезе у лиц старше 60 лет оказалась почти одинаковой на верхней 25,7% и нижней
челюсти 23,3%.
В старшей возрастной группе значительно возросло количество лиц, которым показаны частичные и полные съемные протезы на обеих челюстях. Количество лиц,
не имеющих зубов и нуждающихся в полных съемных протезах от общего числа осмотренных в возрасте 35–44 года составило 0,7% на верхней и нижней челюстях.
Потребность в полных съемных протезах лиц в возрасте 60 лет и старше
увеличилась до 16,6% на верхней и 17,2 % на нижней челюсти.
Высокая потребность взрослого и пожилого населения в протезировании обусловлена целым рядом субъективных и объективных факторов и потребовала дальнейшего глубокого анализа. Проведенное исследование позволило провести такой анализ и определить пути решения проблемы, акцентируя особое внимание на
обеспечение ортопедической помощи пациентам старших возрастных групп.
Полученные результаты исследования по завершении формирования постоянного прикуса в возрасте 12 лет с использованием «Стоматологического эстетического индекса» – DAI, свидетельствуют о достаточно благоприятном ортодонтическом статусе детей и результативности системы ранней диагностики и
профилактики зубочелюстных аномалий в детском возрасте в Республике Татарстан.
По результатам оценки состояния прикуса можно заключить, что у подавляющего большинства детей (80%) имевшиеся зубочелюстные аномалии требовали незначительного врачебного вмешательства, а многие дети совсем не нуждались в лечении. Однако, 15,9% детей остро нуждались в ортодонтическом лечении, которое в обязательном порядке должно было быть проведено в ближайшие сроки. Стоматологическое здоровье представителей третьей и четвертой групп, следует рассматривать как критическое, ввиду развития у них тяжелой
челюстно–лицевой аномалии [19].
По данным А.В. Анохиной, раннее выявление морфофункциональных
нарушений развития зубочелюстных аномалий, дифференцированная
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
196
стандартизация комплексов реабилитационных мероприятий по возрасту и состоянию зубочелюстной системы, обусловливает двукратное снижение зубочелюстной патологии в постоянном прикусе. Отдаленная эффективность диспансеризации составляет 69,0%, а отсутствие динамического наблюдения и своевременной реабилитации детей с различной зубочелюстной патологией приводит к трехкратному увеличению числа случаев ухудшения состояния [18].
При равных условиях ортодонтического приема в муниципальных, детских стоматологических поликлиниках стоимость проведения диспансерных мероприятий у детей в начальном периоде сменного прикуса в 2,3 раза ниже, чем лечение лиц со сформированными зубочелюстными аномалиями. Второй период смены зубов (9–12
лет) следует рассматривать как приемлемый для продолжения динамического наблюдения и необходимой коррекции формирующихся нарушений прикуса. После смены временных зубов на постоянные показаны все виды ортодонтического лечения съемными и несъемными аппаратами. Однако, интенсивность сформированных аномалий прикуса, сложность диагностики и требующихся методов лечения исключает возможность эффективного массового проведения диспансерных мероприятий в данном периоде [18].
Ввиду наличия у 4,1% детей региона тяжелых форм патологии, нуждающейся в комплексном лечении с участием различных специалистов (ортодонтов, челюстно-
лицевых хирургов, психологов, логопедов и др.), сформулированы предложения по развитию ортодонтической помощи в РТ. По нашему мнению, дальнейшая диспансеризация детей с тяжелыми формами патологии и мониторинг заболеваемости предполагают создание специализированного Центра реабилитации для данной группы пациентов.
Для расширения доступности лечения зубочелюстных аномалий в регионе необходимо дальнейшее совершенствование работы в организованных детских коллективах в рамках широких профилактических осмотров детского населения по мотивации к гигиене и санации рта, ранней диагностике и профилактике основных
197
стоматологических заболеваний как в детских дошкольных учреждениях (ДДУ), так
ив школах.
Вреспублике Татарстан в рамках профилактических осмотров и реализации Программы государственных гарантий, нуждающиеся в ортодонтическом лечении дети, приглашаются в детские стоматологические поликлиники для оказания им квалифицированной медицинской помощи на бесплатной основе (средства Программы ОМС). Обеспечение комплексности стоматологической и ортодонтической помощи для 4,1 % детей региона, а также лечения аномалий, травм
идеформаций челюстно-лицевой области, включая аномалии прикуса, предложено за счет расширения Раздела высокотехнологичной стоматологической помощи программы ОМС по профилю челюстно-лицевой хирургии с применением функциональных ортодонтических аппаратов.
Эпидемиологическое исследование позволило определить распространенность основных осложнений кариеса средней тяжести, зарегистрированных в форме периодонтита, пародонтита в стадии острого воспаления. В данном сегменте эпидемиологического исследования оценку потребности в неотложном лечении проводили по фактору наличия угрозы развития тяжелых осложнений, при которой неоказание надлежащей стоматологической помощи в течение нескольких дней может спровоцировать распространение инфекции в близлежащие ткани с образованием абсцессов и флегмон.
Потребность в оказании неотложной помощи является одним из основных индикаторов определения качества осуществляемой стоматологической помощи, а
также измеримых целей в достижении уровня стоматологического здоровья [21, 103].
Эти данные послужили основанием для нашего дальнейшего исследования и планирования мероприятий профилактических программ по снижению уровня основных стоматологических заболеваний среди детского населения республики.
Полученные данные о распространенности кариеса зубов у детей
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
198
способствовали определению долгосрочных измеримых целей в профилактике этого заболевания в течение ближайшего десятилетия. К 2020 году требовалась реализация профилактических мероприятий с целью устойчивого снижения уровня интенсивности кариеса зубов, не превышающего у детей в возрасте 12 лет одного пораженного зуба, как это было достигнуто в большинстве стран Западной Европы
[281, 350, 421].
В соответствии с задачей исследования по разработке, реализации и оценке медицинской эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний в отдельных группах детского населения республики Татарстан был проведен анализ противокариозной результативности фторированного молока за
10-летний период наблюдения, начиная с 2004 года посещения детьми города Зеленодольска детских садов.
Настоящее исследование может быть отнесено к категории работ, в котором эффективность профилактических мероприятий оценивается на групповом уровне. В
дизайн проекта не вносились дополнительные элементы к существующей программе пребывания детей в детских садах, включая обеспечение детей фторированным молоком. В школах детям проводились аппликации жевательных поверхностей постоянных моляров силантами и санитарно-гигиеническое воспитание. Это определило внедрение проекта в повседневных реальных условиях.
Исследованием установлена отдаленная медицинская эффективность системного применения фторида (фторированного молока) у 12-летних детей через
10 лет, которая состоит в снижении индекса интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) на 55, 5 %.
Однако, у одной трети детской популяции интенсивность кариеса по индексу
SiC в возрасте 12 лет превышала среднее значение КПУ почти в 4 раза – 4,6 и 1,18;
соответственно. Данное обстоятельство указывало на необходимость реализации интенсивных профилактических мероприятий до начала прорезывания постоянных зубов, которые должны способствовать полному искоренению кариеса зубов у детей.
199
В этой связи нами была предпринята попытка изучить комбинацию методов системного и местного использования фторида для профилактики кариеса зубов у детей. Для внедрения такого исследования у нас имелись реализуемые проекты по фторированию молока и использованию силантов для запечатывания фиссур первых постоянных моляров у детей региона.
При анализе состояния зубов у детей тестовых групп в возрасте 12 лет в постоянном прикусе был зарегистрирован «очень низкий» по классификации ВОЗ уровень интенсивности кариеса – менее одного зуба [92].
Интенсивность кариеса зубов детей нашего исследования на этапах реализации социально-ориентированных программ профилактики с различным сочетанием системного и местного использования фторида по индексам интенсивности кариеса (КПУ) постоянных зубов при употреблении только фторированного молока составила 0,91±1,39; при герметизации фиссур была равна
0,77±1,07 и 0,55±0,99 при сочетании фторированного молока и герметизации фиссур.
Реализация программ профилактики с использованием синергического эффекта фторированного молока и фторгерметизации фиссур является наиболее высокоэффективным методом профилактики кариеса зубов, обеспечивающим условия для полной эрадикации кариеса у большинства детей.
В результате сравнительной оценки интенсивности кариеса при употреблении фторированного молока для профилактики кариеса зубов у детей и противокариозного действия силантов, а также сочетанного действия фторированного молока и фторгерметизации фиссур по сравнению с группой контроля по двум индексам интенсивности кариеса (SIC и КПУ) установлено:
а) комплексное применение фторида (системное и местное) обеспечило при стабилизации показателя интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ в возрасте
12 лет и минимальное значение индекса SIC – 1,6 в тестовой группе 2 «Фторированное молоко + герметики» (КПУ 0,55±0,99); в группе 1 «Фторированное
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
200
молоко» – 2,4 (КПУ 0,91±1,39); в группе 3 «Герметики» – 1,88 (КПУ 0,77±1,07) по сравнению с контрольной группой 4 – 3,09 (КПУ 2,29±1,59).
б) использование двух индексов (КПУ и SIC) для оценки противокариозного эффекта профилактических программ у детей в возрасте 12 лет, позволило провести наиболее полный и достоверный анализ результатов тестового проекта. Сочетанный метод фторпрофилактики (тестовая группа 2 «Фторированное молоко+герметики») у
детей в возрасте 12 лет, обеспечил профилактический эффект по индексу SIC (1,6) в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой (3,09) и в 4 раза выше по индексу КПУ (0,55 и 2,29).
Одновременно установлен высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса у детей трехлетнего возраста контрольной группы Вахитовского района города Казани. Детальный анализ результатов осмотров детей с использованием дополнительного индекса SIC позволил выявить выраженную неоднородность состояния временных зубов у детей этого возраста. Так, около 34%
детей имели полностью здоровые зубы и одновременно у 30% осмотренных (по SIC)
зарегистрировано более 5 пораженных зубов на одного ребенка, около 10% детей страдали «цветущим кариесом».
Накопленный опыт внедрения проекта в реальных условиях позволил заключить, что исследовательский компонент фторирования молока в городе Зеленодольске полностью завершен. Необходимые методические разработки подготовлены и прошли многолетние клинические испытания, что обеспечивает успешное распространение опыта фторирования молока в любом другом месте при наличии показаний и условий.
Использование наиболее значимого индекса интенсивности кариеса (Siс)
позволило выявить неадекватность показателя КПУ для выявления истинной ситуации в оценке общественного стоматологического здоровья, несмотря на его широкое использование в течение многих десятков лет в эпидемиологических исследованиях и в практической работе во всех странах мира, в том числе в проектах