5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf201
Всемирной организации здравоохранения. Данное обстоятельство требует специального внимания при планировании стоматологических программ среди детского населения региона.
В связи с поставленной задачей по определению медицинской эффективности программ профилактики нами изучена результативность проекта профилактической централизованной герметизации фиссур первых постоянных моляров среди детей РТ в возрасте 7–8 лет за 4 года реализации проекта. Установлена полная сохранность герметика в 80% случаев, развитие кариеса зарегистрировано на зубах сравнительно небольшого количества детей – 1,7%. К здоровым возможно отнести зубы с полной и частичной утерей герметика, а также с нарушением его прилегания без развития кариеса. Их число составляет 14,3% и 4,1%, соответственно.
Учитывая, что проблема стоматологической заболеваемости является, в
первую очередь, социальной меры по её предупреждению могут быть успешными только при консолидации усилий государства и медицинского сообщества.
Необходимо усиление взаимодействия всех заинтересованных министерств и ведомств, государственных структур, общественных и международных организаций в контроле выполнения задач, стоящих перед службой на современном этапе.
Базируясь на данных периодических эпидемиологических исследований,
представляется возможным определить приоритеты службы для обеспечения адекватного уровня стоматологического здоровья на республиканском,
региональном и индивидуальном уровнях [21, 46, 55, 126, 176].
В условиях растущей распространенности онкологических заболеваний среди приоритетов, стоящих перед службой на этапе ее реформирования, помимо задач по снижению показателей стоматологической заболеваемости обозначен мониторинг злокачественных новообразований визуальных локализаций на приеме врача-
стоматолога. Неинфекционные заболевания, к которым относится рак рта и губ,
вносят наиболее весомый вклад в уровень смертности населения. Предупреждение заболеваний возможно путем адекватной коррекции поведенческих привычек, таких
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
202
как прекращение курения, повышение физической активности, рациональное питание, исключение злоупотребления алкоголем.
Ежегодно в республике Татарстан около 30% жителей обращается за стоматологической помощью. Таким образом, в течение 3–4 лет большая часть населения республики посещает стоматологические кабинеты. Это позволяет врачам-стоматологам не только опросить практически каждого человека на территории республики, но и донести доступную информацию по мотивации здорового образа жизни и профилактике заболеваний.
Одной из задач нашего исследования являлось обоснование и внедрение программы совершенствования ранней диагностики онкозаболеваний визуальных локализаций на стоматологическом приеме.
Висследовании установлена взаимосвязь параметра старшего возраста (60 и
более лет) и риска возникновения онкологических заболеваний полости рта и губ.
Входе исследования изучено влияние на показатели онкозаболеваемости современных программ онкоскрининга на стоматологическом приеме с использованием междисциплинарных механизмов, в рамках которого нами реализован целый ряд мероприятий.
1. Разработаны и внедрены в практическую сеть новые формы организации онко-скрининга на стоматологическом приеме, позволяющие эффективно управлять показателями по ранней диагностике, запущенности и заболеваемости на уровне региона с использованием приоритетных Программ государственных гарантий.
2. Подтверждены высокие результаты по ранней диагностике злокачественных новообразований визуальных локализаций с использованием хемилюминесцентного метода в дополнение к визуальному осмотру и получены собственные результаты от внедрения современных скрининговых программ:
- за три года профилактической работы с применением хемилюминесцентного метода в РТ увеличились показатели охвата онкоскринингом (151 657 человек) и
ранней выявляемости (78 человек);
203
- заболеваемость раком рта в республике Татарстан в группах риска в возрасте
35–44 лет, 60 лет и старше, подтвержденная с использованием хемилюминесцентного метода, составила 51,4 человек на 100 тысяч населения, что почти в 10 раз превышает заболеваемость в среднем по региону во всех возрастах
(5,23) в 2013 году; - внедрение онкоскрининга на стоматологическом приеме только на уровне
одного республиканского учреждения, позволило увеличить выявление рака губы и рта на ранних стадиях на 83%.
3.Реализованные междисциплинарные подходы, в том числе эффективный опыт и механизм взаимодействия с ТФОМС по РТ возможно рассматривать, как инструмент снижения показателей онкозаболеваемости рта и глотки (до 18,7%) и их запущенности (до 6,4%), так и неинфекционной заболеваемости в целом.
4.Внедрение социально-ориентированных программ профилактики злокачественных новообразований визуальных локализаций имеет высокую медико-
экономическую эффективность, экономический расчет данного раздела мы не ставили задачей нашего исследования ввиду отсутствия у нас подходов к получению онкологической заболеваемости.
5. Описанный опыт раннего выявления и снижения запущенности онкозаболеваний на стоматологическом приеме по материалам республики Татарстан представляет практический медицинский и экономический интерес для тиражирования на территории РФ в условиях ограниченных финансовых ресурсов и высоких показателей заболеваемости.
6. Результаты данного исследования могут использоваться при планировании и выработке совместной стратегии развития стоматологических и онкологических служб регионов.
Пациенты стоматологического приема в республике Татарстан имеют недостаточную мотивацию к минимизации влияния онкогенных факторов: 24,3%
отмечают табакокурение и 16,7% употребление алкоголя. Более 4% опрошенных
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
204
составляют группу риска (7 из 168) – пациенты в возрасте 60 лет и старше с длительным стажем курения и употребления алкоголя (более 20 лет) в сочетании с генетической предрасположенностью и хроническими заболеваниями ЖКТ и другими. В профилактике рака визуальных локализаций на стоматологическом приеме, как и в снижении стоматологической заболеваемости важным аспектом является постоянное воспитание и просвещение пациентов.
Одной из актуальных задач, поставленных нами в исследовании, стало изучение стоматологической заболеваемости в ключевых возрастных группах детей и взрослых с ограниченными возможностями здоровья, находящихся на стоматологическом обслуживании в Республиканской стоматологической поликлинике.
Большинство авторов полагает, что уровень интенсивности кариеса зубов у детей раннего возраста определяется социально-бытовыми условиями, а также санитарно-гигиеническим воспитанием родителей [188, 388].
Наши исследования в ключевом возрасте 12 лет подтверждают мнения отечественных и зарубежных авторов, которые считают, что заболеваемость кариесом зубов среди детей с ограниченными возможностями не отличается от их сверстников, не имеющих данных особенностей [34, 196, 406]. Исследованием установлены меньшие значения интенсивности кариеса у детских пациентов Республиканской стоматологической поликлиники, имеющих различные виды ограничений здоровья в возрасте 9 и 12 лет. В группе детей - инвалидов в младшем возрасте 6–7 лет существует проблема установления необходимого врачебного контакта.
У детей с двигательными поражениями имеют место объективные трудности гигиенического ухода за полостью рта, а также перемещения до специализированного учреждения. Наличие сопутствующих общесоматических заболеваний при отсутствии своевременности оказания стоматологической помощи также приводит к развитию множественного кариеса и его осложнений и
205
впоследствии необходимости единовременного лечения в условиях общего обезболивания [69].
Уровень интенсивности кариеса у детей с ограниченными возможностями здоровья и из социально-незащищенных семей в возрасте 6–8 лет (кпу+КПУ)±SD на 55,6 % выше (7,24±3,62), чем у детей (группы контроля) из благополучных семей (4.65±0,16) Авиастроительного района.
Самый высокий профилактический результат снижения стоматологической заболеваемости у детей Авиастроительного района города Казани по результатам четырех лет реализации программ (ежегодная санации + герметизация фиссур + фторидсодержащие пасты). Медицинский профилактический эффект по наиболее значимому индексу кариеса в 1,7 раза (Sic – 1,84) выше, в сравнении с детьми контрольной группы (Sic – 3,09) и в 3 раза выше по индексу КПУ (0,73 и 2,29) в сравнении с 2016 годом [226].
Различия социального статуса семей и оказания стоматологической помощи формируют поведенческие привычки детей, их стоматологический статус. При разработке дополнительных программ снижения стоматологической заболеваемости среди детей с ограниченными возможностями нами предложено на уровне Министерства здравоохранения учитывать фактор низкой мотивации посещений врача-стоматолога и внедрить совместно с Министерством социальной защиты РТ «социальное такси», патронаж на дому, юридическую ответственность и обязательства законных представителей.
В настоящее время в Российской Федерации оказание стоматологической помощи детям, в том числе с ограниченными возможностями, регламентируется приказом МЗ РФ от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». Во исполнение данного регламента приказами МЗ РТ от 22.11.2017 № 2421 «Об организации оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями в Республике Татарстан» и от 29.03.2018 № 665 «О дополнительных мерах по
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
206
организации стоматологической помощи детскому населению» утверждена «Схема маршрутизации детей-инвалидов при стоматологических заболеваниях под общим наркозом».
Оказание данной помощи осуществляется на бесплатной основе в рамках Территориальной Программы ОМС на базе ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», а также имеется возможность её оказания в отдельных стоматологических организациях, работающих на основе государственно-частного партнёрства по Программе ОМС (ООО «Городская стоматология», ООО «ДСП-9»).
Стоматологическое лечение в условиях общего обезболивания проводится только при соблюдении соответствующих требований: наличии лицензии на данный вид помощи, подготовленных кадров, наличии наркозного и реанимационного оборудования) согласно приказу МЗ РФ от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». Данный вид помощи может оказываться только в стационарных условиях, либо в условиях дневного стационара при наличии договора с учреждением, имеющим лицензию на оказание реанимационной помощи.
Стоматологическая помощь детям-инвалидам без наркоза оказывается на всей территории РТ в детских стоматологических поликлиниках и детских отделениях стоматологических поликлиник в крупных городах (г. Казани – ГАУЗ «РСП МЗ РТ», г. Нижнекамска – стоматологическая поликлиника ГАУЗ «НЦРМБ» и др.) по месту жительства, либо по желанию законных представителей ребёнка-инвалида, а также в регионах РТ (участковые больницы, врачебные амбулатории, стоматологические кабинеты ЦРБ, др.).
Оказание стоматологической помощи в рамках федерального законодательства, как детям, так и взрослым возможно только в условиях лицензированного учреждения. В этой связи оказание помощи детям-инвалидам на дому не разрешено.
207
На основании изложенного, для дальнейшего совершенствования оказания стоматологической помощи детям-инвалидам Министерству здравоохранения Республики Татарстан предложено рассмотреть следующие дополнительные мероприятия:
1.совместно с Министерством социальной защиты РТ внедрить «социальное такси для детей-инвалидов» с целью улучшения доступности оказания им стоматологической помощи и своевременности проведения профилактических мероприятий;
2.разместить дополнительный госзаказ по оказанию стоматологической помощи в условиях общего обезболивания в рамках Территориальной Программы ОМС в стоматологических организациях, уже работающих на основе
государственно-частного партнёрства (сеть ООО «Городская стоматология»,
ООО«ДСП-9»);
3.утвердить приказом МЗ РТ создание «call-центра» по оказанию организационно-методической помощи законным представителям детей-инвалидов на базе ГАУЗ «РСП МЗ РТ», с обозначением лечебного стоматологического кабинета данного профиля.
В условиях реформирования отечественного здравоохранения медицинская, в
том числе стоматологическая, помощь социально-незащищенным слоям общества привлекает особое внимание. Среди общего объёма необходимых стоматологических мероприятий у лиц старшего возраста, имеющих инвалидность,
на первом месте стоит вопрос зубопротезирования. Медицинской целью стоматологического сообщества является достижение у 90 % населения в возрасте
65–74 лет функционально полноценной окклюзии естественной, или восстановленной протезами, при этом число полностью беззубых лиц не должно превышать 1% [172, 279, 312].
Исследованием потребности в зубопротезировании инвалидов в возрастной группе 60 лет и старше зарегистрировано отсутствие протезов в 80,4% случаев на
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
208
верхней и 80% – на нижней челюсти. Данные показатели в два раза выше, чем в среднем по региону (группа контроля) в данном возрасте: 37,5% случаев на верхней и 43,8% на нижней челюсти. Искусственные коронки в количестве двух единиц отмечались у трёх пациентов, на обеих челюстях и у одного в сочетании с частичным съёмным протезом.
Исследование показало, что частичные съёмные протезы имеются лишь у одного пациента-инвалида (1,8%) на верхней челюсти и у трех человек (5,4%) на нижней челюсти. Наличие полных съёмных протезов на верхней и нижней челюстях, соответственно, регистрируется у 12,5 и 3,5 процентов лиц, имеющих инвалидность.
Эти данные отражают нуждаемость в протезировании зубов без учета тех лиц,
которые уже имеют зубные протезы, в том числе неадекватного качества,
требующие определенной коррекции, вплоть до полной их замены. Процентное соотношение числа инвалидов, не нуждающихся в протезировании, от и общего числа осмотренных на верхней челюсти равно 7,2 (39,4 – в группе сравнения) на нижней челюсти – 10,7 (36 – в группе сравнения).
Среди инвалидов потребность в полных съемных протезах составила: на верхней челюсти 37,5% (16,6% – в группе контроля), а на нижней – 21,4% (в группе контроля – 17,2%) случаев. В изготовлении других (частичных съёмных и бюгельных) протезов нуждаются на верхней челюсти 8,9%, а на нижней – 21,4% от общего числа инвалидов. Нуждаемость в изготовлении мостовидного протеза в сочетании с частичными съёмными протезами определена в объёме 28,6% на верхней и 32,1% на нижней челюстях у лиц, имеющих инвалидность. Этой группе лиц необходимо более одного мостовидного протеза 17,9% и 14,4% на верхней и нижней челюстях, соответственно.
Установленная потребность в зубопротезировании инвалидов в 2 раза выше по сравнению с их сверстниками в возрасте старше 60 лет.
В связи с необходимостью проведения большого объёма стоматологических
209
мероприятий среди детей 6–7 лет с ограниченными возможностями и инвалидов в возрасте 60 лет и старше целесообразно:
а) выделение их в особую группу, требующих специальных мероприятий по лечению и зубопротезированию;
б) создание дополнительных целевых программ по снижению потребности в лечении основных стоматологических заболеваний у пациентов с ограниченными возможностями.
Предложенные в исследовании меры снижения очередности с установлением кратности обращений по Программе бесплатного зубопротезирования в Республике Татарстан соразмерно сроку службы съемных пластиночных протезов (1 раз в 3 года) реализованы на основании Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 02.04.2015 № 214 в ежегодно издаваемом с 2015 года Приказе МЗ РТ
(Приложение 7). Экономическая эффективность достигает 8 816 387 рублей в год и составляет 67% средств на данный раздел Программы зубопротезирования. Перераспределение средств социальных программ адресной стоматологической помощи позволит расширить номенклатуру зубопротезирования за счет метода дентальной имплантации. В 10-летнем среднесрочном прогнозе внедрение метода дентальной имплантации при квоте 200 человек в год не потребует от государства дополнительных инвестиций.
По результатам более 10 лет реализации региональных целевых стоматологических программ профилактики усредненный индекс интенсивности кариеса временных зубов снизился в 6–7 лет на 9% с 5,05±3,7 до 4,55±0,25.
Индекс интенсивности кариеса постоянных зубов у детей тест-групп в ключевых возрастах снизился: в 6 лет на 68% (с 0,31±0,04 до 0,1±0,07); в 12 лет на
66,8% (с 2,2±2,1 до 0,73±0,06); в 15 лет на 25,8% (с 3,41±2,8 до 2,53±0,18). Профилактический эффект реализации программ (ежегодная санации +
герметизация фиссур + фторидсодержащие пасты) в течение последних более трех лет у школьников Казани в возрасте 12 лет в 2019 году по наиболее значимому
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
210
индексу кариеса Sic (1,84) в 1,7 раза выше, по сравнению с детьми группы контроля
(3,09) и в 3 раза выше по индексу КПУ (0,73 и 2,29) в сравнении с исследованием
2016 года.
Проведены расчеты медико-экономической эффективности профилактики кариеса зубов у школьников 12 лет с использованием различных форм организационного моделирования фторсодержащих программ профилактики кариеса зубов в регионе, эндемичном по содержанию фторида в питьевой воде.
Медико-экономическая эффективность профилактики кариеса зубов с применением фторидсодержащего силанта (Ультрасил ХТ) выражается в снижении интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) до 0,77±1,07 и составляет 437,38 руб. условно-
сохраненных затрат на одного ребенка по сравнению с лечением зубов. У
школьников этого возраста (12 лет) отдаленная результативность приема фторированного молока спустя 10 лет составила 133,26 рублей условно-
сохраненных затрат из расчета на 1 ребенка; снижение индекса КПУ на 44,5%
составило 1,18±1,45.
У детей в возрасте 7–8 лет при фторгерметизации фиссур первых постоянных моляров сохранность здоровых зубов через 4 года реализации программы составила
90,3%; минимальная экономия условно-сохраненных затрат на лечение достигает размера от 6 041 100рублей (выборка 22,8% от всех детей этого возраста в РТ –
106 935 человек).
Экономическая эффективность снижения интенсивности кариеса временных и постоянных зубов у детей Республики Татарстан по итогам реализации социально-
ориентированных программ стоматологической помощи за 2009–2019 годы с учетом распространенности кариеса в ключевых возрастных тест-группах 6–7, 12 и 15 лет и статистического прогноирования составляет 43 851,9 тыс. рублей.
Обобщая результаты медико-экономического обоснования социально-
ориентированных программ стоматологической помощи населению Республики Татарстан, возможно констатировать высокую эффективность комбинации программ